老年急性左心衰患者的臨床特點(diǎn)及護(hù)理對(duì)策

王夫芳，周曉俠

（江蘇省東?？h人民醫(yī)院，江蘇 東海 222300）

老年急性左心衰患者的臨床特點(diǎn)及護(hù)理對(duì)策

王夫芳，周曉俠

（江蘇省東?？h人民醫(yī)院，江蘇 東海 222300）

目的 探討老年人急性左心衰的特有臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)。方法選擇住院的老年急性左心衰患者22例，年齡65～83歲，從病情診斷、觀察及評(píng)估、監(jiān)測(cè)生命體征、有效供氧、心理護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理等方面進(jìn)行探討分析。結(jié)果18例病情穩(wěn)定后出院，4例病人發(fā)生惡性心律失常搶救無效死亡。結(jié)論老年人急性左心衰的早期診斷，積極護(hù)理有助于疾病早日康復(fù)，是治療的關(guān)鍵。

急性左心衰;老年人;臨床特點(diǎn);護(hù)理

大部分老年人的充血性心力衰竭以左心病變?yōu)榛A(chǔ)，其急性衰竭（簡(jiǎn)稱左心衰）的診斷較右心衰困難，因左心衰有某些特殊臨床表現(xiàn)的診治難度大，同時(shí)起病急、并發(fā)癥多、死亡率高，而且不易及時(shí)診斷。如能及時(shí)地診斷和有效地救治，病情可迅速緩解，在搶救患者生命的過程中，還應(yīng)采取緊急的護(hù)理措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生。2010年以來，我院收治22例急性左心衰竭患者合并特有臨床表現(xiàn)，現(xiàn)將搶救及護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

2010 年至2011年我院共收治22例老年左心衰患者，其中男16例，女6例;年齡60～89歲。其中冠心病9例（含陳舊性心肌梗死4例），高血壓性心臟病5例，高心病+冠心病4例，肺源性心臟病2例，肺心病+冠心病2例。心臟病史10～31年，均有2～5次心力衰竭發(fā)作病史;2型糖尿病10例，腦梗死9例，其中小面積梗死3例。

2 臨床特點(diǎn)

本組老年急性左心衰竭患者具有以下特點(diǎn):①高齡，平均76歲;②急診時(shí)缺氧嚴(yán)重，不能準(zhǔn)確表達(dá)癥狀，本組病史均由家屬代訴;③病因較復(fù)雜;④出現(xiàn)多種病的臨床體征;⑤心源性休克和呼吸衰竭是主要死亡病因［1］;⑥并發(fā)左心衰的患者出現(xiàn)肺炎表現(xiàn)常不明顯，本組出現(xiàn)高熱的1例;⑦就診時(shí)血壓顯著升高，多為交感神經(jīng)興奮所致，隨著心衰的好轉(zhuǎn)，血壓也逐漸下降。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 急救護(hù)理

3.1.1 體位:急性左心衰竭患者采用端坐位同時(shí)雙腿下垂，減少回心血量，膈肌下降，擴(kuò)大胸腔容積，增加肺活量而緩解呼吸困難。

3.1.2 氧氣吸入:吸氧對(duì)于急性左心衰病人是必不可少的，通過間斷或持續(xù)吸氧可以提高動(dòng)脈血氧分壓，改善因左心衰竭所致的低氧血癥，減輕疼痛，有助于梗死周圍的缺血心肌的供氧，避免梗死面積進(jìn)一步擴(kuò)大［2］。一般使用鼻導(dǎo)管吸氧法，氧流量可根據(jù)病情調(diào)節(jié)，合并心衰時(shí)氧流量可增至6～10 L/min，可采用酒精濕化加壓給氧，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣。

