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    楊玉華治療眩暈經(jīng)驗(yàn)

    2012-04-09 18:23:50侍方梁志齊
    環(huán)球中醫(yī)藥 2012年12期
    關(guān)鍵詞:川芎頭暈脾虛

    侍方 梁志齊

    北京積水潭醫(yī)院中醫(yī)科楊玉華主任師從晚清御醫(yī)韓一齋之弟子梁儀韻主任醫(yī)師,從事中醫(yī)臨床五十余載,溯源《內(nèi)》《難》,濫觴《溫病》,博采眾家,師古不泥,擅長(zhǎng)治療內(nèi)、婦科疾病,于1990年成為北京市老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)繼承人導(dǎo)師。筆者有幸從2008年起跟隨楊玉華主任抄方,耳濡目染楊主任對(duì)內(nèi)科雜病臨證時(shí)獨(dú)到的辨證施治和用藥經(jīng)驗(yàn)?,F(xiàn)將楊主任對(duì)眩暈的辨證論治經(jīng)驗(yàn),介紹如下。

    1 治療特色

    1.1 肝、脾、腎三臟論治

    眩暈病位在清竅,楊主任認(rèn)為氣血虧虛、肝腎不足致腦髓空虛,或脾虛樞轉(zhuǎn)不利、清陽(yáng)不升致清竅失養(yǎng),或肝陽(yáng)上亢、痰火上逆、瘀血阻竅而擾動(dòng)清竅均可發(fā)生眩暈,故對(duì)該病的辨證主要圍繞肝、脾、腎三臟。

    1.1.1 肝陽(yáng)上亢 患者頭暈發(fā)作較劇烈,可伴頭痛、惡心嘔吐,視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴如潮如鼓,急躁易怒,舌紅苔黃,脈弦,此類(lèi)病患辨證為肝陽(yáng)上亢。楊主任在治療時(shí),大法為平肝潛陽(yáng),息風(fēng)止痙,活血理氣,降逆平?jīng)_。常用生石決明、生龍骨、生牡蠣、珍珠母、代赭石等以平肝潛陽(yáng),重鎮(zhèn)安神,緩解患者焦慮狀態(tài);用全蝎、蜈蚣、鉤藤以息風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛定眩。

    1.1.2 肝腎不足 患者勞累后頭暈明顯,或有眼前黑蒙發(fā)作,或有肢冷遺尿,常伴有耳鳴如蟬、腰膝酸軟、精神萎靡、健忘、發(fā)落齒搖等癥狀,舌紅少苔或舌淡,尺脈沉細(xì)弱,可辨證為肝腎不足。楊主任在治療此類(lèi)患者時(shí),首先以補(bǔ)益肝腎為主,如陰虛為主則滋腎陰時(shí)不忘清虛火,同時(shí)腎陰虛則不能涵養(yǎng)肝木,易導(dǎo)致肝陰不足,虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),肝陽(yáng)上亢,從而加重頭暈,故需加用平肝之藥。而陽(yáng)虛重時(shí)注意不可一味膩補(bǔ),要做到補(bǔ)而不滯,可適當(dāng)加用溫陽(yáng)之品。同時(shí)需注意陰陽(yáng)互守,做到陰中求陽(yáng)、陽(yáng)中求陰。

    1.1.3 脾胃虛弱 患者可有頭暈昏沉,胸悶氣短、惡心欲吐、肢麻沉重、腹脹便溏、納差及自汗出,舌淡胖邊有齒痕,脈沉無(wú)力,證為脾胃虛弱。楊主任在治療脾胃虛弱眩暈的患者時(shí),主以補(bǔ)脾益氣治療,強(qiáng)調(diào)脾以升為順,胃以降為和,在補(bǔ)脾益氣升清的同時(shí)和胃降逆,這樣一升一降則消化功能才能正常,此處楊主任常用生黃芪、川黃連取其升陽(yáng)降濁之功。其次脾虛之人須防肝旺克脾,故健脾同時(shí)加用行氣舒肝及柔肝之品,楊主任常用木香、白芍。

