重癥醫(yī)學(xué)科留置導(dǎo)尿患者尿路感染護(hù)理研究進(jìn)展

李海珍 院海燕

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在醫(yī)院內(nèi)尿路感染的病例中，75% ～85%由導(dǎo)尿管引起［1］，長(zhǎng)期留置尿管的菌尿發(fā)生率幾乎達(dá)100% ，而且有多菌叢生長(zhǎng)［2］。近年許多學(xué)者對(duì)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI)現(xiàn)狀進(jìn)行了多方面的研究［1－3］。報(bào)告如下。

1 病原學(xué)研究

顧克菊等［3］研究認(rèn)為ICU留置尿管患者中泌尿道感染病原菌以革蘭陰性菌為主，占56.3%，真菌占29.5%，革蘭陽(yáng)性菌占14.3%，腸菌科中大腸埃希菌產(chǎn)超廣譜B內(nèi)酰胺酶(ESBLs)株檢出率53.1%，肺炎克雷伯菌37.5%，未出現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素腸球菌。Ong等［4］揭示革蘭陰性菌(大腸桿菌、弗氏檸蒙酸菌等)具有一種3型菌毛，可導(dǎo)致導(dǎo)尿管細(xì)菌生物膜的形成，使細(xì)菌能繼續(xù)在管道壁上繁殖?？咕幬镫y以進(jìn)入生物膜，使尿路感染成為臨床上難治性感染。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

尿細(xì)菌培養(yǎng)是診斷有無(wú)尿路感染的重要指標(biāo)，準(zhǔn)確率為80% ～96%［1］。標(biāo)本取無(wú)污染的中段尿。尿培養(yǎng)細(xì)菌計(jì)數(shù)超過(guò)105/ml可診斷為菌尿，但用導(dǎo)尿管取尿或?qū)蚬芰糁脮r(shí)，細(xì)菌數(shù)超過(guò)102/ml也可診斷。

3 相關(guān)因素

3.1 插管方法 導(dǎo)尿?yàn)榍秩胄圆僮?，如果操作過(guò)程中手法不正確或動(dòng)作粗暴及易損傷尿道黏膜，破壞了尿道黏膜的完整性，失去屏障保護(hù)功能，使細(xì)菌容易入侵和繁殖。

羅琴［5］報(bào)道，導(dǎo)尿包里自帶的潤(rùn)滑棉球大多是石蠟潤(rùn)滑液，如果用0.5%碘伏棉球作為潤(rùn)滑液導(dǎo)尿，可以減少尿菌發(fā)生率。關(guān)偉麗［6］認(rèn)為一次性導(dǎo)尿包里有的自帶液體，也有不帶液體，故在導(dǎo)尿管的液囊內(nèi)注入的液體就包括滅菌蒸餾水、無(wú)菌注射用水、0.9%氯化鈉溶液、葡萄糖液等。但0.9%氯化鈉溶液和葡萄糖屬于晶體溶液，在囊內(nèi)易形成結(jié)晶使囊內(nèi)液體抽出減少造成拔管困難，從而損傷尿道引起感染。湯國(guó)嬌等［7］認(rèn)為囊內(nèi)注入的液體量不一定是固定不變的，因性別不同而變化，尿道的生理解剖結(jié)構(gòu)不同，對(duì)尿管耐受性就有差異，通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)男性患者最佳注水量為7～10 ml，女性患者最佳注水量為10 ml～ 15 ml。

3.2 尿管留置時(shí)間 陳云霞［8］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)天插尿管發(fā)生尿路感染占4.1%，留置3、7、11 d，尿路感染的發(fā)生率分別為11%，26%，72%。一項(xiàng)研究表明，導(dǎo)尿管留置時(shí)間是尿路感染的重要危險(xiǎn)因素，留置導(dǎo)尿時(shí)間≥15 d者，其尿路感染率為100%［9］。由此可見(jiàn)，尿管留置時(shí)間越長(zhǎng)，感染率越高。故每天要評(píng)估尿管留置的必要性，盡早去除尿管，降低尿路感染發(fā)生率。

3.3 抗生素的使用 王學(xué)榮［10］調(diào)查ICU患者留置尿管感染率時(shí)發(fā)現(xiàn)，尿路感染患者均在第1～119 d不同程度接受全身性抗生素治療，而尿路感染多發(fā)生在用抗生素后即住院第7～60天。感染病原菌大多數(shù)對(duì)常用抗生素產(chǎn)生耐藥性，這說(shuō)明抗生素的使用與尿路感染有相關(guān)性。抗生素雖可防治感染，但細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性，抗生素要合理應(yīng)用。

3.4 患者自身原因 重癥醫(yī)學(xué)科患者病情危重，臥床時(shí)間長(zhǎng)，自身的免疫功能降低，尤其老年患者，導(dǎo)尿管插入，破壞了正常的黏膜防御屏障，故容易引發(fā)尿路感染。王學(xué)榮［10］調(diào)查發(fā)現(xiàn)女性占尿路感染率的14%，男性占尿路感染率的3.8%，其發(fā)病率女性高于男性。這是由于女性尿道短，且與肛門(mén)的距離近，容易感染細(xì)菌，特別是容易感染腸道正常寄生的大腸桿菌。

4 護(hù)理干預(yù)

4.1 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 重癥醫(yī)學(xué)科經(jīng)常用留置導(dǎo)尿解決尿失禁和記錄出入量問(wèn)題，但留置尿管就有尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，所以我們要改變觀念。尿潴留患者，可以先試用如下的護(hù)理干預(yù)方法，如按摩小腹、熱敷外陰部、聽(tīng)流水聲等，反復(fù)多次無(wú)效后再考慮插尿管，插入尿管后要及時(shí)評(píng)估，盡可能早拔除。

