冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中醫(yī)證候要素與現(xiàn)代化指標相關(guān)性的探討

張燕 韓旭

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)(coronary heart disease，CHD)屬于中醫(yī)學“胸痹、心痛、厥心痛、真心痛”的范疇?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇有云:“師曰:夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！薄瓣栁ⅰ奔词潜咎?，“陰弦”即是標實，“陽微陰弦”是后世醫(yī)家公認的對胸痹心痛病因病機的高度概括。由此而言，本病病機特點總屬“本虛標實”，心、脾、腎陽氣虧虛是發(fā)病之本，而陰寒、痰濁、瘀血是發(fā)病之標。

現(xiàn)代中醫(yī)證候研究正逐步趨向客觀化、規(guī)范化，在此潮流下，關(guān)于CHD 的證候研究也取得了長足的進步。王階等［1］研究提取到本病的8 個主要證候要素:血瘀、痰濁、氣虛、陽虛、陰虛、內(nèi)熱、血虛、氣滯，其中氣虛和血瘀是CHD 最主要的證候要素。在循證醫(yī)學理論的指導下，將CHD 的中醫(yī)證候要素與現(xiàn)代醫(yī)學的客觀指標相聯(lián)系，探究其是否存在一定的相關(guān)性，已成為辨證論治CHD 客觀化研究的熱點，現(xiàn)總結(jié)近年來有關(guān)報道，試作探討。

1 CHD 血瘀、痰濁與現(xiàn)代醫(yī)學客觀指標的相關(guān)性

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“津注入脈管，變化而赤是謂血?！彼墙蛞旱闹饕煞郑瑲鈾C調(diào)暢，津液化生為血液。病理狀態(tài)下，津液溢出常道成痰，故前人有“痰血同源”之說。若血流瘀阻，致血液生理功能不良或完全喪失，最終將變成對機體無用，甚至有害的痰濁，這種早期的相對瘀血還是血，與晚期的瘀血，已變成痰濁的痰血瘀阻狀態(tài)，有時是很難截然分開的，故又有“痰血同瘀”的論斷，因此筆者也暫將血瘀、痰濁此二要素作為并列討論。根據(jù)1986 年制訂的血瘀證國際診斷標準，試驗室依據(jù):(1)微循環(huán)障礙;(2)血液流變性異常;(3)血液凝固性增高或纖溶性降低;(4)血小板聚集性增高或釋放功能亢進;(5)血流動力學障礙。以上各項可做為診斷CHD 血瘀的依據(jù)，同時也是中醫(yī)證候逐步走向客觀化的具體體現(xiàn)之一。

根據(jù)現(xiàn)代病理學研究，CHD 是由于血清甘油三酯、低密度脂蛋白和膽固醇增高，高密度脂蛋白降低，脂質(zhì)沉積于血管壁內(nèi)膜下，使內(nèi)皮細胞損傷，內(nèi)膜增厚、硬化，血管口徑變窄而致。中醫(yī)辨證屬痰濁內(nèi)蘊之CHD 患者以標實為主，痰濁閉塞心脈，心脈不暢則發(fā)為胸痹，正具有這種病理改變。血脂本是人體正常生命物質(zhì)之一，當其濃度超過正常標準時才稱為高脂血癥。張鏡人于20 世紀70 年代末首先提出痰濕、痰熱與血脂升高有關(guān)，也有學者指出，高脂血癥即屬于傳統(tǒng)中醫(yī)的痰濁范疇［2］，并且大多資料顯示痰證患者血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白含量均異常升高［3］。1984 年徐濟民等［4］通過實驗，提出甘油三酯和低密度脂蛋白含量的升高是CHD 痰濕和痰熱二亞型特有的重要生化物質(zhì)基礎。程小曲［5］對28 例痰濁型、40 例非痰濁型CHD 患者和34 例正常人血脂進行了分析，發(fā)現(xiàn)具有痰濁型CHD 患者血清TC、FC、LDL-C、HDL-C 含量明顯增高，與非痰濁型和正常人組比較，差異有高度顯著性(P ＜0．05)。由上推測，血脂的變化與CHD 中證候要素之痰濁關(guān)系最為密切。