    楊主任認(rèn)為眩暈的病理性質(zhì)有實(shí)有虛,虛證多為陰精或氣血的虧耗,實(shí)證則主要是肝陽(yáng)亢盛或血瘀,這其中以虛者居多,故張景岳有“虛者居其八九”之說(shuō),但在臨床上虛實(shí)之間常常相互夾雜、相互轉(zhuǎn)化,從而形成本虛標(biāo)實(shí)的相對(duì)復(fù)雜的病性,這就需要靈活辨證謹(jǐn)慎處方。

    1.2 善用活血藥

    關(guān)于眩暈與血瘀的關(guān)系,明代的虞摶提出“血瘀致?!保未鷹钍垮凇度数S直指方論》中指出“瘀滯不行,皆能眩暈”,故有“無(wú)瘀不作?!钡恼f(shuō)法。楊主任在治療眩暈患者時(shí),常使用活血藥物。同為活血,但在不同證候下的不同選藥和意圖體現(xiàn)了楊主任用藥的細(xì)膩。

    楊主任認(rèn)為陽(yáng)亢必有陰血虧虛,同時(shí)陽(yáng)氣亢盛不得制約也反過(guò)來(lái)抑陰耗血,而血虛則致血運(yùn)不暢,日久即為血瘀。故對(duì)此類(lèi)肝陽(yáng)上亢的眩暈患者需加用養(yǎng)血活血藥,如當(dāng)歸、雞血藤,既養(yǎng)血以防陰血被亢盛之陽(yáng)過(guò)傷,又可以使經(jīng)絡(luò)暢通,氣血運(yùn)行無(wú)阻。同時(shí)治療時(shí)可加川牛膝、川楝子、旋覆花、法半夏使上涌之氣血下行,以助潛陽(yáng),效果會(huì)更佳。

    在治療肝腎不足患者頭暈時(shí),楊主任也常使用活血藥物以求更好的療效。如患者為肝腎陰虧,則易陰血不足而致血行不暢,此時(shí)加用活血藥需防傷陰,故不能選用性燥之品,可用丹參、丹皮、桃仁、牛膝等藥。如患者為肝腎陽(yáng)不足,陽(yáng)虛寒凝亦會(huì)使血絡(luò)滯澀,故需用性溫之活血藥使血絡(luò)運(yùn)行通暢,常用川芎、延胡索、姜黃。

    楊主任在治療脾胃虛弱的頭暈患者時(shí),考慮患者脾氣虧虛,氣虛則推動(dòng)無(wú)力,可致血行不暢,另一方面脾虛則氣血生化無(wú)源,脾虛日久也可導(dǎo)致血虛血瘀,故在補(bǔ)脾益氣的同時(shí)也要加用活血藥。又因脾喜溫燥而惡寒濕,故楊主任常用性溫之川芎,亦能行血中之氣。

    1.3 活用引經(jīng)藥

    楊主任教導(dǎo)學(xué)生在治療眩暈患者時(shí)要學(xué)會(huì)并靈活使用引經(jīng)藥,用好了則可以使君臣之藥直達(dá)病所,效果極佳。楊主任在臨床上對(duì)純虛證的頭暈患者,如脾胃虛弱和肝腎不足的患者,使用引經(jīng)藥時(shí)是往下引,意在使精血下沉,固守起來(lái),這樣可使后補(bǔ)之氣血陰陽(yáng)有根可守,此類(lèi)藥楊主任常用牛膝、半夏。而對(duì)于純實(shí)證的證候,如肝陽(yáng)上亢,楊主任則是用引經(jīng)藥往上引,即往頭目引,這樣可使平肝潛陽(yáng)之藥直達(dá)病所,并可幫助緩解頭目之不適,用藥如川芎、蔓荊子、天麻、荊芥穗。當(dāng)然在臨床時(shí)單純的虛證和實(shí)證都比較少見(jiàn),往往是虛實(shí)夾雜,這就需要靈活運(yùn)用引經(jīng)藥,如肝陽(yáng)的病人陽(yáng)亢必有陰虛,故在引藥直達(dá)頭目的同時(shí)可引精血下行固守。筆者臨床上按此法使用,均可獲得不錯(cuò)療效。

    1.4 注重中焦樞轉(zhuǎn)