4.2 加強(qiáng)留置導(dǎo)管的護(hù)理

4.2.1 導(dǎo)尿的操作者必須經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，操作手法、力度和角度以及操作時(shí)間都要嚴(yán)格把握，避免動(dòng)作手法粗暴和反復(fù)多次插入，以免機(jī)械性損傷尿道黏膜。

4.2.2 保持集尿系統(tǒng)的密閉性，減少分離尿管與尿袋接頭的頻率，是減少感染的重要原因 ?，F(xiàn)在臨床上使用的抗返流引流袋，以及ICU使用的精密儲(chǔ)尿器每周更換一次，改變了普通引流袋每天更換的頻率。導(dǎo)尿管及集尿袋應(yīng)妥善固定，保持引流通暢，避免扭曲受壓。

4.2.3 每日兩次進(jìn)行尿道口和整個(gè)外陰部的消毒和清潔，尿管護(hù)理使用溫開(kāi)水與其他消毒劑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而且患者舒適感增強(qiáng)［8］。故有些醫(yī)院就使用溫開(kāi)水做日常的尿管護(hù)理。

4.2.4 患者排便后要及時(shí)清洗會(huì)陰部，保持會(huì)陰部清潔干燥，防止腸道細(xì)菌的感染。禁飲濃茶和咖啡，預(yù)防結(jié)石的形成，同時(shí)給予患者整體評(píng)估如體溫、尿的顏色，尿的絮狀物，尿道口的分泌物等。一旦發(fā)現(xiàn)尿液有混濁現(xiàn)象或感染跡象，要及時(shí)進(jìn)行尿路感染病原菌及其耐藥性監(jiān)測(cè)。

4.2.5 尿管的更換頻次，基礎(chǔ)護(hù)理教科書(shū)上是每周更換，但隨著醫(yī)療材料的更新，現(xiàn)在使用的硅膠尿管使用說(shuō)明有2周更換，也有1個(gè)月更換，還有研究報(bào)道只要尿管通暢可以長(zhǎng)期保留不用更換。

4.3 合理使用抗生素 加強(qiáng)抗生素使用規(guī)范化管理，臨床醫(yī)師使用抗菌藥物之前，應(yīng)有病原學(xué)檢測(cè)依據(jù)，避免盲目使用。

4.4 膀胱沖洗 臨床上常采用預(yù)防式的膀胱沖洗，以達(dá)到清潔膀胱，稀釋尿液，清除沉淀物，防止導(dǎo)尿管堵塞，預(yù)防感染的目的。有報(bào)道認(rèn)為，膀胱沖洗組和非沖洗組尿液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，2組感染致病菌構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)［11］。提示膀胱沖洗雖消除了一部分尿路感染，但是沖洗液對(duì)膀胱壁產(chǎn)生機(jī)械性損傷，膀胱黏膜受損，操作時(shí)護(hù)理人員無(wú)菌觀念差、操作方法不當(dāng)，沖洗時(shí)尿管腔的尿逆流入膀胱，醫(yī)療用品消毒不嚴(yán)等，這些因素又會(huì)引起新的尿路感染。故大部分研究者不主張生理膀胱沖洗，在患者病情允許的情況下，鼓勵(lì)其多飲水，飲水量1 500～2 000 ml/d，保持尿量每日＞1 500 ml，達(dá)到自然沖洗的目的。必須膀胱沖洗時(shí)，要嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持導(dǎo)尿系統(tǒng)的密閉性等，注重各個(gè)環(huán)節(jié)，以減少感染。

4.5 重視醫(yī)護(hù)人員手的清潔和消毒 醫(yī)護(hù)人員的手是交叉感染的傳播媒介，認(rèn)真洗手是對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員雙向保護(hù)的有效手段，是控制醫(yī)院感染的一項(xiàng)重要措施，

1 熊翠歡，杜萍.176例經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理.右江醫(yī)學(xué)，2009，37:368-369.

2 丘彩蘭.預(yù)防留置導(dǎo)尿患者尿路感染的原因分析與預(yù)防.廣西醫(yī)學(xué)，2008，8:1192-1193.

3 顧克菊，王雪文，鐘秀君，等.ICU病人留置尿管相關(guān)尿路感染病原菌分布及預(yù)防，2009，23:2870.

4 Ong CL，Ulett GC，Mabbett AN，et al.Identification of type 3fim briaeinuro pathogenic Escheri chiacolir evealsar oleinbiofilmformation.J Bacteriol，2008，190:1054-1063.

5 羅琴.預(yù)防顱腦損傷昏迷病人留置導(dǎo)尿致尿路感染的護(hù)理.中國(guó)保健，2008，16:1301.

6 關(guān)偉麗.孕婦術(shù)前兩種留置尿管固定氣囊方法的效果觀察.吉林醫(yī)學(xué)，2009，30:1187-1188.

7 湯國(guó)嬌，魏清鳳，何璐，等.術(shù)前留置雙腔導(dǎo)尿管囊腔內(nèi)最佳注水量的探討.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25:678-679.

8 陳云霞.留置導(dǎo)尿患者引起尿路感染的原因分析與護(hù)理對(duì)策.護(hù)理實(shí)踐與研究，2007，4:18-19.

9 劉丁，陳萍，成瑤.留置導(dǎo)尿管病人泌尿道感染的前瞻性研究.中國(guó)感染與化療雜志，2007，6:432-434.

10 王學(xué)榮.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院尿路感染調(diào)查及護(hù)理.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，11:170-171.

11 梁鼎英.膀胱沖洗對(duì)保留導(dǎo)尿尿路感染的影響.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19:235.