持續(xù)性植物狀態(tài)患者的康復(fù)護(hù)理

宋永玲

（天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院，天津 300280）

持續(xù)性植物狀態(tài)患者的康復(fù)護(hù)理

宋永玲

（天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院，天津 300280）

持續(xù)性植物狀態(tài)（persistent vegetative state，PVS）是由于大腦半球的嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致皮層功能喪失而腦功能相對(duì)完好，處于皮層下生存的一種臨床綜合征。是一種特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙，又稱(chēng)為植物性昏迷、植物人。在其治療過(guò)程中，以促醒、認(rèn)知功能改善為其目標(biāo)。迄今，PVS尚無(wú)肯定的療效［1］。PVS患者的大量出現(xiàn)，不僅帶來(lái)了一系列醫(yī)學(xué)和社會(huì)學(xué)問(wèn)題，對(duì)臨床護(hù)理工作也帶來(lái)了許多新的問(wèn)題。我科自1994年以來(lái)共收治PVS患者12例，康復(fù)護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:12例PVS患者中，男10例，女2例，年齡30～87歲。其中顱腦外傷5例，腦出血3例，腦梗死2例，老年癡呆后PVS 2例。植物狀態(tài)持續(xù)時(shí)間＞1個(gè)月1例，＞3個(gè)月2例，＞2年5例，＞3年4例。

1.2 所有入選者均符合2001年南京會(huì)議所確定的持續(xù)植物狀態(tài)（persistent vegetative state，PVS）診斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ［2］:①認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令;②保持正常呼吸和血壓;③有睡眠—覺(jué)醒周期;④不能理解和表達(dá)言語(yǔ);⑤能自動(dòng)或在刺激下睜眼;⑥可有無(wú)目的的眼球追蹤活動(dòng);⑦丘腦下部和腦干功能基本保存［3］。

1.3 結(jié)果:本組12例中基本痊愈2例，明顯好轉(zhuǎn)6例，好轉(zhuǎn)4例。12例中綜合促醒治療和護(hù)理＜3個(gè)月的6例，＞3個(gè)月的6例。入院時(shí)存在足下垂和不同程度的關(guān)節(jié)攣縮7例，褥瘡5例，肺部感染和泌尿系感染6例。1～2周后肺部感染和泌尿系感染得到控制，褥瘡愈合。7例患者經(jīng)進(jìn)一步治療后足下垂和關(guān)節(jié)攣縮明顯好轉(zhuǎn)。

2 康復(fù)護(hù)理

2.1 飲食護(hù)理:PVS患者的飲食必須是高營(yíng)養(yǎng)的混合勻漿，因?yàn)榱髻|(zhì)食物在胃中停留時(shí)間短，不能產(chǎn)生充盈—排空的生理過(guò)程，長(zhǎng)此以往，必導(dǎo)致胃萎縮，因此，應(yīng)把充分的營(yíng)養(yǎng)素加入米、面、蛋、菜等攪碎制成稠厚的勻漿，每天4次，每次入量250 mL左右，以保證營(yíng)養(yǎng)供給。

2.2 促醒康復(fù)護(hù)理:采用視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、嗅覺(jué)、皮膚感覺(jué)促進(jìn)技術(shù)等多種感覺(jué)刺激的一種或者多種聯(lián)合治療，并重復(fù)刺激。通常每次治療刺激10～20 min，一天刺激數(shù)小時(shí)，每周進(jìn)行6d左右。其中，感覺(jué)刺激采取咽部冷刺激，用冰凍棉簽或長(zhǎng)柄湯匙沾拭冰鹽水刺激患者軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，提高其敏感性，誘發(fā)或增強(qiáng)吞咽反射。流涎明顯者，給予冰塊刺激唾液腺，每日3次，每次10～20 min［4］;或從患者的口中滴入冷開(kāi)水，以提高相應(yīng)區(qū)域的敏感性，刺激吞咽動(dòng)作的產(chǎn)生。當(dāng)觀(guān)察到患者產(chǎn)生細(xì)微的吞咽動(dòng)作時(shí)，即開(kāi)始用注射針管從口腔喂少量的水或果汁，視患者的吞咽情況逐漸增加喂入量。當(dāng)患者一次能順利吞咽200 mL液體時(shí)，即可開(kāi)始訓(xùn)練用注射針管喂勻漿。如能順利完成，表明患者吞咽功能基本恢復(fù)，胃管即可拔除，訓(xùn)練用羹匙喂稠厚食物，如蛋羹、米粥等。用羹匙進(jìn)食，更接近正常的進(jìn)食方式，通過(guò)羹匙對(duì)唇、舌的不斷接觸，給大腦良性感覺(jué)刺激，具有促進(jìn)感知恢復(fù)的作用。

