高齡高?；颊呷斯とy關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

周洪蘭 趙久紅

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是用仿生的人造髖關(guān)節(jié)替換整個(gè)病損的髖關(guān)節(jié)，包括股骨頭、股骨頸及髖臼，以解除患者疼痛并重建關(guān)節(jié)功能的一種修復(fù)手術(shù)。隨著近代人工關(guān)節(jié)材料制作工藝及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的治療效果明顯提高，所以該手術(shù)越來越被臨床醫(yī)師和患者所接受。臨床上有關(guān)該類手術(shù)的常規(guī)護(hù)理技術(shù)也日漸成熟［1］，然而如何護(hù)理好病情重、年齡高以及并發(fā)癥多的全髖關(guān)節(jié)置換的患者，依然是護(hù)理工作中經(jīng)常遇到的難題。護(hù)理工作的成功與否直接關(guān)系到全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的成敗［2］。本文就護(hù)理10例高齡高?；颊呷斯とy關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2010年10月～2011年4月我院全髖關(guān)節(jié)置術(shù)換患者10例，男5例，女5例。年齡71～87歲，平均年齡77.3歲。其中股骨頭壞死1例，創(chuàng)傷性股骨頸骨折9例。1例合并糖尿病，1例合并腦梗死后遺癥，3例合并病竇綜合征、房顫、房早等心臟病，9例合并高血壓。10例患者全部采用外側(cè)切口。

2 臨床護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 關(guān)節(jié)置換患者大多為老年人，往往合并其他嚴(yán)重疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，患者及家屬容易產(chǎn)生緊張、恐懼心理。我們利用模型，形象地給患者及家屬講解手術(shù)的方法、步驟，介紹麻醉的方法以及我科先進(jìn)的監(jiān)測儀器以及醫(yī)師高超的技術(shù)，同時(shí)幫助他們分析手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，說明針對這些風(fēng)險(xiǎn)所采取的應(yīng)急預(yù)案，讓患者及家屬對手術(shù)概況做到心中有數(shù)，增強(qiáng)對手術(shù)的信心。同時(shí)向患者說明術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛的好處，如用藥量小、效果也好，可起到事半功倍的效果，且24 h用藥總量比疼痛時(shí)用藥量小，樹立術(shù)后無痛的觀念進(jìn)而解除他們的思想顧慮［3］。

2.1.2 全面評(píng)估病情，積極控制合并癥 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是伴有許多種并發(fā)癥的大手術(shù)，死亡率為1% ～2%［4］。因此，術(shù)前必須全面評(píng)估患者的身體狀況，了解患者的過敏史、藥物史、手術(shù)史及對麻醉藥的不良反應(yīng)，了解患者心、肝、腎等重要臟器的功能狀態(tài)及有無活動(dòng)性感染、感染誘發(fā)因素，針對患者合并癥的具體情況，進(jìn)行相應(yīng)的?？茩z查及治療，如口服降壓藥控制高血壓患者的血壓，注射胰島素控制糖尿病患者的血糖，為手術(shù)創(chuàng)造條件，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.3 完善術(shù)前檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備 做好術(shù)前心電圖、CT、MRI、超聲波、肝腎功能、血常規(guī)、血凝、D-D 聚體、便尿常規(guī)等一系列的檢查，術(shù)前停用阿司匹林等抗凝藥，術(shù)區(qū)肥皂水清洗、消毒包扎連續(xù)3 d。預(yù)防性應(yīng)用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥塞來昔布2片，每天1次，連續(xù)3 d。術(shù)前禁食12 h，禁水4 h。術(shù)晨留置尿管。術(shù)前30 min靜脈滴注抗菌藥物預(yù)防術(shù)后感染，對于有骨牽引的患者做好骨牽引護(hù)理。

2.1.4 做好術(shù)前健康教育 指導(dǎo)患者進(jìn)行床上腰背肌鍛煉，利用健側(cè)足部及雙肘關(guān)節(jié)練習(xí)抬臀，指導(dǎo)家屬正確地協(xié)助患者床上使用便盆，指導(dǎo)患者行股四頭肌等長收縮鍛煉，主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。說明術(shù)前禁煙的意義，指導(dǎo)術(shù)前禁煙。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 臥位護(hù)理 患者從手術(shù)室回病房后，采取平托法將患者移至病床，移動(dòng)患者時(shí)要注意平托髖關(guān)節(jié)，防止假體脫位，術(shù)后6 h內(nèi)患者去枕平臥位，患肢外展中立15°～30°，兩腿間置梯形枕，穿“丁”字鞋防止患肢內(nèi)外旋，6 h后床頭可抬高15°～30°。

