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    “三期、一法、兩結(jié)合”治療老年風(fēng)溫肺熱病

    2012-04-09 18:23:50劉言徐紅日李倩王成祥
    環(huán)球中醫(yī)藥 2012年12期
    關(guān)鍵詞:風(fēng)溫宣肺熱毒

    劉言 徐紅日 李倩 王成祥

    老年性肺炎是臨床常見(jiàn)的疾病,也是導(dǎo)致老年人死亡的主要原因之一,而且發(fā)病率也是逐年升高。有數(shù)據(jù)表明,在美國(guó)每年有915,900 人次的老年人患社區(qū)獲得性肺炎[1]。雖然抗生素應(yīng)用不斷升級(jí),但老年人的肺部感染發(fā)生率依然很高。此外,由于老年人存在的基礎(chǔ)病較多,機(jī)體免疫力相對(duì)較差,加之濫用抗生素的情況存在,導(dǎo)致老年性肺炎的病原體復(fù)雜,除細(xì)菌外,還有真菌、病毒等,且?;旌细腥?,導(dǎo)致耐藥情況嚴(yán)重[2]。王成祥教授,從事內(nèi)科感染性疾病及呼吸系統(tǒng)疾病的治療與研究多年,尤其是對(duì)老年人老年性肺炎方面,提出老年性肺炎的關(guān)鍵病機(jī),并具有豐富的臨床治療經(jīng)驗(yàn)。

    1 嚴(yán)守病機(jī),須知“虛”、“毒”、“瘀”

    老年性肺炎屬老年風(fēng)溫肺熱病的范疇。其病機(jī)較為復(fù)雜,王教授對(duì)中醫(yī)古代文獻(xiàn)研究進(jìn)行研究,并結(jié)合臨床觀察及治療經(jīng)驗(yàn),將老年性肺炎的病機(jī)歸結(jié)為正氣虧虛、毒瘀互結(jié)[3]。

    首先,老年人隨年齡的增長(zhǎng),臟腑功能逐漸衰退,這是老年人正氣虧虛的基礎(chǔ)。中醫(yī)古代文獻(xiàn)對(duì)這一現(xiàn)象也有記載,如《靈樞·天年》云:“六十歲心氣始衰,苦悲憂,血?dú)庑付?,歧好臥;七十歲脾氣虛,皮膚枯;八十歲肺氣衰……九十歲,腎氣焦,四臟經(jīng)脈空虛。百歲五臟皆虛,神氣皆去,形骸獨(dú)居而終矣”。“邪之所湊,其氣必虛”,正氣虧虛是老年人發(fā)生風(fēng)溫肺熱的內(nèi)在因素。其次,熱毒是風(fēng)溫肺熱關(guān)鍵的病理因素。當(dāng)邪氣蘊(yùn)結(jié)不解,或?yàn)楦行斑^(guò)重所致之陽(yáng)熱亢極的征象[4],進(jìn)而成為熱毒。熱毒是導(dǎo)致風(fēng)溫肺熱的重要病因之一,在風(fēng)溫肺熱整個(gè)衛(wèi)、氣、營(yíng)、血過(guò)程中貫穿始終。第三,“瘀”為痰瘀互結(jié),是重要的病理機(jī)制。在風(fēng)溫肺熱病程中,導(dǎo)致生痰的途徑很多,如肺失宣肅,水濕聚而為痰,再如熱毒內(nèi)生,煉液為痰等;而瘀的產(chǎn)生如氣虛血瘀,熱毒與血相搏,血滯而為瘀等。痰濁、瘀血導(dǎo)致病情纏綿不愈,是風(fēng)溫肺熱發(fā)生的必然的病理產(chǎn)物。

    在對(duì)老年性肺炎的治療中,王教授針對(duì)關(guān)鍵病機(jī),結(jié)合辨證,進(jìn)行治療。關(guān)鍵病機(jī)是對(duì)老年性肺炎中醫(yī)病機(jī)、病理的高度概括。抓住關(guān)鍵病機(jī),進(jìn)行針對(duì)性治療,有助于提高臨床療效。

    2 “三期、一法、兩結(jié)合”治療風(fēng)溫肺熱

    2.1 治療過(guò)程歸納為三期

    初期:衛(wèi)分證、衛(wèi)氣同病。老年人肺炎起病初期可表現(xiàn)為風(fēng)熱犯肺的衛(wèi)分證,也可以兼有表現(xiàn)為熱毒壅等衛(wèi)分證,出現(xiàn)衛(wèi)氣同病的情況。就診時(shí)患者常見(jiàn):微惡風(fēng)寒、發(fā)熱、汗出、咳嗽、咯白黏痰或黃痰、口干或口渴,乏力、短氣,舌質(zhì)紅或暗紅,苔黃,脈細(xì)數(shù)或滑數(shù)等。

