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    非手術(shù)治療重癥急性胰腺炎的護(hù)理

    2012-04-09 11:48:17
    護(hù)理實踐與研究 2012年13期
    關(guān)鍵詞:胰腺炎重癥營養(yǎng)

    趙 雪

    重癥急性胰腺炎(severe acute paccreatitis,SAP)是指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥,是一種嚴(yán)重的急腹癥,病情發(fā)展迅速,治療效果較差。近年來,隨著對其發(fā)病機(jī)制、病理生理認(rèn)識的不斷深入,關(guān)于重癥急性胰腺炎治療方案的選擇也歷經(jīng)變革,經(jīng)歷了手術(shù)治療、非手術(shù)治療以及個體化綜合治療等幾個階段,治療效果顯著提高,死亡率有所下降,但仍在15% ~30%之間,有并發(fā)癥者可高達(dá)50%[1,2]。因此,該疾病在治療和護(hù)理上有一定的難度,對病情監(jiān)測及護(hù)理要求特別高。本科2009年1月~2011年12月共收治SAP患者31例,均采用個體化非手術(shù)保守治療,治療效果滿意,現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 本組患者31例,男26例,女5例。年齡29~61歲,平均43.6歲。急性重癥胰腺炎的診斷均符合2000年中華外科分會胰腺病學(xué)組有關(guān)SAP其器官衰竭的臨床和分級標(biāo)準(zhǔn)[3]。發(fā)病原因:膽源性胰腺炎10例,過量飲酒、暴飲暴食或/和高脂血癥21例。臨床表現(xiàn)以腹痛、腹脹為主,伴血、尿淀粉酶升高,多數(shù)患者有惡心、嘔吐、中度發(fā)熱、血象升高等表現(xiàn)。

    1.2 治療方法與轉(zhuǎn)歸 (1)抗休克和液體療法。(2)抑制胰腺分泌。包括胃腸減壓和應(yīng)用生長抑素及一些抑制胰酶活性的藥物。(3)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,控制高血糖。(4)營養(yǎng)和代謝支持。(5)保護(hù)重要臟器的功能。(6)解痙鎮(zhèn)痛。(7)舒肝理氣、通里攻下的中醫(yī)治療等。患者病情均好轉(zhuǎn)回至普通病房,住 ICU 天數(shù)10~43 d,平均22.5 d。

    2 護(hù)理

    2.1 營養(yǎng)支持治療的護(hù)理 近年來研究表明[4],在SAP患者中早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)能保護(hù)腸道黏膜屏障功能,減少細(xì)菌移位,降低胰腺壞死組織繼發(fā)感染的機(jī)會,適時實施EN對SAP的治療和康復(fù)有重要作用。本組患者在入ICU 48 h內(nèi)采用完全胃腸外營養(yǎng),在規(guī)范治療后,評估患者血流動力學(xué)穩(wěn)定,無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證后,聯(lián)合采用空腸營養(yǎng)法腸內(nèi)營養(yǎng)支持和胃腸外營養(yǎng)支持。方法是在B超引導(dǎo)下放置鼻空腸營養(yǎng)管1根,腸內(nèi)營養(yǎng)初期用5%糖鹽水20~30 ml/h,每4 h觀察1次,如患者無腹脹、腹痛加重,胃殘余量<80 ml,第2 d即過渡到瑞素50~80 ml/h,并停止胃腸外營養(yǎng)。在EN過程中,要注意以下原則:(1)為避免腸內(nèi)高滲營養(yǎng)液所致的容量和滲透作用引起的急性腸擴(kuò)張、傾倒綜合征和腹瀉,用腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制輸入速度。(2)做好“四度三沖洗”。營養(yǎng)液溫度宜在36~38℃,營養(yǎng)液速度應(yīng)由慢到快,營養(yǎng)液濃度宜由稀到濃,病床抬高角度宜在30°~45°。給藥前后、鼻飼前后、鼻飼過程中宜用不少于20 ml溫開水以脈沖式手法對營養(yǎng)管進(jìn)行沖洗,以免造成營養(yǎng)管堵塞。(3)嚴(yán)密監(jiān)測血糖。重癥患者即使沒有糖尿病病史,在發(fā)生重癥急性胰腺炎、心肌梗死、創(chuàng)傷等急性疾病時常常會出現(xiàn)高血糖,而高血糖往往和病死率的增加和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率上升密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn),降低患者的血糖水平至4.4~6.1 mmol/L可以使SICU患者的病死率的百分比絕對值降低3.4%[5]。SAP患者在應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)時更容易引起血糖變化,因此要按時、按需監(jiān)測血糖,正確按醫(yī)囑應(yīng)用胰島素,將血糖控制在滿意水平。(4)妥善固定營養(yǎng)管,以免導(dǎo)管脫出,本科采用絲綢膠布蝶形固定法,效果佳。本組無1例患者發(fā)生營養(yǎng)管堵塞、脫出,31例患者在入ICU早期均出現(xiàn)高血糖,在遵醫(yī)囑合理應(yīng)用胰島素24 h后,血糖較穩(wěn)定,波動在4.0 ~8.1 mmol/L。

