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    急性肺栓塞心電圖的改變及意義

    2015-07-17 02:08:38黃玉江綜述徐俊波胡詠梅審校
    心血管病學進展 2015年4期
    關鍵詞:右束右心室心動過速

    黃玉江 綜述 徐俊波 胡詠梅 審校

    (遵義醫(yī)學院研究生院 遵義醫(yī)學院附屬成都醫(yī)院 成都市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科,四川 成都 610017)

    肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是來自靜脈系統(tǒng)或右心的栓子阻塞肺動脈或其分支所導致的疾病。急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)若不能及時明確診斷,隨時會危及患者生命,2004年對6 個歐洲國家總人數(shù)約45 400 萬例流行病學調(diào)查中發(fā)現(xiàn)超過317 000 例死于靜脈血栓栓塞,其中59%死于生前未診斷出的PE[1]。及時發(fā)現(xiàn)APE 的心電圖變化將有助于臨床PE 的診斷?,F(xiàn)將APE 心電圖變化綜述如下。

    1 QRS 波異常

    1.1 經(jīng)典的SⅠQⅢTⅢ模式

    1935年MeGinn 和White 報道PE 患者心電圖表現(xiàn)為SⅠQⅢTⅢ型,即心電圖Ⅰ導聯(lián)出現(xiàn)明顯的S波,Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)明顯的Q 波伴T 波倒置,稱為SⅠQⅢTⅢ綜合波群[2]。隨后有大量研究均證實PE 時會出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ,然而SⅠQⅢTⅢ同時出現(xiàn)較少見。有時患者只出現(xiàn)QⅢTⅢ變化而SⅠ并不明顯。有研究顯示41%患者有典型的SⅠQⅢTⅢ模式,研究指出,高頻率的復合型QRS 異常反映了右室壓力超負荷,僅在急性期表現(xiàn)出來,隨著時間推移而消失[3]。并且SⅠQⅢTⅢ的出現(xiàn)多晚于胸前導聯(lián)的T 波改變而早于右束支阻滯,但出現(xiàn)仍較早,其特征常呈一過性。當TⅢ新出現(xiàn)的倒置,如與V1同時出現(xiàn)意義更大。其出現(xiàn)原因可能是APE 后,肺循環(huán)阻力突然增加,引起反射性全肺小動脈痙攣,右心室壓力升高和急性右心室擴張[4]。Kosuge 指出SⅠQⅢTⅢ模式對于APE 是有特異性的,但心電圖對于診斷APE 存在爭議,因為這種模式頻率相關性很低。

    1.2 電軸右偏

    心電軸的突然變化,心電軸由發(fā)病前左偏變?yōu)檎;蛴移?,或由正常變?yōu)橛移蛴移又兀?]。右室負荷過重可能是其改變的主要原因。APE 后,肺循環(huán)阻力突然增加,引起反射性全肺小動脈痙攣,右心室壓力升高和急性右心室擴張。導致心臟順鐘向轉位,表現(xiàn)為額面心電向量QRS 環(huán)順鐘向轉位,終末部分轉向右上側[4]。

    1.3 完全或不完全性右束支傳導阻滯

    完全或不完全性右束支傳導阻滯,多數(shù)情況下呈一過性。持續(xù)時間較長的,提示可能和右心室擴張有關[6]。右束支傳導阻滯在APE 中出現(xiàn)比例并不是很高,但如能確定是新出現(xiàn)的變化,則往往提示肺動脈主干栓塞,且根據(jù)右束支傳導阻滯是完全性還是不完全性,可判斷肺動脈栓塞的程度,這是因為肺動脈主干栓塞,造成急性右心擴張,引起心內(nèi)膜下心肌缺血,右束支的血供受到影響,從而傳導時間延長,心電圖出現(xiàn)右束支傳導阻滯的表現(xiàn)[7]。并且有報道稱伴新的右束支傳導阻滯則提示有大塊肺栓塞,是肺動脈主干栓塞的標志[8]。

    2 心律失常

    2.1 竇性心動過速

    竇性心動過速是APE 的心電圖中最常見的改變之一。有研究表明竇性心動過速例數(shù)最多,可提示患者的呼吸比較急促,心動過速也是PE 患者的主要臨床表現(xiàn)[6]。另有研究提示,竇性心動過速在APE 中出現(xiàn)比例很高(55.56%),這與PE 引起的低氧血癥有關,為維持組織代謝需要,是一種代償表現(xiàn)。另外,患者呼吸困難、煩燥等導致的交感神經(jīng)興奮性過高,也是導致心動過速的原因[7]。但僅僅表現(xiàn)為竇性心動過速是不足以考慮PE 的,心臟本身疾病或心力衰竭等也可表現(xiàn)為竇性心動過速。

