年輕宮頸癌患者卵巢移位術(shù)后放療對(duì)卵巢功能影響的臨床研究

朱艷賓 張小平 王站巖

宮頸癌是最常見的惡性腫瘤之一，近年來宮頸癌病率明顯升高，且發(fā)病日趨年輕化［1］，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院資料顯示:35歲以下女性宮頸癌的發(fā)病率，20世紀(jì)70年代為1.22%，80年代為1.42%，90年代末上升到9.88%［2］。由于醫(yī)學(xué)的進(jìn)步使得宮頸癌的治愈率提高，生存時(shí)間延長，因此，年輕宮頸癌患者保留卵巢功能成為提高生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。目前宮頸癌治療主要著眼于以手術(shù)為主，輔以放療的綜合治療。放療對(duì)宮頸癌療效好，但卵巢對(duì)放射線極為敏感，術(shù)后放療可能致卵巢功能衰竭，出現(xiàn)不同程度的人工絕經(jīng)癥狀及由于內(nèi)分泌失調(diào)所致的全身其他系統(tǒng)的病變，因此對(duì)于術(shù)后可能行放療者，術(shù)中保留卵巢可將卵巢移至盆腔放射野之外，以避免術(shù)后放療對(duì)卵巢功能的損傷。卵巢移位術(shù)后卵巢功能的變化在國內(nèi)外報(bào)道很多，一致認(rèn)為該方法對(duì)保留卵巢功能是安全的［3］。但移位術(shù)后輔助放療對(duì)卵巢功能影響的相關(guān)報(bào)道較少，且結(jié)論不一。故本文探討宮頸癌患者行廣泛性子宮切除術(shù)卵巢移位后輔助放療對(duì)卵巢功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選用吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院婦產(chǎn)科2005至2007年年齡≤45歲的宮頸癌患者32例，其中Ⅰb期17例(≤40歲者9例，占52.9%)，Ⅱa期15例(≤40歲者9例，占22.5%)，32例均行廣泛性子宮切除術(shù)+卵巢移位術(shù)，將卵巢移位于結(jié)腸旁溝外側(cè)，即髂嵴上2 cm以上水平，固定于雙側(cè)或單側(cè)髂窩處。鏡下病理:32例均為鱗狀細(xì)胞癌(低分化鱗癌14例，中分化鱗癌10例，高分化鱗癌8例)。術(shù)中保留卵巢:雙側(cè)保留12例，一側(cè)保留20例，其中右卵巢9例，左卵巢11例。30例手術(shù)均成功，移位后彩色超聲結(jié)果顯示卵巢血運(yùn)良好。術(shù)后均因手術(shù)切緣陽性、盆腔淋巴結(jié)陽性或血管瘤栓及細(xì)胞分化差(中、低分化鱗癌)及自身因素而輔以預(yù)防性放療設(shè)為研究組;同時(shí)隨機(jī)選取同期住院12例年齡≤45歲(平均年齡36.7歲)其臨床期別均在Ⅱb期以上，已無法行手術(shù)治療，直接行根治性放療的宮頸癌患者為對(duì)照組。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)后隨訪時(shí)間:2組均于放療結(jié)束后3、6個(gè)月各隨訪1次。

1.2.2 隨訪內(nèi)容包括:①詳細(xì)詢問患者的性欲、性生活、陰道自覺干澀及圍絕經(jīng)期癥狀等情況;②放療后3、6個(gè)月行婦科檢查及陰道側(cè)壁脫落細(xì)胞檢查:陰道黏膜情況，陰道彈性，同時(shí)刮取陰道側(cè)壁脫落細(xì)胞檢查其高、中、低雌激素影響。陰道壁脫落細(xì)胞受雌激素影響程度按成熟指數(shù)(maturation index，MI)計(jì)算底層/中層/表層細(xì)胞百分比，有雌激素影響者涂片基本上無底層細(xì)胞。A高度雌激素影響:表層細(xì)胞＞60%;B中度雌激素影響:表層細(xì)胞20% ～60%;C輕度或無雌激素影響:表層細(xì)胞＜20%，表層細(xì)胞極少或無，中層細(xì)胞和底層細(xì)胞多［4］。③放療后3個(gè)月隨訪時(shí)開始用彩色多普勒超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測移位卵巢的大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組圍絕經(jīng)期癥狀 研究組中22例于放療后3個(gè)月出現(xiàn)輕微圍絕經(jīng)期癥狀:燥熱、失眠，伴四肢酸痛、乏力，圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率為68.75%;22例中有15例于放療后6個(gè)月未行治療緩解，自覺好轉(zhuǎn)，余10例一直未出現(xiàn)明顯圍絕經(jīng)期癥狀，放療后6個(gè)月研究組圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率為21.88%。對(duì)照組12例行根治性放療宮頸癌患者，放療后3個(gè)月10例出現(xiàn)潮熱、多汗、失眠、心慌、四肢酸痛等圍絕經(jīng)期癥狀，程度較研究組重，圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率為83.33%，其余2例于放療后4個(gè)月左右出現(xiàn)上述癥狀，放療后6個(gè)月圍絕經(jīng)期癥狀均無明顯緩解，圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率為100%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且對(duì)照組圍絕經(jīng)期癥狀的程度較研究組重。

