老年腰椎管狹窄癥患者伴糖尿病圍手術期的護理

紀慧茹 張倩 劉春梅 鄧麗

（中國人民武裝警察部隊總醫(yī)院骨科，北京100039）

目前我國糖尿病發(fā)病率約為1%，40歲以上人群的發(fā)病率為3%～4%。糖尿病是腰椎管狹窄癥手術的相對禁忌癥之一。隨著臨床醫(yī)學的發(fā)展，許多老年腰椎管狹窄癥同時伴有糖尿病患者接受了腰椎手術治療，不僅解除了患者的痛苦，保持了正常腰椎功能，而且提高了患者的生活質量。但此類患者手術危險性大，并發(fā)癥發(fā)生率高，因此，圍手術期護理是否得當，對患者預后有著重要的影響。本文總結了35例老年糖尿病患者腰椎管狹窄癥行腰椎的圍手術期護理經驗，以提高對此類疾患的護理水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2010年6月～2011年6月共收治因腰椎管狹窄癥行腰椎管狹窄癥手術的老年糖尿病患者35例，男4例，女31例。年齡51～80歲，平均年齡69.5歲，平均住院17.5d?？崭寡?.5～22.5mmol／L，餐后血糖10.8～24.5mmol／L，尿糖（＋～＋＋＋）。既往已明確糖尿病診斷者28例，未知者7例。合并高血壓病8例，冠心病6例，腦血管病2例，慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺炎3例。全部病例在血糖及患者基本情況穩(wěn)定后進行手術。

1.2 結果 本組病例中35例患者圍手術期無術后感染、糖尿病酮癥酸中毒及低血糖等并發(fā)癥發(fā)生，無合并肺部感染，術后切口甲級愈合，無傷口感染導致手術失敗的病例，無因護理不當導致其他并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6～12個月，恢復效果滿意。療效判斷參照邵宣等［1］療效評價標準；優(yōu)：腰腿痛完全消失，恢復工作；良：腰腿痛基本消失，但勞累后有腰腿痛；術后腰腿痛明顯減輕，能做一般工作；差：腰腿痛稍減或無改善。本組患者優(yōu)28例，良4例，可3例，0例差。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理干預 術前向患者耐心講解糖尿病的基本知識，講明不良情緒會影響血糖變化，注意患者的心理變化并及時給予疏導。同時向患者及家屬講解血糖變化對手術后恢復及血糖升高對手術效果的不良影響，幫助患者調整不穩(wěn)定的情緒，樹立信心，積極主動配合控制好血糖及各項治療與護理。

2.1.2 術前血糖調控 責任護士教會患者掌握低血糖反應的處理方法，保證患者身旁隨時備有糖果、糕點，以便出現(xiàn)低血糖癥狀時可進食糖水、面食，以緩解低血糖癥狀。本組患者均選用胰島素治療，責任護士指導患者胰島素正確使用的方法。每天利用微量血糖儀監(jiān)測患者三餐前和睡前手指末梢血糖，在內分泌科醫(yī)生協(xié)助下對病人進行飲食指導、糖尿病知識健康教育、口服降糖藥及注射胰島素治療，口服降糖藥的同時不可再注射胰島素。及時、準確應用胰島素，胰島素用藥量要準確，用藥30min內必須進食，以防低血糖反應，并密切觀察患者有無頭暈、心慌、乏力、大汗淋漓、脈速、煩躁等低血糖反應。發(fā)現(xiàn)異常，通知醫(yī)生及時處理。手術前將血糖控制在空腹血糖6～10mmol／L，尿糖為（±），尿酮陰性。

2.1.3 一般護理 術前1d常規(guī)備皮，避免備皮時刮破皮膚。由于糖尿病患者抗感染能力下降，皮膚破損或感染是術后感染的潛在因素之一。腰椎手術后出現(xiàn)感染將意味著手術失敗。另外由責任護士教會患者術后不同時期的功能鍛煉，指導患者進行呼吸功能訓練、有效咳痰的自理能力訓練及術后床上正確變動體位的方法等。

2.2 術后護理

2.2.1 常規(guī)護理 病人回病房后，立即測量體溫、血壓、脈搏、呼吸和血氧飽和度，并給予心電監(jiān)護，按全麻后常規(guī)護理。嚴密監(jiān)測指尖血糖值／術后處理。一般術后6h后患者可進少量溫水，排氣后，最初進流食，后逐漸改為糖尿病普食，但需嚴密監(jiān)測指尖血糖值。首次進餐前，參考術前用量注射胰島素，將血糖控制在正常水平，根據病情，7～14d后改用口服降糖。術后常規(guī)用廣譜抗生素預防感染治療。

2.2.2 ?？谱o理 做好各種引流管的護理，將各引流管妥善固定，注意引流管是否通暢，觀察引流液的量、性質及顏色；如發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，立即通知醫(yī)生，對癥處理；加強術后病情觀察，責任護士每天檢查患者雙下肢感覺運動情況，麻木、疼痛有無改善及改善情況，牽拉尿管的感覺及有無排尿困難等癥狀，并做好詳細的護理記錄。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時報告醫(yī)生給予相應的處理。同時囑患者應該多飲水，稀釋尿液，以防泌尿系結石形成。