    楊主任在治療眩暈患者時(shí)經(jīng)常強(qiáng)調(diào),無(wú)論患者證候是純虛抑或虛實(shí)夾雜,病理性質(zhì)如何,中焦都是整個(gè)治療的樞轉(zhuǎn)中心,只有升降得當(dāng),使中焦樞轉(zhuǎn)開(kāi)來(lái),才能使機(jī)體上清下實(shí)、氣血陰陽(yáng)交通平衡,這樣治療的時(shí)候才能做到藥到病除。楊主任常用生黃芪、川黃連及葛根、半夏以達(dá)到一升一降、升清降濁,從而樞轉(zhuǎn)中焦,增加療效。

    2病例舉隅

    案一 患者,女,67歲。2009年1月12日主因“頭暈4月余”來(lái)診?;颊唛g斷頭暈,自覺(jué)天旋地轉(zhuǎn),伴惡心、嘔吐,頭脹痛,目赤耳鳴,急躁易怒,眠差易醒,納可便調(diào)。 舌暗苔白膩,脈弦。測(cè)血壓139/87 mmHg,頭顱CT檢查未見(jiàn)明顯異常。建議患者行經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查,提示椎-基底動(dòng)脈流速增快。給予敏使朗6 mg,每天3次口服治療效果不明顯。診斷:椎-基底動(dòng)脈供血不足。中醫(yī)診斷:眩暈(辨證為肝陽(yáng)化風(fēng),血絡(luò)滯澀)。治則:平肝潛陽(yáng),活血通絡(luò)。藥用:川芎20 g、全蝎3 g、蜈蚣2條、鉤藤30 g、丹參15 g、牡丹皮15 g、澤蘭10 g、川牛膝10 g、天麻10 g、生地黃15 g、鹽知母15 g、鹽黃柏15 g、生牡蠣30 g、天冬10 g、麥冬10 g、制首烏10 g、法半夏10 g。服藥7劑后,患者頭暈明顯緩解,臨癥加減后繼服7劑,諸癥痊愈。

    按 有研究[1]發(fā)現(xiàn),眩暈患者血管狹窄的發(fā)生率為17.85%,其中椎-基底動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率為14.28%。亦有報(bào)道[2]經(jīng)血管造影證實(shí)的基底動(dòng)脈供血不足或基底動(dòng)脈閉塞的患者,約2/3主要臨床表現(xiàn)為眩暈。楊主任在臨床診治眩暈患者時(shí)就十分重視參考TCD檢查結(jié)果,楊主任說(shuō)如果存在血管狹窄,則必有血行不暢,加用活血藥會(huì)收到較佳療效。此案患者即為椎-基底動(dòng)脈狹窄病人,故除平肝潛陽(yáng)外需加以活血通絡(luò)。方中天麻、生牡蠣、鉤藤平肝潛陽(yáng);半夏、知母、黃柏辛開(kāi)苦降;全蝎、蜈蚣息風(fēng)止痙,通絡(luò)止眩;生地、二冬、首烏滋陰潛陽(yáng);川牛膝、川楝子、法半夏以使上涌之氣血下行,以助潛陽(yáng);川芎上行頭目,下行血海,配天麻、牡蠣平肝通清竅之絡(luò)。此患者為虛實(shí)夾雜之證,故楊主任使用川芎、天麻引平肝之藥直達(dá)頭目,以增強(qiáng)療效。并使用丹皮、澤蘭、牛膝等藥活血而不傷陰,又能引血下行,和絡(luò)息風(fēng)。