2.2 2組性生活滿意度 術(shù)后3個(gè)月開始調(diào)查性生活狀況，研究組中出現(xiàn)輕微的性交不適感、陰道干澀、輕度陰道炎、外陰炎致性交疼痛等15例;因喪偶或配偶離異未行性生活3例;因懼怕復(fù)發(fā)拒絕性生活2例;余12例均覺性生活尚滿意，性生活滿意率為37.5%。其中15例性生活不適者放療后6個(gè)月有9例自覺性生活恢復(fù)良好，6個(gè)月后性生活滿意率為65.63%。對(duì)照組放療后3個(gè)月9例出現(xiàn)性交不適感、陰道干澀、輕度陰道炎、外陰炎致性交疼痛，其中3例覺疼痛難以忍受而拒絕性生活;1例因配偶離異未行性生活;2例因懼怕復(fù)發(fā)拒絕性生活，性生活滿意度為0，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);放療后6個(gè)月僅有1例自覺性生活尚可，放療后6個(gè)月性生活滿意率為8.33%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 2組陰道脫落細(xì)胞比較 放療后3個(gè)月陰道壁脫落細(xì)胞檢查:研究組14例呈中高度雌激素影響，表層細(xì)胞＞20%，陰道壁脫落細(xì)胞呈中高度雌激素影響率為43.75%;放療后6個(gè)月僅8例呈低水平雌激素影響，陰道壁脫落細(xì)胞呈中高度雌激素影響率上升為75.0%。對(duì)照組放療后3個(gè)月陰道壁脫落細(xì)胞檢查:12例均呈低度雌激素影響，表層細(xì)胞＜20%，陰道壁脫落細(xì)胞呈中高度雌激素影響率為0，此結(jié)果顯著低于研究組(P＜0.05)，放療后6個(gè)月無恢復(fù)。放療后3個(gè)月婦科檢查:研究組19例患者陰道壁較正常人菲薄，彈性減弱，黏膜下散在紅點(diǎn);其中有11例于放療后6個(gè)月陰道壁彈性恢復(fù)正常，黏膜正常;余陰道壁未見明顯異常，斷端愈合良好。對(duì)照組12例患者陰道有不同程度的萎縮，陰道壁較正常人菲薄，彈性減弱，黏膜充血，放療后6個(gè)月復(fù)查陰道壁較菲薄，4例患者彈性有輕微恢復(fù)，黏膜充血好轉(zhuǎn)，研究組放療后3個(gè)月和放療后6個(gè)月婦科檢查陰道干澀程度及陰道黏膜變化亦較對(duì)照組輕(P＜0.05)。

2.4 2組卵巢顯像比較 研究組32例患者中有21例患者于放療前行婦科彩色超聲可見卵巢影像，正常大小，部分可見卵泡發(fā)育，余因卵巢移位位置或膀胱充盈不足未見顯像;6例患者放療后3個(gè)月見卵巢影像，正常大小，部分可見卵泡發(fā)育;10例患者于放療后6個(gè)月可見卵巢顯像，部分患者卵巢形態(tài)有所恢復(fù)。對(duì)照組放療后1、6個(gè)月行婦科彩色超聲均未見卵巢顯影。