2.2.2 病情觀察 術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者生命體征及血氧飽和度的變化，每30 min測量1次，3次平穩(wěn)后改為每2 h測量1次?；颊呗樽碜饔孟笠^察患側(cè)下肢踝、趾關(guān)節(jié)的活動(dòng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無神經(jīng)損傷癥狀。由于患者年齡高、心肺功能下降，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，防止急性心力衰竭及肺水腫的發(fā)生。注意觀察切口滲血及引流量，防止引流管扭曲、受壓、脫出，保持引流管通暢，觀察引流量及顏色，當(dāng)24 h引流量小于50 ml拔除引流管，一般拔管時(shí)間控制在術(shù)后48～72 h內(nèi)。定期監(jiān)測血電解質(zhì)，保持水電解質(zhì)平衡［5］。

2.2.3 疼痛的觀察及處理 術(shù)后24 h內(nèi)患者往往疼痛較劇烈，劇烈的疼痛不僅會(huì)引起患者生命體征的改變，如血壓升高、心率加快等，患者還會(huì)因?yàn)楹ε绿弁炊桓一顒?dòng)，從而導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生。除了為患者提供安靜舒適的環(huán)境，減少不良刺激外，還在手術(shù)切口處用冰囊冷敷，通過抑制細(xì)胞活動(dòng)，使神經(jīng)末梢的敏感性降低，減輕疼痛。同時(shí)及時(shí)采用必要的藥物止痛措施，有效減輕了患者的疼痛癥狀。另外在為患者變換體位時(shí)，采取正確方法保持舒適的體位，抬高患肢，促進(jìn)靜脈血回流，有效避免了患肢腫脹所致的脹痛。

2.2.4 飲食護(hù)理 因患者年齡大，體質(zhì)及消化功能差，而且手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后需給予患者富含維生素、蛋白質(zhì)及易消化的食物，避免進(jìn)食甜膩食物以防止腹脹不適，并且注意指導(dǎo)排便工作，防止便秘的發(fā)生等［6］。合并糖尿病者予以糖尿病飲食。

2.2.5 預(yù)防并發(fā)癥

2.2.5.1 預(yù)防THA假體脫位 術(shù)后人工髖關(guān)節(jié)脫位、半脫位較易發(fā)生，發(fā)生率約為3%，與護(hù)理相關(guān)的原因主要有術(shù)后搬動(dòng)不正確、早期功能鍛煉不得當(dāng)?shù)取Ｗo(hù)理工作中應(yīng)注意保持患者正確的體位，穿“丁”字鞋，保持患肢外展中立位，避免過早內(nèi)收屈曲，翻身時(shí)在兩腿之間放置梯形枕，并與所穿丁字鞋一起翻過。在行各種操作和治療時(shí)，應(yīng)將整個(gè)髖關(guān)節(jié)托起，不可單純牽拉、抬動(dòng)患肢，避免過早做直腿抬高練習(xí)。關(guān)節(jié)脫位的主要表現(xiàn)有:患肢疼痛劇烈，雙下肢長度不同(患肢縮短)，呈過度外旋位，觸摸手術(shù)部位有異物感?；颊呷缬猩鲜霰憩F(xiàn)應(yīng)立即使患肢制動(dòng)，并通知醫(yī)師做進(jìn)一步處理。

2.2.5.2 預(yù)防感染 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染通常是災(zāi)難性的，出現(xiàn)感染后患肢疼痛，功能障礙明顯，且常需要將植入物取出，代價(jià)巨大［5］。術(shù)后感染是造成全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)失敗的主要原因之一，術(shù)后做好消毒隔離工作顯得尤為重要。為此，我們盡力為患者提供單獨(dú)病房，杜絕與感染患者同住一室，任何人接觸患者前后均須嚴(yán)格按六步洗手法洗手，保持切口敷料清潔、干燥。執(zhí)行護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，同時(shí)保持引流通暢。按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用抗菌藥物，嚴(yán)密觀察體溫變化，觀察髖部有無疼痛、紅斑、皮膚溫度增高等表現(xiàn)。鼓勵(lì)患者多飲水，防止泌尿系感染。加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。