2.2.3 預防肺部感染 對于老年病人，尤其要注意其呼吸道情況，保持呼吸道通暢，翻身側臥時用空心掌拍背，由下而上，由外而內；平臥時，鼓勵患者床上做擴胸運動，主動深呼吸、咳嗽，利于痰液排出。痰液黏稠者，給予霧化吸入治療，2～3次／d。

2.2.4 防褥瘡護理 術后病人體位受限，不能自主翻身。責任護士每天協(xié)助病人翻身。翻身方法：手心向上，五指分開平放于病人手術切口的上、下部位，雙手同時用力，使軀干和四肢呈一軸線，同時囑患者肢體自然放松，并深吸氣，以減輕傷口疼痛，護士動作要輕，防止脊柱損傷并保護好各種引流管。保持床單干燥、平整。對明顯消瘦的病人，骶尾部應墊海綿墊或特制體位圈，以減輕局部壓力；對肥胖病人，因局部壓力過重，可墊軟枕，并經常按摩受壓部位。臥床期間作好生活護理。

2.2.5 引流管的護理 腰椎手術后，傷口滲血較多，如不及時引流，直接影響手術療效。我們采取一次性引流袋引流，一般48h后拔出引流管。術后第1天引流液的顏色鮮紅，引流量在100～200ml，特別注意引流管通暢，翻身時避免引流管受壓及脫出。術后第2天引流液的顏色為暗紅色，量逐漸減少，大約為50～100ml，繼續(xù)觀察并保持引流通暢，48h后經充分引流，傷口滲血停止，拔出引流管。引流管拔除后，注意敷料滲液情況，如果觀察傷口仍有滲出，引流液顏色清涼且量多，疑為患者發(fā)生了腦脊液漏，及時報告醫(yī)生并抬高床尾15～30cm，局部給予加壓包扎等。

2.2.6 營養(yǎng)支持 在嚴密監(jiān)測血糖的基礎上加強營養(yǎng)支持，進食易消化、高纖維素的食物，保持大便通暢。

2.2.7 切口護理 術后3～7d，手術切口可行紅外線理療，1次／d，每次20～30min／次，以減少炎性反應，預防切口感染，促進切口愈合，減輕神經根水腫。理療時，理療燈距切口30cm，防止紅外線灼傷，且能達到最佳理療效果。

2.2.8 功能鍛煉 功能鍛煉嚴格地講應該在麻醉過后即開始，首先是上肢肌肉的運動，其次是下肢肌肉的等長收縮。功能鍛煉的原則：先少量活動，以后逐漸增加運動量，以鍛煉后身體無明顯不適為度，循序漸進，持之以恒。術后直腿抬高運動可使神經根牽拉、松弛、上下移動，促進神經根本身的血液循環(huán)，有利于神經根炎癥反應早日消退。正確的功能鍛煉也是防止術后神經根粘連的有效方法。同時運動可增強末梢組織對胰島素的敏感性，促進肌肉對葡萄糖的攝取和利用，降低血糖。因此，適當的運動對控制血糖非常有利。具體做法為：拔除引流管后，立即指導、協(xié)助患者做直腿抬高鍛煉，由30°開始，逐日加大抬腿幅度。術后3d，鼓勵患者主動做直腿抬高，在責任護士的協(xié)助下做壓膝壓髖等被動活動，以防止神經根粘連的發(fā)生。術后1周開始指導協(xié)助病人行腰背肌鍛煉，提高腰背肌力，增強脊柱穩(wěn)定性。按正確方法進行鍛煉，強度以病人能耐受且不感到疲勞為度，循序漸進。具體方法：先用飛燕式鍛煉腰背肌，每天2次，每次10～15下。

3 討論

糖尿病是一種常見的內分泌疾病，隨著糖尿病發(fā)病人數日益增多，退行性腰椎管狹窄癥而需手術的患者中糖尿病患者所占的比例亦日益增多。退行性腰椎管狹窄癥是指腰椎椎管、神經根管、側隱窩或椎間孔因退行性變，導致骨性或纖維結構形態(tài)容積異常，單一平面或多平面的一處或多處管腔內徑狹窄，引起神經根、馬尾及血管受壓出現(xiàn)的臨床癥狀。腰椎管狹窄是脊柱退行性疾病，往往伴有退行性腰椎不穩(wěn)和腰椎側彎。退行性腰椎管狹窄癥臨床常見，多見于中老年人，多數可經保守治療并取得良好療效。對于保守治療無效的患者可選擇手術治療。退行性腰椎管狹窄癥病情具有多樣性、復雜性，對必須以外科手術治療達到腰椎管狹窄減壓與穩(wěn)定的關系的患者，只有慎重選擇手術方法和圍手術期的系統(tǒng)的糖尿病治療和護理，方可提高糖尿病腰椎管狹窄癥患者的臨床治療效果，從而改善中老年退行性腰椎管狹窄癥糖尿病患者的臨床癥狀，提高其生活質量。

［1］ 王志偉，吳岳嵩，紀方，等.老年糖尿病患者股骨頸骨折髖關節(jié)置換術的圍手術期處理［J］.中國矯形外科雜志，1996，（11）：828－829.