    2.2 血液凈化治療的護(hù)理 炎性反應(yīng)介質(zhì)在SAP的發(fā)病機(jī)制中起著主要作用已被肯定,血液濾過的方式能有效清除炎性反應(yīng)介質(zhì),此技術(shù)已被運(yùn)用于臨床治療SAP,用以調(diào)整SAP患者血液中促炎和抗炎細(xì)胞因子的水平,維持電解質(zhì)和酸堿平衡,并能較好地維持血液動力學(xué)的穩(wěn)定,從而保證其他必要的藥物治療。本組21例患者于入ICU第2 d行床旁連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療。運(yùn)用CVVH治療SAP也對護(hù)理的人力、物力提出了較高的要求。(1)做好管路護(hù)理。首先要熟練準(zhǔn)確連接好管路;其次保持管道通暢,防止管道擠壓、脫落,在翻身、拍背時要格外注意;再其次防止外源性感染,每日為深靜脈置管處換藥前,先用0.05%洗必泰擦拭置管處敷料的周圍皮膚,再用0.5%碘伏消毒深靜脈置管周圍10 cm內(nèi)的皮膚,然后在穿刺點(diǎn)上覆以0.5%碘伏棉球,最后貼上無菌透明敷料。我科選用的是TegadermHP 10 cm×11.5 cm透明敷料;血液管路使用72 h后應(yīng)更換;在深靜脈置管、置換液配置和更換濾液、管道中加藥等護(hù)理環(huán)節(jié)須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作;加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,保持患者頭發(fā)、皮膚清潔無汗液,床單位整齊干凈。21例患者中無1例因操作不當(dāng)而導(dǎo)致感染。(2)正確處理血濾機(jī)器報警。當(dāng)血濾機(jī)報警時,不能盲目靜音,要正確分析原因,及時排查問題,以保證脫水量的準(zhǔn)確及電解質(zhì)的穩(wěn)定,避免延誤治療。(3)生命體征的監(jiān)測。SAP患者病情危重,生命體征不穩(wěn)定,在CVVH治療過程中,血容量、血電解質(zhì)、血液成分不斷變化[6],需進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù),必要時行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。當(dāng)心率>100次/min、收縮壓<80 mmHg、脈壓<20 mmHg時,提示血容量不足,應(yīng)主動報告醫(yī)師,可以適當(dāng)減慢血泵速度,減少脫水速度。(4)防止CVVH并發(fā)癥的發(fā)生。加強(qiáng)電解質(zhì)的監(jiān)測,根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整置換液中電解質(zhì)的配置,本組中有11例患者發(fā)生電解質(zhì)紊亂,經(jīng)及時調(diào)整補(bǔ)液性質(zhì)后好轉(zhuǎn)。要注意對出血傾向的觀察。本組21例患者均采用枸櫞酸體外抗凝,并在靜脈回路端補(bǔ)充鈣離子,不僅延長了濾器使用壽命,降低患者治療費(fèi)用,而且對血小板和凝血系統(tǒng)的影響非常小,大大減少了患者出血的危險。但要加強(qiáng)動脈、靜脈血中鈣離子的監(jiān)測,根據(jù)鈣離子的濃度水平調(diào)整枸櫞酸和葡萄糖酸鈣的泵入速度。