2 CHD 寒凝、氣滯與現(xiàn)代醫(yī)學客觀指標的相關(guān)性

CHD 的發(fā)病除與痰濁、瘀血等因素相關(guān)外，寒凝也是一個很重要的因素，CHD 發(fā)作的誘因，六淫之中以寒邪最為常見。寒為陰邪，其性凝滯、收引、易傷陽氣。寒邪致病，主要通過影響氣血運行，導致氣血凝滯而發(fā)病。《素問·舉痛論》云:“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行?？陀诿}外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！?/p>

現(xiàn)代醫(yī)學在分析寒冷因素誘發(fā)CHD 的機理時，認為其病理實質(zhì)是寒冷時人體交感神經(jīng)興奮，心率加快，血壓升高，體循環(huán)血管收縮，外周阻力增加，心肌耗氧量增多，另外血中腎素、血管緊張素與醛固酮也相對升高;而當寒冷誘發(fā)冠狀動脈痙攣時，擠壓斑塊，使內(nèi)膜損傷，血小板黏聚性增強，纖維蛋白原升高，凝血時間縮短，則易發(fā)生血栓。張宏等［6］通過動物模型實驗指出，冷刺激時促進正常機體和心肌缺血機體內(nèi)皮素(ET)分泌釋放，心肌缺血機體對冷刺激反應更為敏感;同時，冷刺激下，正常機體血液流變學異常，心肌缺血家兔也在原異?；A之上呈加重趨勢。ET 作為一種內(nèi)源性長效血管收縮調(diào)節(jié)因子，是迄今所知最強的縮血管物質(zhì)，受腎上腺素、血栓素、血管加壓素、血管緊張素及缺氧等因素刺激合成，其縮血管升血壓效應可反射性引起心率抑制，造成心肌供血不足，而且還可誘發(fā)心肌細胞糖超載，心律失常以及心肌能量代謝障礙等現(xiàn)象。劉勤社等［7］研究認為，同一CHD 患者在寒冷季節(jié)的血液粘度特別是低切變率下的全血粘度以及血漿比粘度、血小板聚集率較夏季顯著增高，表現(xiàn)為紅細胞和血小板聚集性的顯著增強。結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學分析，寒凝因素引起心絞痛發(fā)作，實質(zhì)上是寒凝氣滯，進而導致血瘀的過程，期間患者血液粘度、血小板聚集性增高，使心肌的血流灌注惡化，而血液粘稠和血小板的聚集為冠脈血栓的形成創(chuàng)造了條件，使心肌缺血損傷更為嚴重。因此，目前可以認為，寒凝因素誘發(fā)心絞痛其發(fā)病機制與ET 升高及血液流變學的異常變化是存有一定的內(nèi)在聯(lián)系的。

3 CHD 氣虛、陽虛與現(xiàn)代醫(yī)學客觀指標的相關(guān)性

目前中醫(yī)普遍認為，CHD 發(fā)作期以標實表現(xiàn)為主，血瘀、痰濁為突出，CHD 緩解期主要有心、脾、腎氣血陰陽之虧虛，其中又以心氣虛、心陽虛最為常見，二者同屬虛證，是指心的功能不足而言，心陽虛是在心氣虛的基礎上發(fā)展轉(zhuǎn)變而來的。在CHD 患者中，心氣虛型不僅占有相當大的比例，而且這類患者均存在不同程度的心功能損害、血小板形態(tài)異常及血液流變學異常等一系列明顯的病理改變。有研究指出，通過BM 型超聲心動測定左室射血分數(shù)，發(fā)現(xiàn)CHD、急性心肌梗死患者中心氣虛兼陽虛型者心功能最差，而中醫(yī)辨證無心氣虛的患者心功能基本在正常范圍［8］。陳少芳等［9］對84 名CHD 患者進行超聲心動檢查顯示，左心室舒張功能減退與心氣虛密切相關(guān)，心肌舒張功能減弱，心泵功能障礙等可能是心氣虛證的病理基礎之一。王仁平等［10］也通過臨床觀察指出，冠心病心氣虛患者不僅具有左心室收縮功能減退，同時也有舒張功能異常，其程度明顯高于血瘀組，推測心氣虛證產(chǎn)生的原因是左室舒縮功能障礙共同作用的結(jié)果。由此認為，超聲心動圖檢查可為臨床診斷治療CHD 心氣虛證提供一定客觀參考。

