老年急性重癥膽管炎診治體會(huì)

張霄程 鐘鋒

膽道梗阻是引起急性重癥膽管炎(acute cholangitis of severe type，ACST)的根本原因，目前治療多主張?jiān)缙谑中g(shù)解除膽道梗阻?？偨Y(jié)我院2009年1月至2012年1月手術(shù)治療老年急性重癥膽管炎56例，治療體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者56例，男31例，女25例;年齡46～81歲，平均年齡65.2歲。發(fā)病至就診時(shí)間3～5 d，全部患者診斷均依據(jù)1983年全國(guó)肝膽管結(jié)石專題討論會(huì)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。大部分患者有典型的Charcot三聯(lián)征，其中合并有中毒性休克22例，并存冠心病4例，高血壓病12例，糖尿病9例。發(fā)病原因經(jīng)臨床證實(shí)為膽總管結(jié)石41例，其中合并膽囊結(jié)石24例;過(guò)去有反復(fù)膽道感染病史，曾行膽道手術(shù)9例;膽管下段腫瘤2例。

1.2 治療方法 入院后全部患者均行胃腸減壓、抗休克、抗炎、糾正水電解質(zhì)紊亂，早期對(duì)相關(guān)合并癥進(jìn)行對(duì)癥治療。癥狀較重患者，未合并其他嚴(yán)重疾病，入院后24 h急癥手術(shù)治療23例，死亡1例。癥狀較重患者，合并其他嚴(yán)重疾病，入院后積極對(duì)癥治療，24 h～3 d內(nèi)采用經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD)治療12例，死亡2例。癥狀較重，合并其他器官輕微疾患者，入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，24 h至3 d積極手術(shù)手術(shù)治療21例，死亡1例。手術(shù)方式:膽總管切開(kāi)取石+“T”管引流+膽囊切除42例;單純膽囊造瘺1例。

2 結(jié)果

本組病例死亡4例，痊愈52例，病死率7.14%。其中并發(fā)膽瘺1例，給予充分引流后痊愈。膽汁性腹膜炎2例，行再次手術(shù)引流后痊愈。4例死亡原因均為并發(fā)癥引起的多器官功能衰竭。

3 討論

急性重癥膽管炎，起病急、發(fā)展快、病死率高，膽道梗阻是引起ACST的最根本原因，引起膽道梗阻的原因很多，其中膽管結(jié)石是最常見(jiàn)的致病原因。ACST病情發(fā)展到晚期，即使手術(shù)解除膽管梗阻，術(shù)后患者多因并發(fā)器官功能衰竭，病死率高。老年膽管結(jié)石患者起病隱匿，對(duì)內(nèi)外環(huán)境的應(yīng)激反應(yīng)能力較為遲鈍，臨床表現(xiàn)不典型，很少像青年人那樣有劇烈腹痛及高熱、寒戰(zhàn)。老年ACST是肝膽外科的危重疾病，病情兇險(xiǎn)，老年人合并癥和并發(fā)癥多，營(yíng)養(yǎng)狀況差，各重要器官由于生理性退化，且常常伴隨有多種疾病，如心血管疾病，糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，易發(fā)生感染性休克和多器官功能不全綜合征(MODS)。因此，一旦確立ACST的診斷，臨床上即應(yīng)采取積極有效的治療措施幫助病人度過(guò)危險(xiǎn)，降低病死率是外科臨床與科研的首要問(wèn)題，我們就臨床工作中的心得做一總結(jié)。

ACST患者病情危重，生命體征不穩(wěn)定，ACST患者常表現(xiàn)為反復(fù)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。膽汁中細(xì)菌的來(lái)源主要原因?yàn)槟懼俜e、引流不暢及十二指腸膽管逆行感染［2］，即腸道細(xì)菌經(jīng)十二指腸進(jìn)入膽道。有研究報(bào)道梗阻性黃疸膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率達(dá)40%以上［3］。膽道感染細(xì)菌主要以需氧革蘭陰性桿菌和厭氧細(xì)菌。我們?cè)谡麄€(gè)病程中一直貫穿抗感染治療，依據(jù)膽道感染為混合感染的特點(diǎn)，早期聯(lián)合使用足量、有效的廣譜抗生素(二代或三代頭孢菌素)，對(duì)提高治療效果、降低病死率有重要意義。我們?cè)谂R床工作中，給予積極抗休克、補(bǔ)液等綜合治療措施，加強(qiáng)支持治療，保證能量供應(yīng)，糾正水、電解質(zhì)紊亂，使用腎上腺皮質(zhì)激素、維生素、血漿，必要時(shí)使用血管活性藥物，恢復(fù)血容量，改善組織器官的灌流和氧供，糾正休克，改善通氣功能，糾正低氧血癥等。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，防治多器官功能不全，我們?cè)诜e極治療心肺疾患同時(shí)，不要忽視對(duì)高血糖患者血糖的控制。我們?cè)谂R床實(shí)踐工作中，對(duì)于伴發(fā)糖尿病的ACST患者應(yīng)積極控制血糖，如血糖控制欠佳，可皮下埋置胰島素泵，使隨機(jī)指尖血糖控制在10 mmol/L以下，可使膽道感染得到更好的控制，從而達(dá)到良好的治療效果。