3.1.3 建立靜脈通道:老年人急性心肌梗死后，應(yīng)立即給予靜脈留置針穿刺建立靜脈通道，以便隨時(shí)進(jìn)行靜脈給藥，對(duì)于血壓過低或循環(huán)差者，可行深靜脈穿刺。輸液過程中應(yīng)特別注意預(yù)防空氣栓塞，嚴(yán)格控制輸液速度，如特殊藥物可給予微量泵注射，保證劑量的準(zhǔn)確性［3］。準(zhǔn)確記錄液體出入量，保持靜脈通道通暢。注意觀察液體的滴數(shù)，防止輸液過快，加重心臟負(fù)荷和誘發(fā)肺水腫。

3.1.4 遵醫(yī)囑用藥:建立靜脈通道后遵口頭醫(yī)囑靜推呋塞米20 mg，血壓高、心肌梗死所致者將硝酸甘油10 mg加入生理鹽水250 mL中靜脈推注初始速度要慢，然后按醫(yī)囑加快速度，使血壓下降30～60 mmHg，地塞米松10～20 mg靜脈推注。以上處理無效時(shí)遵醫(yī)囑給予嗎啡2～3 mg靜脈緩慢推注，3 min內(nèi)推完，必要時(shí)按醫(yī)囑5 min之后重復(fù)一次。

3.1.5 病情監(jiān)測(cè):密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸頻率和節(jié)律、血壓、心率、血氧飽和度、心電圖，檢查血電解質(zhì)，血?dú)夥治龅?，?zhǔn)確記錄出入量，觀察神志、精神狀態(tài)、皮膚顏色及溫度，肺部啰音的變化，動(dòng)態(tài)記錄病情的變化。

3.2 臨床護(hù)理

3.2.1 病情觀察:定時(shí)測(cè)量脈搏、血壓，觀察患者呼吸困難、紫紺、咳嗽、咳痰量、顏色以及皮膚溫度和出汗情況。給予心電監(jiān)護(hù)，以便隨時(shí)觀察心率及心律的變化。心率增快是急性心衰的代償表現(xiàn)，若出現(xiàn)心率過快、心律不齊及心率過慢應(yīng)及時(shí)做心電圖，以便確定心律失常的性質(zhì)并采取治療措施。監(jiān)護(hù)呼吸頻率和深度是衡量肺淤血、肺水腫嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)。如果呼吸伴有異常聲音，出現(xiàn)呼吸三凹征，說明上呼吸道不暢或阻塞，如異物或痰液阻塞;如從口鼻涌出大量粉紅色泡沫樣痰，應(yīng)立即用吸痰器吸引，以免造成窒息。詳細(xì)記錄出入量，監(jiān)測(cè)腎功能和水電解質(zhì)平衡。

3.2.2 體位:根據(jù)心功能不全的程度，協(xié)助患者取不同體位。急性左心衰竭患者采用端坐位同時(shí)雙腿下垂，減少回心血量，膈肌下降，擴(kuò)大胸腔容積，增加肺活量而緩解呼吸困難。

任何學(xué)生都有著自己獨(dú)一無二的不同成長(zhǎng)背景和生活環(huán)境，自然個(gè)性和愛好也不一樣。作為體育老師應(yīng)當(dāng)接受學(xué)生的這種差異性，并在充分尊重的基礎(chǔ)上來適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。讓學(xué)生可以自由選出自己喜歡的運(yùn)動(dòng)內(nèi)容，如此將有助于學(xué)生提高體育鍛煉的積極性，學(xué)生才會(huì)主動(dòng)起來。例如，當(dāng)進(jìn)行體育與健康課的室外活動(dòng)時(shí)，老師不妨使用自由學(xué)習(xí)的辦法，也就是由老師引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行相關(guān)的熱身運(yùn)動(dòng)以確保安全，再根據(jù)各個(gè)學(xué)生的不同情況進(jìn)行分組來做自由運(yùn)動(dòng)鍛煉，使學(xué)生可以增加體育運(yùn)動(dòng)熱情，逐漸養(yǎng)成終身鍛煉的習(xí)慣。這種教學(xué)方法可以進(jìn)行如下施行：