    2.2 其他心律失常

    其他心律失常如心房顫動、心房撲動、室性期前收縮等均極為少見,未有研究確切表明其有臨床及統(tǒng)計學意義。

    3 ST-T 異常

    3.1 T 波倒置

    T 波倒置也是APE 的心電圖中最常見改變之一,最早期的改變是胸前導聯(lián)T 波倒置,有報道胸前導聯(lián)T 波改變在APE 中占40%~50%[9]。Gorgels 曾指出胸前導聯(lián)T 波倒置不僅可作為早期診斷APE 的指標,還可作為判斷APE 嚴重性的指標。Kosuge 等[10]研究指出,APE 中倒置T 波最常見于V1~V3和Ⅲ導聯(lián),而急性冠狀動脈綜合征患者在Ⅲ和V1導聯(lián)出現(xiàn)T 波倒置的僅為1%,而APE 患者達88%,且T 波倒置的導聯(lián)數(shù)( ≥7 個導聯(lián)) 是預測早期并發(fā)癥( 死亡、血流動力學不穩(wěn)定、心肺復蘇) 的獨立危險因子,在一項30例APE 患者的研究中,T 波倒置( 占60%) 一般能維持3~6周,其心電圖表現(xiàn)為V1~V3導聯(lián)T 波倒置,通常情況下T 波倒置呈對稱性,且倒置出現(xiàn)的深淺程度不一,通常從左至右慢慢加深[11]。Kosuge 在一項300 例(前壁降支血管病變的急性冠狀動脈綜合征198 例、APE 81 例、Tako-Tsubo 心肌病21 例)的心電圖調(diào)查報告中可知V1導聯(lián)負性T 波有診斷的高度準確性(靈敏度、特異性、陽性預測值、陰性預測值準確性分別是100%、43%、39%、100%、58%),胸前導聯(lián)T 波倒置亦可為APE 常見的早期心電圖改變之一,持續(xù)時間也比其他心電圖改變略長,其持續(xù)時間與栓塞程度有關,一般最長可持續(xù)近2 個月。T 波倒置最常見于TV1~TV3導聯(lián),也可累及TV1~TV4導聯(lián)[12]。Daniel等報道的21 分心電圖評分系統(tǒng)中V1~V4導聯(lián)的T波變化占了12 分,說明T 波是很重要的心電圖改變,應予以重視。負性T 波的發(fā)生機制目前尚未定論,一些學者認為胸前導聯(lián)T 波改變的病理生理學機制尚不確切,一些學者認為和冠狀動脈供血不足有關[13]。另一些學者認為是和異丙腎上腺素的調(diào)節(jié)有關[14]。在15 個APE 的研究中發(fā)現(xiàn)一系列負性T 波的改變,指出負性T 波的消失和肺動脈高壓得到了改善有關[13]。然而一項使用單光子發(fā)射計算機斷層顯像的研究發(fā)現(xiàn)心電圖改變和心肌灌注缺損無關聯(lián),PE 患者的冠狀動脈血流也表現(xiàn)良好[15]。負性T 波或可作為APE 的又一關鍵性心電圖改變。

    3.2 ST 段壓低或抬高

    一項246 例PE 患者的心電圖研究發(fā)現(xiàn)9.3%的確診患者中有ST 段改變[16]。ST-T 改變較輕,為暫時性和一過性,而急性心肌梗死時ST-T 變化持續(xù)時間長,有一定的演變規(guī)律[17]。ST 段輕度抬高,呈“階梯狀”,也可表現(xiàn)為ST 段下移,可局限于某個下壁導聯(lián),多數(shù)不呈弓背向上型抬高,且無動態(tài)變化[18]。在aVR和V1導聯(lián)中的ST 段抬高可預示嚴重的左冠狀動脈損傷和大面積肺血栓栓塞[19]。

    4 肺型P 波

    當P 波振幅>0.25 mV 時就診斷為肺型P 波[20]。其在PE 中不常見,發(fā)生率7.2%,可能是急性栓塞導致的右心房擴張所致[21]。

    APE 的心電圖改變機制:PE 患者心電圖出現(xiàn)變化的原因主要在于右室負荷比較重,APE 之后肺循環(huán)阻力會明顯增加,這就造成反射性全肺小動脈痙攣,右心室壓力會升高,急性右心室擴張;除此之外,冠狀動脈痙攣可能是PE 患者心電圖出現(xiàn)變化的另一個原因;PE 之后肺血管內(nèi)皮出現(xiàn)受損,從而將收縮性物質進行大量的釋放,大內(nèi)皮素-1 會轉化為內(nèi)皮素-1,從而造成冠狀動脈痙攣。加之其余血管活性物質會使冠狀動脈出現(xiàn)痙攣,加重心肌缺血[22]。

    Toosi 等[23]基于心電圖的測量曾提出Daniel 的21分積分法(表1),證明心電圖得分≥3 分預示右室功能不全靈敏性76%、特異性82%、陽性預測值76%和陰性預測值86%。此外,他發(fā)現(xiàn)心電圖≥3 分預示有并發(fā)癥事件和死亡事件的靈敏性分別為58%和59%,特異性60%和58%,陽性預測值16%和10%,陰性預測值89%和95%。而當分值<3 分可排除高度可疑的右室功能不全,應強調(diào)的是得分≤3 分的心電圖評分有高度的陰性預測價值,并且和90%無臨床并發(fā)癥相關[24]。

    表1 Daniel 21 分心電圖評分

    心電圖作為胸痛和呼吸困難的首次評估方法,應強調(diào)的是APE 患者的心電圖無靈敏度和特異度,心電圖不是意圖診斷APE,而是有益于區(qū)別APE 和其他急性心血管疾?。?5]。肺動脈造影被認為是PE 診斷的金標準,但有創(chuàng)檢查并發(fā)癥有致死的危險[26]。心電圖作為無創(chuàng)、方便、及時的檢查手段,根據(jù)心電圖的動態(tài)變化分析,再結合心電圖評分可有效評估APE 患者的預后情況,并采取相關措施以避免無法預知的后果。因此,心電圖雖然是非確診手段,但仍是APE 重要的排除輔助檢查。

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