    遷延期:經(jīng)初期的治療,患者惡寒、發(fā)熱、汗出等衛(wèi)分證基本消失,多見(jiàn)咳嗽、咯痰、口干、口渴等氣分證的表現(xiàn),同時(shí),老年人風(fēng)溫風(fēng)熱多有乏力、短氣等正氣不足的表現(xiàn)。

    恢復(fù)期:在熱毒留戀氣分、遷延不愈的一段時(shí)間后,經(jīng)藥物干預(yù),病情進(jìn)展到恢復(fù)期,主要以乏力、短氣、納差等癥狀為主,兼有咳嗽、咯少量痰等肺臟表現(xiàn)。這是恢復(fù)、調(diào)養(yǎng)的過(guò)程,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),這一時(shí)期的治療對(duì)調(diào)理體質(zhì)、預(yù)防復(fù)發(fā)是很有幫助的。

    上述三個(gè)分期,是老年人社區(qū)獲得性肺炎的分期,是在及時(shí)對(duì)疾病進(jìn)行干預(yù)的情況下,病程進(jìn)展順傳的總結(jié)與概括。如果熱毒來(lái)勢(shì)兇猛,或有失治或誤治的情況,還需別論。

    2.2 治療方法“兩結(jié)合”

    2.2.1 宣肺與清熱解毒相結(jié)合 患病初期,患者存在惡寒、發(fā)熱、汗出等癥狀?!坝幸环謵汉陀幸环直碜C”,結(jié)合衛(wèi)氣營(yíng)血辨證考慮,患者表邪未解,外邪在衛(wèi)分留戀,但一般此時(shí)往往有咳嗽、咯黃痰或黏痰的癥狀,提示體內(nèi)熱毒已熾盛,即久病外邪由表入里,已有氣分證,常辨證為表邪未解,痰熱內(nèi)蘊(yùn),兼有正氣虧虛。

    急則治標(biāo),緩則治本。邪在衛(wèi)、氣分,表證突出,治療應(yīng)治標(biāo)為主。衛(wèi)氣同病,切不可拘泥于“衛(wèi)之后方言氣”。出現(xiàn)了邪氣入里的氣分證,應(yīng)果斷采用清氣分熱的藥物,以阻斷病情的進(jìn)展,以免邪氣進(jìn)入營(yíng)血分,導(dǎo)致神昏、譫語(yǔ),甚至昏迷等營(yíng)血分等危險(xiǎn)的證候。風(fēng)熱毒邪壅遏肺氣,以論毒為始,即毒寓于邪,毒隨邪入,熱由毒生,變由毒起,毒不去則熱不除,變必生[3]。以宣肺止咳、清熱解毒為治則,果斷地在宣肺藥物中加入清熱解毒藥物,衛(wèi)氣同治,以截?cái)噙M(jìn)展,扭轉(zhuǎn)病勢(shì)。處方以麻杏石甘湯為基礎(chǔ),加柴胡、黃芩、知母、魚(yú)腥草、牛蒡子、紫菀、款冬花等藥物,以宣肺止咳、清熱毒,同時(shí)配合生薏苡仁、白茅根,兩藥既可清肺熱,又可以滲濕、利尿,給邪以出處。

    2.2.2 扶正與祛邪相結(jié)合 針對(duì)病程的遷延期,經(jīng)宣肺止咳、清熱解毒藥物治療后,衛(wèi)分、氣分證已控制,仍留有咳嗽、咯痰、氣短、舌苔黃、脈細(xì)等痰熱阻肺、正氣不足的情況。氣分之熱毒纏綿不去,老年人正氣不足,恐無(wú)力祛邪外出,故此時(shí)用藥,需標(biāo)本兼顧,祛邪不忘扶正,在清熱同時(shí),宜加入益氣養(yǎng)陰等扶正的藥物。

    2.3 中藥服法需注意

    “一法”即服用中藥的方法。中藥湯劑的正確煎服法是增強(qiáng)療效的重要環(huán)節(jié)[4]。古代醫(yī)家對(duì)于中藥的服用方法有豐富的經(jīng)驗(yàn)。張仲景在《傷寒論》中的中藥用法就有多種,如“一口一齊,一次燉服”,“一劑日服兩次”,“一劑服三次”,“一劑日服多次”等;再如《神農(nóng)本草經(jīng)序則》:“病在胸膈以上者先食后服藥,病在心腹以下者,先服藥后食,病在四肢血脈者空腹而在旦,病在骨髓者宜飽食而在夜”。王教授在治療老年性肺炎時(shí)尤其重視中藥的服法。在初期用藥時(shí),藥物以宣肺、清熱解毒為主,為治療急性熱病,故囑患者要第一天用藥2 劑,每隔4 小時(shí)服藥一次,才可阻斷進(jìn)展,直折熱勢(shì);王教授結(jié)合多年臨床用藥經(jīng)驗(yàn),估計(jì)服藥第一天后,熱勢(shì)漸減,連續(xù)大劑量口服清熱解毒藥物,唯恐損傷胃氣,故之后用藥逐漸減量,既可清熱毒、祛邪氣,又兼顧護(hù)胃氣。這種服藥方法對(duì)藥效的發(fā)揮有很大的影響。