3.2.3 吸氧有效的保持氣道開放，立即給予高流量鼻導(dǎo)管氧氣吸入。肺部聽診有濕啰音時(shí)，在濕化瓶?jī)?nèi)加入50%的酒精［4］，有利于消除肺泡內(nèi)的泡沫。病情嚴(yán)重者給予面罩加壓給氧，必要時(shí)給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。保證血氧飽和度維持在95%以上，防止出現(xiàn)臟器功能障礙，甚至MODS。一般患者可給予低流量（1～2 L/min）吸氧;急性肺水腫的患者給予高流量（5～10 L/min），并加以酒精濕化，減輕肺泡表面張力。吸氧過程中，要密切觀察患者意識(shí)、缺氧糾正程度和臨床癥狀改善情況，保證吸氧管道通暢，維持呼吸道通暢。

3.2.4 用藥護(hù)理:老年人藥物量宜小，約為成人用藥量的2/3，而且要掌握個(gè)體的特點(diǎn)及耐藥差異情況。在搶救治療中，應(yīng)準(zhǔn)確掌握劑量、濃度、時(shí)間、滴速及藥物動(dòng)力學(xué)知識(shí)。應(yīng)了解常用的抗心力衰竭藥物的用藥方法及常規(guī)用量與服藥后的療效及不良反應(yīng)，熟知藥物出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)和中毒現(xiàn)象［2］。

3.2.5 心理護(hù)理［5］:首先是解除患者的恐懼心理及瀕危感，以減輕心臟負(fù)荷。要求護(hù)士具備熟練的護(hù)理操作技能，處理問題鎮(zhèn)靜果斷、有條不紊，取得患者的信任。因患者病情危重、變化快，更加需要在積極治療的同時(shí)，與患者及其家屬隨時(shí)溝通和交流病情，取得其理解和配合。由于急性左心衰竭起病急，大多數(shù)老年患者有恐懼心理及瀕危感，而窒息感和老年人常常合并胸部壓迫感加重患者恐懼，使心率加快、血壓增高，進(jìn)一步限制心室充盈［6］，使心肌耗氧量增加，導(dǎo)致機(jī)體缺氧狀況加重.心理護(hù)理的重點(diǎn)首先是解除患者的恐懼心理及瀕危感，以減輕心臟負(fù)荷。另外，老年患者易產(chǎn)生孤獨(dú)感，具有自尊心強(qiáng)的特點(diǎn)，在向患者介紹有關(guān)心臟病的知識(shí)時(shí)，以鼓勵(lì)、關(guān)心、愛護(hù)、解釋為主，設(shè)法消除患者因疾病造成的心理壓力，切忌在患者面前竊竊私語，以避免給其造成思想壓力。另外，根據(jù)不同文化層次、不同性格、不同類型的老人，采取不同的說服引導(dǎo)，從老人的興趣點(diǎn)入手，是解開其心理負(fù)擔(dān)的突破口。

3.2.6 健康教育

3.2.6.1 適當(dāng)運(yùn)動(dòng):保持心臟代償功能根據(jù)心臟病的性質(zhì)、心功能和體力情況，選擇適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床，保證充足的睡眠。

3.2.6.2 定期復(fù)查:急性左心衰竭危及患者的生命，準(zhǔn)確及早搶救至關(guān)重要。在心衰急性期及恢復(fù)期的正確護(hù)理，對(duì)挽救患者的生命及改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量同樣具有重要的作用。

3.2.7 消除誘因

3.2.7.2 注意飲食，保持大便通暢，避免勞累:尤其注意晚餐不宜過飽，飯后不再進(jìn)食，避免夜間發(fā)生左心功能不全。多食粗纖維食物，以減輕心臟及胃腸的負(fù)荷，適當(dāng)限制鈉鹽攝入，避免食用高脂肪、刺激性食物，戒煙、戒酒。保持大便通暢，避免大便用力而加重心力衰竭。避免情緒激動(dòng)、過勞，以免加重心肌耗氧量而誘發(fā)心律失常。