    2.3 加強(qiáng)呼吸監(jiān)測,做好氣道護(hù)理 有研究表明,在急性重癥胰腺炎伴ARDS早期,多數(shù)患者表現(xiàn)為呼吸加快、加深,當(dāng)呼吸深快≥30次/min,是患者合并急性肺損傷或ARDS早期的表現(xiàn)[7],所以一旦發(fā)現(xiàn)患者呼吸深快,應(yīng)及時通知醫(yī)師給予機(jī)械通氣治療。對氣管插管患者,為防止意外拔管,可以使用約束帶限制患者雙手活動,松緊適度,并在約束帶內(nèi)加用康惠爾9 cm×14 cm減壓貼,以保護(hù)約束部位的皮膚不受損,并加用床檔。穩(wěn)妥固定氣管插管,特別是在口腔分泌物較多時,本科采用絲綢膠布蝶形固定法,效果良好。及時吸痰,保持呼吸道通暢,觀察吸出物的顏色、性質(zhì)、量,使用呼吸機(jī)濕化功能,以低于體表溫度2℃為宜[8],保持氣道濕潤,稀釋痰液,避免氣道梗阻。本組22例患者行氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣,8例患者行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸,1例患者給予面罩吸氧5 L/min,行氣管插管接呼吸機(jī)機(jī)械通氣的患者,無1例患者發(fā)生脫管及氣道阻塞。

    2.4 疼痛的護(hù)理 疼痛是SAP患者主要癥狀之一,也是引起患者不舒適、煩躁的主要原因。我科采用咪唑安定、丙泊酚、芬太尼聯(lián)合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果良好。適度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不僅能減輕患者的疼痛及軀體不適感,幫助和改善患者睡眠,誘導(dǎo)遺忘其在ICU治療期間的痛苦記憶,還能減少患者焦慮、躁動甚至譫妄的發(fā)生,更主要的是能降低患者代謝速率,減少其耗氧量,減輕了各器官的代謝負(fù)擔(dān)[9]。正確的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果評估,是把握其“適度”的重要尺度。我科采用Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)來衡量鎮(zhèn)靜效果,將評分維持在3~4分患者較為舒適,通過觀察患者的疼痛相關(guān)行為(運(yùn)動、面部表情和姿勢)與生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)的變化以評價患者的疼痛程度。據(jù)統(tǒng)計本組31例患者在病情得到控制停止鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜后,對其疼痛的記憶都不深刻。

    2.5 中醫(yī)治療的護(hù)理 加用中醫(yī)治療,是我國治療SAP的特色,已有研究表明中西醫(yī)結(jié)合綜合治療SAP,無論是SAP的非手術(shù)療法或手術(shù)治療,在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)治療,都可延緩病情的進(jìn)展,縮短病程,降低SAP的病死率[10]。在中藥保留灌腸、胃管灌注時,注意藥物溫度,以38~40℃為宜,注意觀察大便性狀、顏色、量等并做好記錄。由于通里攻下藥的大量應(yīng)用,患者腹瀉次數(shù)增多,應(yīng)在便后及時清潔肛門,避免糞便對肛門刺激,以油類保護(hù)肛周皮膚,隨時更換被大便污染的衣褲及床單位。本科采用7號氣管插管做為保留肛管,并接引流袋,充氣氣囊可妥善固定肛管,防止肛管滑出肛門,以減少糞便流出,從而減輕對肛周皮膚的刺激,效果良好。對長期臥床患者應(yīng)預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎,做好口腔護(hù)理。

    2.6 心理護(hù)理 SAP由于起病急、病情重、腹痛劇烈,患者往往容易產(chǎn)生悲觀、恐懼的心理,有的甚至拒絕治療,護(hù)士應(yīng)做到熱情、細(xì)心、周到,各項操作輕巧熟練,以取得患者的信任。耐心向患者解釋SAP的病理特點(diǎn)、治療方法及治療過程中的不良反應(yīng),消除其疑慮和恐懼心理,以良好的心態(tài)配合治療,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。充分調(diào)動患者的社會支持系統(tǒng),家人的關(guān)愛和支持會起到事半功倍的效果。

    3 小結(jié)

    重癥急性胰腺炎起病急、病情重、進(jìn)展快、病程長,死亡率高,治療的關(guān)鍵是加強(qiáng)監(jiān)護(hù),因此對護(hù)理工作提出較高要求。本組患者均采用非手術(shù)保守治療,根據(jù)不同病情特點(diǎn)制定個體化的治療護(hù)理計劃,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,維持心、腦、腎、肺等重要器官的功能并行之有效的護(hù)理,同時做好患者的心理護(hù)理,是提高治愈率的根本保證。

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    [3] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治草案(2000 年杭州會議)[J].胃腸病學(xué),2002,7(1):53-54.

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