3 討論

在年輕宮頸癌患者中，保留卵巢是一種常規(guī)的治療選擇，但保留的卵巢能否維持正常的功能則受很多因素的影響。

卵巢對(duì)放射線極為敏感，Chambers等［5］發(fā)現(xiàn)若照射劑量達(dá)250～300 cGy卵巢功能即受影響。年輕宮頸癌患者會(huì)由于卵巢功能的喪失，而出現(xiàn)不同程度的潮熱、多汗、性欲低下等人工絕經(jīng)癥狀及由于內(nèi)分泌失調(diào)所致的全身其他系統(tǒng)的病變。臨床上發(fā)現(xiàn)許多宮頸癌患者在放療后復(fù)查時(shí)陰道炎癥引起的種種不適已經(jīng)成為除泌尿系和直腸相關(guān)并發(fā)癥外的主要主訴［6］，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。放療引起外陰炎和陰道炎的原因:由于放療引起卵巢功能衰竭，體內(nèi)雌激素水平降低，陰道菌群發(fā)生改變，陰道干澀，黏膜薄，本身易出現(xiàn)陰道炎癥狀［7］，在此基礎(chǔ)上再加以放射性損傷，其陰道炎的癥狀比較嚴(yán)重，復(fù)查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)陰道黏膜更加菲薄，容易形成糜爛、潰瘍、粘連、狹窄甚至閉鎖，并發(fā)腰腹疼痛。而卵巢移位術(shù)可避免術(shù)后追加盆腔外照射時(shí)損害卵巢功能。本組32例均采用將卵巢移位于結(jié)腸旁溝外側(cè)，即髂嵴上2 cm以上水平，固定于雙側(cè)髂窩處。術(shù)后輔助放療的患者放療結(jié)束后6個(gè)月僅有7例(21.88%)出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀，性生活滿意率為65.63%，陰道黏膜65%恢復(fù)正常，75%陰道脫落細(xì)胞受中高雌激素水平影響，31.25%卵巢顯像。由此可見年輕宮頸癌患者行廣泛性子宮切除術(shù)中將卵巢移位至雙側(cè)結(jié)腸旁溝外側(cè)的方法可有效保持術(shù)后行輔助放療者的卵巢功能，提高患者的生活質(zhì)量。

除了患者年齡、放射線對(duì)卵巢功能有影響外，還有其他促使卵巢功能衰竭的因素，如手術(shù)操作不當(dāng)造成卵巢血管扭曲壓迫，損傷纖維化，最終導(dǎo)致卵巢功能的衰竭。因此，我們應(yīng)嚴(yán)格按照保留卵巢指征及規(guī)范術(shù)中移位操作，不考慮術(shù)后放療的早期患者可保留卵巢在原來的位置，不必行卵巢移位術(shù)。且應(yīng)明確術(shù)后行輔助性放療的適應(yīng)證，避免不必要的放療損傷及不及時(shí)的治療所導(dǎo)致的復(fù)發(fā)。對(duì)術(shù)后有可能行放療者，術(shù)中將卵巢移出盆腔，并進(jìn)行“定位”，放療中遮擋卵巢，避免卵巢功能受損。但如何根據(jù)患者具體情況選擇適當(dāng)移位方法及放療方法，決定施行盆腔外或是陰道后裝治療，以及放療劑量及屏蔽措施盡可能減少放療對(duì)保留卵巢功能的影響還有待進(jìn)一步探討。

1 曹澤毅.子宮頸癌治療的變遷和思考.中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39:212.

2 章文華，白萍，吳令英，等.35歲以下婦女宮頸癌.中國腫瘤與康復(fù)，1999，23:81-83.

3 葉喜陽，李秀云，馬利國.宮頸癌患者術(shù)后生存質(zhì)量及其與卵巢功能相關(guān)性隨訪分析.河北醫(yī)藥，2010，32:1891-1894.

4 樂杰，謝幸主編.婦產(chǎn)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.411.

5 Chambers SK，Chambers JH，Kier R，et al.Sequelae of lateral ovarian transposition in irradiated cervical cancer patients.Int J Radiat On-col Biol Phys，1991，20:1305-1308.

6 殷蔚伯，申文江，王綠化主編.放射治療損傷.第1版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2001.3.

7 董志偉，谷銑之主編.臨床腫瘤學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.3.