    3 典型病例

    患者,男,64 歲。因間斷發(fā)熱伴咳嗽、咯痰兩月余就診?;颊邇稍虑盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫為37.3 ℃,偶有咳嗽,無(wú)明顯咯痰,鼻塞流涕,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,查全血細(xì)胞分析及肺CT 未見(jiàn)明顯異常,靜脈滴注頭孢類抗生素及喜炎平注射液抗感染治療后體溫降至正常;治療第3 天患者受涼后再次出現(xiàn)發(fā)熱,達(dá)38.3 ℃,查肺CT 示:右下肺炎,肺大泡,肺氣腫。輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院,先后用二、三代頭孢類抗生素、阿奇霉素、喹諾酮類、激素等多種藥物抗感染治療,癥狀無(wú)明顯緩解。癥見(jiàn):微惡風(fēng)寒,有少量汗出,咳嗽,氣短,咯少量黃黏痰,乏力,語(yǔ)聲低微,舌質(zhì)暗紅,舌苔黃微膩,有裂紋,脈細(xì)數(shù)。體溫38.5 ℃,聽(tīng)診左肺啰音較前有明顯增多。全血細(xì)胞分析示:白細(xì)胞16.41×109/L,中性粒細(xì)胞79.0%,淋巴細(xì)胞17.92%。診斷:肺部感染。中醫(yī)診斷:風(fēng)溫肺熱。證屬:衛(wèi)氣同病,痰熱阻肺證。治法:宣肺止咳、清熱解毒。

    處方:炙麻黃6 g、炒杏仁10 g、生石膏先煎30 g、知母10 g、貝母10 g、柴胡15 g、黃芩15 g、魚(yú)腥草30 g、連翹15 g、紫菀15 g、款冬花15 g、生薏苡仁30 g、蘆根20 g、牛蒡子10 g、桔梗10 g、生甘草10 g、白茅根15 g。10 劑,囑患者注意服藥方法,溫服,第1 天服用兩劑藥,每4 小時(shí)一服;第2 天服用一劑半,日服4 次;第3、4、5 天每日服用一劑中藥,日三服。

    二診:患者服藥第2 天體溫降至37.8 ℃;服藥第3 天體溫在37.3 ℃左右,現(xiàn)每日體溫波動(dòng)在37.2 ~37.5 ℃??滔掳Y見(jiàn):惡寒、發(fā)熱較前減輕,仍有咳嗽,咯痰,氣短,自覺(jué)口干等,舌質(zhì)暗紅,苔黃微膩,有裂紋,脈細(xì)。證屬:痰熱阻肺、氣陰兩傷。

    處方用前方去炙麻黃、炒杏仁、生石膏;加陳皮10 g、茯苓15 g、清半夏10 g、太子參15 g、麥冬15 g、五味子10 g,7 劑。囑患者每日用藥一劑。

    三診:患者服藥后未再出現(xiàn)發(fā)熱,體溫在36.8 ~37 ℃,精神較前好轉(zhuǎn),咳嗽較前減輕,仍覺(jué)咯痰、乏力、氣短、納差,舌質(zhì)暗紅,苔白,有裂紋,脈沉細(xì)。用前方去柴胡、黃芩,加黃芪20 g、焦麥芽10 g、焦山楂10 g、焦神曲10 g,繼續(xù)服藥20 余劑,癥狀基本緩解。

    綜上所述,由于老年人常存在基礎(chǔ)病多、身體機(jī)能逐漸衰退等復(fù)雜情況,導(dǎo)致老年性肺炎在治療上的特殊性。在治療上針對(duì)各時(shí)期癥狀辨證,突破傳統(tǒng)的治療觀念,結(jié)合關(guān)鍵病機(jī),分清緩急、標(biāo)本,或祛邪或扶正,隨證用藥,用藥方法與藥效相關(guān)。該患者雖有正氣虧虛,熱毒內(nèi)結(jié),但初期發(fā)熱主要源于熱毒內(nèi)盛,治療應(yīng)以祛邪治標(biāo)為主;癥狀緩解后,標(biāo)本同治,故可奏效。

    [1] Jackson ML,Neuzil KM,Thompson WW,et al.The burden of community-acquired pneumonia in seniors:results of a populationbased study[J].Clin Infect Dis,2004,139(11):1642-1650.

    [2] 馬壯.老年肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)與治療[J].解放軍保健醫(yī)學(xué)雜志,2005,7(2):120.

    [3] 李猛,王成祥,徐紅日,等.正氣虧虛、毒瘀互結(jié)是老年性肺炎的基本病機(jī)[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2011,23(4):353-354.

    [4] 文朋昌.熱毒與解毒淺議[J].中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志,2003,4(1):28.

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