4 CHD 陰虛、熱毒與現(xiàn)代醫(yī)學客觀指標的相關(guān)性

近來，有學者以“陰虛瘀熱蘊毒”為論，從新的角度對CHD 中醫(yī)發(fā)病機制做出探討，指出熱毒在動脈粥樣硬化發(fā)病中的作用，這與CHD 炎性發(fā)病學說具有一定的相關(guān)性。炎癥學說的研究目前主要集中于各種細胞因子及炎性介質(zhì)及免疫機制在動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展中的作用及相互關(guān)系。流行病學研究與大規(guī)模臨床試驗顯示:C-反應蛋白(CRP)可能是心血管疾病最有力的預示因子和獨立危險因素之一，CRP 的升高與炎癥的活動相關(guān)并可反映斑塊的穩(wěn)定狀態(tài)，預測斑塊的預后。同時它又刺激單核細胞釋放炎癥細胞因子白介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，進一步擴大炎癥級聯(lián)［11］。相對應的，在陰虛瘀熱蘊毒理論中，各種炎癥因子即為熱毒，CHD 過程中的高凝狀態(tài)、氧自由基的損傷、脂質(zhì)代謝紊亂、內(nèi)皮功能受損、斑塊不穩(wěn)定等，則可歸結(jié)為血瘀交阻，日久蘊結(jié)成熱，蓄熱成毒，損傷脈絡，形成血瘀熱毒相互夾雜的病理狀態(tài)［12］。研究表明，在不穩(wěn)定性心絞痛及心肌梗死患者體內(nèi)CRP 及IL-6 水平均升高，若CRP 血漿水平過高往往提示患者預后不良［13］，而且在這些患者體內(nèi)其他炎性介質(zhì)的水平也會升高，包括纖維蛋白原、IL-7、IL-8、可溶性CD40 配體和CRP 相關(guān)蛋白穿透素等［14］。由此，通過進一步臨床研究，則有望將血CRP、IL-6、TNF-α等炎癥指標作為CHD 陰虛、熱毒的參考依據(jù)。

5 小結(jié)

盡管中醫(yī)辨證獨具優(yōu)勢，但因為傳統(tǒng)的中醫(yī)理論在某些方面確實存在的含混性、籠統(tǒng)性和隨意性，使中醫(yī)臨床缺少統(tǒng)一的診斷規(guī)范或辨識標準，也因此很難被廣大的中西醫(yī)工作者所認識接受。筆者總結(jié)近二十年來關(guān)于CHD 中醫(yī)證候研究的相關(guān)報道，認為CHD 中醫(yī)證候要素與現(xiàn)代化指標之間存在密切相關(guān)性，通過此類研究可使中醫(yī)辨證分型更加客觀化和規(guī)范化，但與此同時仍然存在一些問題。如辨證分型尚缺乏統(tǒng)一標準，研究指標大多只能反映中醫(yī)辨證實質(zhì)的某一方面，缺乏一定的特異性及敏感性;現(xiàn)有與CHD 相關(guān)基因和蛋白質(zhì)的研究主要停留在單個基因、單個蛋白質(zhì)的水平，研究內(nèi)容相對單一，缺乏多層次、多視角、高通量信息研究，因而這樣的研究往往只能解釋某一局部的現(xiàn)象，無法揭示人體作為一個整體的有機的變化規(guī)律。期望在現(xiàn)有資料的基礎上，引入系統(tǒng)生物學的思路和方法，通過更新穎、更深層次、以及更加具有綜合性的研究，尋找到特異性更強的現(xiàn)代化客觀指標，將之定量化、標準化，使CHD 中醫(yī)辨證論治更加有理有據(jù)，最終闡明其中醫(yī)辨證本質(zhì)，同時也進一步滿足臨床需求，為疾病的治療提供有力依據(jù)。

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