腹腔鏡手術(shù)在妊娠期婦科急腹癥中的應(yīng)用

陳光元 謝家濱 黃平

妊娠期急腹癥的處理在臨床中相當(dāng)棘手，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率為6.50‰［1］，既有外科的因素也有婦科的因素，在婦科因素中最常見的是卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)［2］，如不及時(shí)準(zhǔn)確的處理就會(huì)危及母兒安全。由于妊娠的生理改變?cè)黾恿思备拱Y診斷處理難度，隨著腹腔鏡技術(shù)在妊娠期婦科領(lǐng)域的應(yīng)用和研究，目前妊娠期婦科急腹癥不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，為了及時(shí)、正確地診斷和處理妊娠期婦科的急腹癥我院2006年1月至2010年12月對(duì)26例的妊娠期的急腹癥進(jìn)行了腹腔鏡手術(shù)，取得了很的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例患者年齡22～31歲，平均年齡24.2歲。初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦6例;按妊娠時(shí)間分:妊娠早期23例(孕齡5～11周，平均9.5周)，妊娠中期3例(孕齡13～17周，平均14周)。按病因分類:卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)20例，輸卵管系膜囊腫扭轉(zhuǎn)4例，宮內(nèi)宮外妊娠2例，均為體外受精-胚胎移植(IVF-ET)后，輸卵管峽部破裂合并失血性休克，腹腔內(nèi)出血量均達(dá)1 600 ml。在卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)病例中經(jīng)術(shù)后病理證實(shí):黃體囊腫19例，畸胎瘤1例。臨床表現(xiàn):所有病例均有腹部疼痛癥狀，以突發(fā)疼痛為主，發(fā)作時(shí)間3～25 h，平均6.5 h，疼痛部位均為單側(cè)，左側(cè)21例，右側(cè)5例;伴惡心、嘔吐5例。體格檢1查:所有病例單側(cè)腹部均有壓痛，婦檢在一側(cè)附件區(qū)可觸及包塊且有壓痛，恥骨聯(lián)合上方可觸及增大子宮者2例。術(shù)前B超均提示:宮內(nèi)早孕合并一側(cè)附件的包塊，包塊大小為4.5 ～14.0 cm。

1.2 治療方法

1.2.1 麻醉與體位:所有病例采用腰硬聯(lián)合外麻醉，平臥位，麻醉成功后改為頭低臀高位，第一Trocar穿刺孔在臍上緣2 cm，另2個(gè)穿刺孔在腹壁的左、右下腹，(相當(dāng)麥?zhǔn)宵c(diǎn))。腹腔內(nèi)氣腹壓力控制6～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹腔鏡檢查常規(guī)，先探查腹腔，包括子宮大小，有無腹腔內(nèi)積液或積膿，出血，有無腫塊及腫塊大小、性質(zhì)，有無囊腫扭轉(zhuǎn)，術(shù)中根據(jù)具體情況行具體的術(shù)式:①卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或輸卵管系膜囊腫扭轉(zhuǎn)，若鏡下觀察囊腫未出現(xiàn)壞死，先復(fù)位，然后行囊腫剝出術(shù)，剩下的卵巢皮質(zhì)用雙極電凝止血后3個(gè)0-0可吸收線縫合使卵巢皮質(zhì)成形。如囊腫或附件已壞死則切除患側(cè)附件;②異位妊娠根據(jù)患者是否生育要求以及輸卵管的損傷程度決定行患側(cè)輸卵管切除或切開取胚術(shù)。

1.2.2 圍手術(shù)期用藥:孕12周以內(nèi)患者于術(shù)前、術(shù)后肌內(nèi)注射黃體酮20 mg/d，共3 d。孕12周以上患者于術(shù)前、后使用宮縮抑制劑(硫酸鎂或間苯三酚)，共3 d。術(shù)后予抗生素治療3～4 d，首選青霉素、頭孢菌素類。青霉素過敏者選擇克林霉素類藥物。術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛藥物。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后手術(shù)結(jié)果 26例患者均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，其中20例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)和4例輸卵管系膜囊腫扭轉(zhuǎn)患者均行囊腫扭轉(zhuǎn)復(fù)位+囊腫剝除術(shù)，2例異位妊娠行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例，無先兆流產(chǎn)、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間31 ～78 min，平均(46 ±18)min;術(shù)中出血為15 ～48 ml，平均(31±16)ml，平均住院5 d。術(shù)中、術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 術(shù)后妊娠結(jié)果 術(shù)后足月產(chǎn)24例，其中4例剖宮產(chǎn)，分娩時(shí)間距急腹癥手術(shù)時(shí)間20～35周;1例術(shù)后因雙胎早產(chǎn)(35+4周)行剖宮產(chǎn)，新生兒的體重分別為2 500 g和2 700 g，剖宮產(chǎn)時(shí)間距急腹癥手術(shù)時(shí)間29周;1例術(shù)后2周因未婚，患者及家屬要求妊娠引產(chǎn);25例分娩的新生兒無畸形的發(fā)生。

2.3 隨訪 除1例失訪外其他病例均在隨訪，隨訪時(shí)間已6個(gè)月～4年，隨訪新生兒各項(xiàng)生長發(fā)育指標(biāo)與同齡新生兒無明顯異常。