2.3 運(yùn)動(dòng)刺激:全身關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，由近端至遠(yuǎn)端，2～3次/d，每次約1 h，臥位采用良肢位。站立練習(xí)，1次/d，30 min/次。站立訓(xùn)練應(yīng)遵循臥位—坐位—站立循序漸進(jìn)的原則，使用站立練習(xí)床，練習(xí)站立時(shí)緩慢升起到站立位。

2.4 小腦頂核電刺激（FNS）:應(yīng)用上海仁和醫(yī)療設(shè)備公司生產(chǎn)的腦循環(huán)功能治療儀，將兩刺激電極置于患者兩耳側(cè)乳突部位，兩輔助電極固定于功能障礙側(cè)肢體。通過(guò)FNS增加局部腦血流量，改善腦循環(huán)。

2.5 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

2.5.1 預(yù)防肺部感染:患者長(zhǎng)期臥床容易發(fā)生墜積性肺炎。保持室內(nèi)空氣新鮮、對(duì)流、溫度適宜，注意保暖，定時(shí)翻身拍背以助排痰，保持口腔清潔和呼吸道通暢是預(yù)防肺部感染的主要措施。

2.5.2 預(yù)防泌尿系感染:PVS患者早期都存在尿失禁，因此都要留置尿管。長(zhǎng)期留置尿管不僅容易發(fā)生尿路感染，而且會(huì)使患者的排尿功能發(fā)生永久性障礙。對(duì)尿失禁者，可采用冰水試驗(yàn)（用導(dǎo)尿管排空膀胱的尿液，0.02%呋喃西林沖洗膀胱后，再排空膀胱，然后用注射器注入4℃的無(wú)菌生理鹽水50～100 mL，立即拔除尿管。若無(wú)菌生理鹽水隨之排出，設(shè)置為冰水試驗(yàn)陽(yáng)性;5 min內(nèi)未排出者，設(shè)置為冰水試驗(yàn)陰性）對(duì)患者的膀胱功能進(jìn)行評(píng)估。冰水試驗(yàn)陽(yáng)性者，測(cè)試殘余尿量＜100 mL，可拔除尿管，如殘余尿量＞100 mL，則仍需留置尿管;冰水試驗(yàn)陰性者要留置尿管。對(duì)留置尿管者，要夾閉尿管并定期放尿，使膀胱適當(dāng)?shù)爻溆团趴?，以促進(jìn)膀胱壁肌肉張力的恢復(fù)。間隔3～4 h開(kāi)放尿管1次，每次放尿500 mL。在尿管開(kāi)放的同時(shí)，被動(dòng)增加患者的腹壓或用Crede氏手法（在下腹部向恥骨聯(lián)合后下方施加壓力）使尿從膀胱排出［5］。

2.5.3 預(yù)防壓瘡:壓瘡是持續(xù)植物狀態(tài)患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。壓瘡一旦形成，會(huì)迅速擴(kuò)展，進(jìn)一步增加患者的痛苦，繼發(fā)感染嚴(yán)重時(shí)可引起敗血癥而危及生命。因此要向患者和家屬講解壓瘡發(fā)生的原因、治療及護(hù)理措施，并說(shuō)明壓瘡是可以治療和預(yù)防的，鼓勵(lì)他們與醫(yī)護(hù)人員積極配合，樹(shù)立康復(fù)的信心。