    案二 患者,女,49歲。2011年1月24日主因“陣發(fā)頭暈1月余”初診?;颊?月余前行走時(shí)發(fā)作頭暈,伴行走不穩(wěn),休息后癥狀可緩解,坐位及平臥翻身時(shí)無(wú)頭暈發(fā)作。無(wú)視物旋轉(zhuǎn),無(wú)惡心、耳鳴,納眠可,二便調(diào)。舌淡紅苔薄,脈沉緩,左關(guān)沉取無(wú)力。測(cè)血壓103/66 mmHg,頸椎CT提示C1-7曲度變直、C3-4間盤(pán)膨出,雙側(cè)頸動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常,TCD檢查未見(jiàn)異常?;颊呔驮\前未自行服藥。診斷:頸源性眩暈。中醫(yī)診斷:眩暈(辨證為肝腎陰虧,虛火內(nèi)生,肝風(fēng)上擾)。治則:滋腎平肝。藥用:制首烏10 g、牡丹皮10 g、生地黃15 g、鹽知母10 g、鹽黃柏10 g、益母草15 g、醋鱉甲10 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、赤芍10 g、白芍10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、鉤藤15 g、川牛膝10 g、荊芥穗6 g。二診:服藥7劑后頭暈明顯改善,自覺(jué)雙下肢無(wú)力,肩頸部出汗,納眠可,二便尚調(diào)。此為肝腎不足,髓海失養(yǎng),上方去龍骨、牡蠣、鉤藤、荊芥穗,加續(xù)斷、桑寄生、鹽杜仲、仙茅、淫羊藿、肉蓯蓉以補(bǔ)腎填精,陽(yáng)中求陰。再服七劑后諸癥明顯改善,未再服藥。

    按 頸源性眩暈也是現(xiàn)在常見(jiàn)的眩暈類(lèi)型,目前大多數(shù)醫(yī)家都以本虛標(biāo)實(shí)立論。胡長(zhǎng)友[3]從瘀血立論,認(rèn)為通脈活血祛瘀為治療頸性眩暈的基本法則。胡思進(jìn)[4]從虛論治,認(rèn)為頸性眩暈多由氣虛下陷、清陽(yáng)不升、腦竅失養(yǎng)所致,指出補(bǔ)益中氣、提升清陽(yáng)為治療原則。胡軍[5]則認(rèn)為素體虧虛、正氣不足,加之風(fēng)寒痰濕阻滯經(jīng)絡(luò)氣血,內(nèi)因外因合而為病。此案患者行走時(shí)發(fā)作,休息即可緩解,且脈診左關(guān)沉取無(wú)力,為肝腎虛象,但患者初診頭暈嚴(yán)重,故先治其標(biāo),兼顧其本,予滋腎平肝,用制首烏、生地黃、醋鱉甲、白芍以滋腎陰,鹽知母、鹽黃柏、生地黃、鱉甲以清虛火,生龍骨、牡蠣、鉤藤以平肝潛陽(yáng)。楊主任在用藥時(shí)既考慮到患者肝腎不足而使用川牛膝引精血下沉固守,又顧及陰虛可致肝旺而使用荊芥穗引藥直達(dá)病所,這樣一下一上,使所有藥各司其職,以達(dá)到最佳療效。同時(shí)楊主任加用活血藥當(dāng)歸、川芎、赤芍,使虧虛之陰血運(yùn)行通暢,補(bǔ)而不滯?;颊叨\時(shí)頭暈明顯改善,則緩治其本,予培補(bǔ)腎之陰陽(yáng),在原方基礎(chǔ)上加用仙茅、淫羊藿、肉蓯蓉等補(bǔ)陽(yáng)培元。

    案三 患者,男,40歲,2007年9月17日主因“頭暈、乏力、胃脹3月余”初診。患者近3個(gè)月時(shí)有頭暈發(fā)作,伴乏力、胃脹。近來(lái)晨起頭懵,納差,入睡困難,大小便尚調(diào)。舌胖嫩邊有齒痕,苔薄白,脈沉緩細(xì)。測(cè)血壓99/69 mmHg,TCD未見(jiàn)明顯異常,雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷:眩暈(辨證為脾氣虛弱,胃失和降,清陽(yáng)不升,清竅困頓)。治則:健脾行氣和胃,調(diào)中止眩。藥用:茯苓15 g、太子參10 g、法半夏10 g、川石斛15 g、雞內(nèi)金10 g、白豆蔻10 g、廣木香10 g、姜厚樸10 g、杭白芍15 g、炙甘草10 g、淮山藥10 g、川芎10 g、川黃連6 g、生黃芪15 g。二診:服藥10劑后頭暈較前好轉(zhuǎn),胃脹痛止,納差,食后呃逆,偶反酸,二便尚調(diào)。上方去厚樸、山藥,加砂仁、枳實(shí)、竹茹、吳茱萸以行氣化濕抑酸。再服10劑后已無(wú)頭暈發(fā)作,反酸呃逆納差也較前明顯好轉(zhuǎn)。