3 討論

3.1 妊娠期腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì) 對(duì)于妊娠期急腹癥患者治療，除了要治療本身疾病外，還要考慮胎兒的安全。而對(duì)那些需要手術(shù)治療的，如卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、宮內(nèi)外同時(shí)妊娠等危及母兒安危的急腹癥，更要慎之又慎，及時(shí)、合理的手術(shù)方式必須盡可能地減少對(duì)腹腔、子宮的干擾，降低流產(chǎn)、早產(chǎn)的發(fā)生率。與剖腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有下列優(yōu)點(diǎn):(1)可以術(shù)中明確診斷;(2)術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、粘連少;(3)避免剖腹手術(shù)中徒手操作刺激子宮，誘發(fā)流產(chǎn)和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)［3］，本組無先兆流產(chǎn)的發(fā)生，僅1例雙胎早產(chǎn)患者為術(shù)后29周剖宮產(chǎn)分娩，從發(fā)生時(shí)間來分析，應(yīng)與手術(shù)無相關(guān)性。近年來文獻(xiàn)資料表明:腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥無差異，產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率與未行任何手術(shù)的妊娠婦女相同［4］。由此可見，腹腔鏡手術(shù)是妊娠期婦科急腹癥的首選方式。

3.2 妊娠期腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 妊娠期腹腔鏡手術(shù)如何選擇最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)是醫(yī)生和患者所關(guān)注的。如在妊娠早期手術(shù)，容易發(fā)生流產(chǎn)，理論上的致畸風(fēng)險(xiǎn)也較高。如在妊娠后期手術(shù)，子宮過大致手術(shù)視野暴露不充分，并且子宮易激惹，早產(chǎn)的發(fā)生率也相對(duì)增加，因此，一些學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于權(quán)衡利弊后決定進(jìn)行腹腔鏡擇期手術(shù)應(yīng)爭取在妊娠中期手術(shù)，此時(shí)子宮體積大小適中，可以確保腹腔鏡手術(shù)所必需的手術(shù)視野術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥較低［5］。喬群等［6］認(rèn)為妊娠8～26周為最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，但近年國內(nèi)秦成路等認(rèn)為孕早期腹腔鏡手術(shù)不但可以盡早明確診斷及時(shí)治療，而且孕早期子宮體積小，手術(shù)操作視野大，牽拉或觸動(dòng)子宮的機(jī)會(huì)小，并未明顯增加流產(chǎn)的發(fā)生率［7］。本組資料中除3例中孕外其余均為早孕，術(shù)后未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，隨訪未發(fā)現(xiàn)胎兒的畸形和生育指標(biāo)異常。本組資料卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)20例、輸卵管系膜扭轉(zhuǎn)4例，均在入院后1 h內(nèi)進(jìn)行了腹腔鏡手術(shù)，而且均保留了卵巢，我們體會(huì):孕期婦科急腹癥多以卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)為主，孕早期急腹癥腹腔鏡診治能夠及時(shí)明確診斷，不會(huì)因長時(shí)間觀察而錯(cuò)失手術(shù)的時(shí)機(jī)，特別對(duì)于卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者保留卵巢有重要價(jià)值，早孕期的腹腔鏡手術(shù)是安全、可行的。

3.3 妊娠期腹腔鏡手術(shù)應(yīng)注意的問題

3.3.1 麻醉方式的選擇和維持適當(dāng)氣腹壓:妊娠期的腹腔鏡手術(shù)選擇哪種麻醉方式更安全一直是醫(yī)生考慮的問題，在妊娠期特別早期行腹腔鏡手術(shù)時(shí)擔(dān)心麻醉藥的致畸問題。通常腹腔鏡手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，麻醉藥對(duì)母親和胎兒相對(duì)安全，但并非沒有影響［8］。研究表明，大部分麻醉藥、肌松藥和嗎啡類藥對(duì)胎兒無致畸和毒性作用，孕期可以使用［9，10］，應(yīng)盡量避免使用有爭議的麻醉藥，如氧化亞氮等?？紤]到麻醉藥可能對(duì)胎兒的影響，將麻醉藥對(duì)胎兒的影響降到最低，我們?nèi)坎捎醚猜?lián)合麻醉，麻醉效果滿意，完全能滿足手術(shù)的要求。

術(shù)中為了保證母體有充足的肺通氣及換氣功能，我們將氣腹壓力控制在6～12 mm Hg，避免CO2潴留和酸中毒的發(fā)生。

3.3.2 手術(shù)操作可能造成的并發(fā)癥:妊娠期與非孕期腹腔鏡手術(shù)比較，增大的子宮遮蓋手術(shù)視野，給手術(shù)帶來一定的困難，可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥:①穿刺trocar和氣腹針損傷腸管和子宮。②術(shù)中操作的手術(shù)器械損傷子宮。③術(shù)中止血使用單極和雙極所產(chǎn)生的電流、煙霧對(duì)胎兒的危害。為了避免手術(shù)操作并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的安全性，我們認(rèn)為應(yīng)注意:①妊娠期腹腔鏡手術(shù)應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行;②第一個(gè)穿刺孔位置很重要，孕早期應(yīng)選擇在臍上2 cm處，孕中期應(yīng)根據(jù)宮底高度在臍和劍突之間選擇，必要時(shí)可行開放式進(jìn)入鏡孔;③穿刺第一Trocar用布巾鉗提拉腹壁增加腹壁與子宮間的距離;④術(shù)中操作應(yīng)輕柔，及時(shí)吸盡盆腔的積血和積液，使用溫鹽水沖洗盆腔，盡量減少對(duì)子宮的刺激;⑤術(shù)中使用雙極電凝止血，盡量縮短使用時(shí)間，及時(shí)排除煙霧。

終上所述，一旦有手術(shù)指征，妊娠期婦科急腹癥的處理可優(yōu)先使用腹腔鏡手術(shù)，只要選擇適當(dāng)孕周和安全的麻醉藥，妊娠期的腹腔鏡手術(shù)是安全可行的，它有廣闊的應(yīng)用前景。

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