2.5.4 肢體并發(fā)癥:PVS患者長(zhǎng)期臥床極易發(fā)生關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（攣縮）。每天為患者進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)不僅可以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，另外可能有促進(jìn)肢體血液循環(huán)和增加感覺(jué)輸入的作用。按照從肢體近端到肢體遠(yuǎn)端的順序進(jìn)行，動(dòng)作要輕柔緩慢。重點(diǎn)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外旋、外展、和屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，腕和手指伸展，髖關(guān)節(jié)外展和伸展，膝關(guān)節(jié)伸展，足背屈和外翻。每天做1次，每次每個(gè)關(guān)節(jié)做3～5遍。

2.5.5 口腔、眼睛并發(fā)癥:PVS患者由于吞咽反射消失，口鼻分泌物積聚加上張口呼吸痰液易結(jié)痂，可引起口腔細(xì)菌或真菌感染;由于眼瞼閉合不全。眼球長(zhǎng)期暴露于空氣中。引起角膜干燥，角膜炎等并發(fā)癥。

2.6 預(yù)防措施:每天用生理鹽水或3%雙氧水清潔口腔1～2次，有活動(dòng)的假牙取下。用兩層濕紗布蓋于口鼻部，以濕潤(rùn)吸入的空氣，防止空氣干燥;口唇干燥者涂甘油或維生素E，口腔真菌感染涂霉菌素等油膏。每日用溫開(kāi)水或生理鹽水清潔眼睛1次，用紗布遮蓋或眼罩遮蓋，必要時(shí)用抗生素眼膏或眼藥水保護(hù)眼睛，并用凡士林紗布遮蓋。注重家庭參與刺激康復(fù)幫助患者家屬樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，說(shuō)服改變以往認(rèn)為PVS患者意識(shí)難以恢復(fù)的觀(guān)念，使患者家屬積極主動(dòng)參與到對(duì)患者的康復(fù)過(guò)程中來(lái)。

3 治療

3.1 藥物治療:予以臨床藥物治療止血、脫水、抗感染、神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑、促醒劑等常規(guī)藥物治療，如甘露醇、腦活素、神經(jīng)節(jié)苷酯等。

3.2高壓氧治療:治療組患者加高壓氧治療，即于0.22 MPa下戴面罩吸純氧30 min/次，共2次中間間歇吸空氣10 min，加、減壓各25 min，艙內(nèi)總時(shí)間120 min，每天1次，10次為1個(gè)療程，中間休息7～10 d［2］。

3.3 針灸刺激選用四神聰、頂顳前斜線(xiàn)、智三針，配人中、合谷、內(nèi)關(guān)、勞宮、涌泉、十宣穴，采用強(qiáng)刺激瀉法，每天1次，可達(dá)到啟閉開(kāi)竅、醒腦開(kāi)竅的目的［6］。

4 結(jié)果

康復(fù)護(hù)理是綜合臨床護(hù)理的一個(gè)有機(jī)部分，在綜合治療的基礎(chǔ)上對(duì)PVS患者進(jìn)行綜合促醒康復(fù)護(hù)理，可加快覺(jué)醒與康復(fù)。PVS患者意識(shí)障礙時(shí)間長(zhǎng)，康復(fù)需要漫長(zhǎng)的時(shí)間，因此醫(yī)護(hù)人員和家屬要有信心、耐心和恒心，康復(fù)護(hù)理時(shí)要堅(jiān)持循序漸進(jìn)、持之以恒的原則，以幫助患者盡早覺(jué)醒與康復(fù)，提高生存質(zhì)量。

［1］王升旭，洪軍，賀旭，等.醒神開(kāi)竅針刺法治療腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)31例［J］.新中醫(yī)，2000，32（7）:26－27.

［2］尹慶芳，石娜.持續(xù)性植物狀態(tài)的高壓氧治療及護(hù)理干預(yù)［J］.工企醫(yī)刊，2010，23（5）:5.

［3］胡曉華，喻森明，祝飛虹，等.持續(xù)性植物狀態(tài)患者預(yù)后的影響因素［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24（2）:139.

［4］申艷，曠水紅，虞容豪，等.植物狀態(tài)吞咽障礙患者的康復(fù)護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，9（17）:60.

［5］孔磊.持續(xù)性植物狀態(tài)患者的康復(fù)護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，9（22）:793.

R49

B學(xué)科分類(lèi)代碼32071

1001－8131（2012）04－0328－02

2012－04－27