    按 古代醫(yī)家即有對(duì)脾胃虛弱所致頭暈的論述?!鹅`樞·口問(wèn)》篇說(shuō):“上氣不足,腦為之不滿(mǎn),耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之眩。[6]”李東垣《蘭室秘藏·頭痛》有論:“食不能停,痰唾稠黏,涌出不止,眼黑頭眩,惡心煩悶,氣短促上喘,無(wú)力而言……。[7]”《柳選四家醫(yī)案·評(píng)選靜香樓醫(yī)案》亦云:“四肢秉氣于脾胃,脾胃虛衰,無(wú)氣以秉,則為振顫。土虛木必?fù)u,故頭暈也。[8]”他們認(rèn)為脾胃虛弱上氣不足可致眩暈,而因脾虛所致痰濁上擾或肝木過(guò)旺也是眩暈的主因。對(duì)于本案,楊主任認(rèn)為患者脾虛不能升清降濁,樞轉(zhuǎn)不利、清竅失養(yǎng),故頭暈。故應(yīng)先理脾和胃,使中焦樞轉(zhuǎn)正常則頭暈自愈,而患者脾虛日久,不宜先行膩補(bǔ),以防阻礙氣機(jī)。方中用太子參以輕補(bǔ)脾氣,茯苓、山藥以健脾益腎,石斛、白芍助太子參以益陰和胃,生黃芪、川黃連、法半夏以升清降濁,白豆蔻、木香、厚樸以芳香行氣,樞轉(zhuǎn)中焦,木香、白芍舒肝、柔肝以防肝旺克脾。因患者為虛證,故楊主任在方中使用半夏引精血下沉固守,使后補(bǔ)之氣血有根。楊主任善用活血藥,此處選川芎因其辛溫,不礙已虛之脾,并可活氣虛血虛所致之血瘀。

    3 跟師心得

    楊玉華主任在治療內(nèi)科雜病時(shí),通過(guò)細(xì)致的問(wèn)診和對(duì)舌脈的診斷,能準(zhǔn)確的辨別復(fù)雜的兼夾證,故可以直接抓住患者的主要問(wèn)題,用藥直達(dá)病灶,往往收效既快又顯著。如楊主任臨床時(shí)必觀(guān)察患者舌下,稱(chēng)其下有絡(luò)脈走行,如見(jiàn)舌下脈絡(luò)紫黑,則必有血瘀,再結(jié)合脈象的滯澀選擇合適的活血藥,效果顯著。這些實(shí)用的臨床經(jīng)驗(yàn)使后學(xué)在臨床面對(duì)復(fù)雜病情患者時(shí)增加了不少信心。楊主任在眩暈病的診療上思路開(kāi)闊:在圍繞肝、脾、腎辨證時(shí),充分考慮五臟的整體性,如腎陰虛時(shí)需防累及肝陰以致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),脾虛時(shí)需防肝旺等;同時(shí)又能統(tǒng)觀(guān)上中下三焦,巧妙使用一些引經(jīng)藥,使上下貫通、上清下實(shí),并注重中焦的樞轉(zhuǎn),這樣使三焦通利,從而達(dá)到最好的效果;其次兼顧氣血陰陽(yáng)的相互作用,如補(bǔ)益肝腎時(shí)注意陰陽(yáng)互生,調(diào)補(bǔ)脾胃時(shí)考慮氣虛無(wú)力運(yùn)血而需理氣活血等。楊主任治療眩暈病證時(shí),用藥精到細(xì)膩,十分注重藥物的藥味藥性,如在使用活血藥時(shí)陰傷之人需選性平微寒之品以防溫燥傷陰,而脾虛之人則需選用性溫之品以防寒涼礙脾。并在用藥時(shí)注意升降兼顧,寒熱互佐,總結(jié)了許多實(shí)用的藥對(duì)組合,如黃芪、黃連或葛根、半夏配伍以升陽(yáng)降濁,半夏、黃柏或干姜、黃連相合以辛開(kāi)苦降、寒熱互佐,木香、白芍相配以疏肝柔肝。楊主任的臨床經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)道醫(yī)德是年輕大夫需要學(xué)習(xí)的寶貴財(cái)富,希望與同道共勉。

    參考文獻(xiàn)

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