2.2.5.3 預(yù)防深靜脈血栓形成 據(jù)報(bào)道全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后如不采取預(yù)防血栓的措施，深靜脈血栓的發(fā)生率將達(dá)到40%～70%，致命的肺栓塞發(fā)生率為1.7% ～3.4%，其發(fā)生與患者長期臥床、患肢制動(dòng)、血液黏稠度增高、年齡、肥胖、手術(shù)損傷血管等因素有關(guān)［7］。術(shù)后按醫(yī)囑給予抗凝藥，下肢使用長筒彈力襪，鼓勵(lì)患者早期在床上進(jìn)行活動(dòng)，如肌肉收縮，主動(dòng)用力做踝關(guān)節(jié)和趾關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)等。幫助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)。每天仔細(xì)詢問，檢查患者小腿、大腿的壓痛和疼痛情況，如出現(xiàn)腿部疼痛、壓痛劇烈、單側(cè)腿部腫脹及紅斑、低熱、脈快等立即匯報(bào)醫(yī)師，復(fù)查D-二聚體，下肢行血管彩超檢查。如患者出現(xiàn)胸痛，需立即做心電圖、攝胸片及動(dòng)脈血?dú)夥治觯耘懦虼_診肺栓塞的發(fā)生。

2.2.5.4 預(yù)防呼吸道及泌尿系感染 由于呼吸道及泌尿系感染可發(fā)生血源性擴(kuò)散進(jìn)而引起髖關(guān)節(jié)感染，甚至可引起致命性危害，所以我們必須采取必要的預(yù)防措施。首先對留置尿管的患者每天用碘伏做尿道口護(hù)理2次，妥善固定尿管，根據(jù)患者實(shí)際情況盡早拔除尿管，減少管道感染機(jī)會(huì)。其次，囑其多飲水，每天2000 ml以上，增加排泄量以減少細(xì)菌定植的機(jī)會(huì)。再者，定期復(fù)查尿常規(guī)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療泌尿系感染。另外，老年人由于生理功能退行性變化、免疫功能低下、咳嗽反射低下、日常生活能力下降、營養(yǎng)障礙等原因，術(shù)后容易出現(xiàn)呼吸功能低下而導(dǎo)致肺部感染［8］，為了減輕患者術(shù)后的痛苦，護(hù)理工作者要積極地采取有效的應(yīng)對措施，協(xié)助患者拍背、咳痰等，并嚴(yán)密巡視病房觀察患者情況變化。

2.2.6 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期患者須嚴(yán)格臥床休息。護(hù)士須加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。首先患者臥氣墊床，保持床單元清潔干燥平整，協(xié)助患者翻身，每2 h 1次，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。每天早晚給患者刷牙洗臉，保持口腔清潔，增進(jìn)食欲，預(yù)防口腔感染。每晚幫助患者洗腳1次，促進(jìn)血液循環(huán)。每周協(xié)助患者擦浴2次，使患者身心舒適。每周幫助患者剪指甲1次，防止皮膚抓傷引起皮膚感染。

2.2.7 功能鍛煉 術(shù)后前2 d，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行下肢肌肉舒縮活動(dòng)，伸屈足趾及踝關(guān)節(jié)，行股四頭肌舒縮訓(xùn)練。利用患者健側(cè)足部及雙肘的力量支撐床鋪，腰部稍用力使身體上抬以助減壓。術(shù)后第3 d開始用CPM機(jī)行功能鍛煉，一般每天訓(xùn)練2～3次。術(shù)后1周可在床上進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，伸直膝關(guān)節(jié)、背屈踝關(guān)節(jié)，足跟離床20 cm，空中停頓5～10 s后放松，如此循環(huán)［9］。術(shù)后1～2周后可逐漸下床活動(dòng)，術(shù)后功能鍛煉應(yīng)該掌握兩點(diǎn)，一是早期，二是循序漸進(jìn)，持之以恒。

2.2.8 出院指導(dǎo) 告知患者1個(gè)月內(nèi)避免患側(cè)側(cè)臥，術(shù)后3周內(nèi)屈髖活動(dòng)要小于45°，逐漸增加屈髖幅度，但不可大于90°。不坐小矮凳，不翹二郎腿，禁止單腿起跳，勿下蹲拾物，不可從事與負(fù)重有關(guān)的體力勞動(dòng)。適度營養(yǎng)，避免體重過度增加而增加對假體的負(fù)擔(dān)，定期隨訪。

3 小結(jié)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是經(jīng)常伴有多種并發(fā)癥的大手術(shù)，死亡率高。通過臨床護(hù)理實(shí)踐體會(huì)到周密的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)密的術(shù)后護(hù)理，有效的功能鍛煉，正確的健康宣教，詳細(xì)的出院指導(dǎo)，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)過專科專業(yè)護(hù)理的高?；颊呔@得滿意療效［10］。因此，全面評(píng)估患者病情，根據(jù)老年患者的身體狀況和心理特點(diǎn)，針對性地進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，可提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥和病死率，提高患者生活質(zhì)量。

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