3.2.7.3 注意輸液速度及輸液量:老年人常常合并各種顯性和隱性的心血管疾患，輸液以葡萄糖為主，避免輸入大量鹽水，糖尿病患者可在葡萄糖中配入胰島素。除特殊原因需大量補(bǔ)液的患者，一般每天的液體量在250～1500 mL，除特殊用藥外，滴速一般控制在15～30滴/min。輸液過多、過快易誘發(fā)和加重心衰。

3.3 護(hù)理體會(huì)

3.3.1 科學(xué)規(guī)范的急救護(hù)理程序是提高搶救成功率的保證:在搶救中，醫(yī)生負(fù)責(zé)迅速診斷病情，指揮用藥，使用監(jiān)護(hù)權(quán)，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度;護(hù)士負(fù)責(zé)保持呼吸道通暢，吸氧，建立靜脈通道，按藥物性能準(zhǔn)確用藥。通過規(guī)范化、程序化的搶救合理分工制度，確保搶救工作急而有序，行之有效，忙而不亂，為搶救患者贏得時(shí)間。

3.3.2 熟練的業(yè)務(wù)技能是搶救成功的關(guān)鍵:護(hù)士快速、敏捷的應(yīng)急能力和熟練的搶救技能是確保搶救成功的基礎(chǔ)。在搶救中，護(hù)士及時(shí)配合醫(yī)生清理呼吸道分泌物，確保了呼吸道通暢。迅速建立靜脈通道，保證藥物及時(shí)輸注。對(duì)病情做到嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理，對(duì)提高醫(yī)療工作質(zhì)量起到了重大作用。

3.3.3 重視心理護(hù)理:嚴(yán)重急性左心衰竭患者起病急、病情重、變化快，有嚴(yán)重呼吸困難，伴有窒息，頻死感，患者煩躁不安，極度恐懼，隨時(shí)都可能發(fā)生生命危險(xiǎn)。所以，應(yīng)隨時(shí)了解患者心理狀態(tài)，安慰患者，用通俗易懂的語言，對(duì)患者進(jìn)行院前急救教育，分散其注意力，解決其緊張恐懼情緒。

3.3.4 注意防范醫(yī)療糾紛:醫(yī)生為病員進(jìn)行詳細(xì)體格檢查時(shí)，護(hù)士要和患者及家屬進(jìn)行溝通，交代病情及各種檢查和治療的目的、意外、可能出現(xiàn)的不良后果，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能出現(xiàn)的情況，取得家屬的理解、支持、配合，使其知情同意，并簽具病危通知單及各種檢查、治療同意書;及時(shí)完善相關(guān)紀(jì)錄，詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄“120”急救車到達(dá)時(shí)間、處理完畢時(shí)間、患者病情、處理措施及效果。

4 小結(jié)

急性左心衰竭的搶救，護(hù)理工作極為重要，尤其是熟練的業(yè)務(wù)技能與合理的心理調(diào)適及衛(wèi)生宣教在搶救工作中至關(guān)重要。在搶救過程中，要果斷迅速，分秒必爭(zhēng)，動(dòng)作敏捷，操作嫻熟，加強(qiáng)法律意思和自我保護(hù)意識(shí)。護(hù)士的工作地點(diǎn)就在病人床旁，除工作需要離開病人外，護(hù)士不允許離開病人;進(jìn)行床旁交接班，接班護(hù)士確定無問題后，交班護(hù)士方可離開。

［1］陳亞利，霍敏琴，楊梅.無創(chuàng)正壓通氣在治療急性左心衰中得應(yīng)用價(jià)值研究［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2005，25（5）:428－429.

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R473.54

B學(xué)科分類代碼32071

1001－8131（2012）04－0330－02

2012－02－14