膽管梗阻所致的膽管內(nèi)高壓是炎癥發(fā)展病情加重的基本原因，不失時(shí)機(jī)地有效膽管減壓是緩解病情和降低病死率的關(guān)鍵［4］。外科治療力求快速、簡(jiǎn)便，迅速解除膽管梗阻為目的。近年來(lái)，影像學(xué)的發(fā)展，為ACST的早期診斷提供了很大的幫助，從而為治療爭(zhēng)取時(shí)間。盲目急癥手術(shù)是不合理的，術(shù)前對(duì)伴隨疾病積極處理，盡可能使機(jī)體調(diào)整至最佳狀態(tài)，對(duì)提高治療效果、降低病死率有重要意義。但過(guò)分強(qiáng)調(diào)年齡、基礎(chǔ)疾病等因素，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)更是不可取的。我們?cè)谂R床工作中對(duì)治療方法總結(jié)如下:(1)對(duì)未合并其他嚴(yán)重疾病的老年患者，通過(guò)合理使用抗生素、擴(kuò)容等綜合治療，宜在24 h內(nèi)積極手術(shù)治療，使患者在最短時(shí)間內(nèi)解除膽道梗阻，可獲得治愈。(2)對(duì)診斷明確，合并有休克及較多基礎(chǔ)疾病，不能耐受全麻的患者，如不能在較短時(shí)間糾正患者基礎(chǔ)疾病，可在24 h～3 d采用PTCD減壓術(shù)，PTCD減壓術(shù)采用局麻手術(shù)方式，對(duì)全身機(jī)體其他器官影響小，迅速解除膽管內(nèi)壓力，使患者中毒休克癥狀得到改善，待患者其他器官功能，達(dá)到能耐受全麻手術(shù)時(shí)行徹底手術(shù)治療，可使患者得到治愈;合并有較多基礎(chǔ)疾病暫無(wú)休克的患者，保守治療期間，應(yīng)密切動(dòng)態(tài)觀察患者病情變化，24～48 h癥狀、體征不減輕者，且血壓有下降之勢(shì)，雖未出現(xiàn)休克，應(yīng)立即PTCD減壓術(shù)。本組有3例80歲以上高齡病例及時(shí)進(jìn)行PTCD減壓術(shù)，臨床工作中取得良好效果，但仍有高達(dá)16.7%的病死率，這主要與老年患者心肺器官功能減退，代償能力差，免疫力低下有關(guān)，一旦發(fā)生休克，易導(dǎo)致其他重要臟器功能衰竭。(3)癥狀較重，合并輕微其他器官疾患的老年患者，入院后采用非手術(shù)療法治療，完善術(shù)前準(zhǔn)備，待身體各器官能耐受手術(shù)治療后，24 h至48 h積極手術(shù)手術(shù)治療，如膽總管切開(kāi)取石+“T”管引流+膽囊切除術(shù)，或單純膽囊造瘺。筆者在臨床工作中遇到有些患者雖然經(jīng)抗感染和糾正一般情況后，心肺功能好轉(zhuǎn)或正常，病情可出現(xiàn)一時(shí)性改善，但不要把暫時(shí)現(xiàn)象看作病情好轉(zhuǎn)，而繼續(xù)保守治療，或替代外科引流，而要抓緊這一手術(shù)良機(jī)積極手術(shù)治療，否則后果不堪設(shè)想。本組有1例因顧慮肺功能差而未積極手術(shù)治療，當(dāng)病情再次出現(xiàn)惡化時(shí)，雖然采取手術(shù)治療，但因呼吸功能衰竭而死亡。

文獻(xiàn)報(bào)告老年ACST患者病死率高達(dá) 26% ～30%［5，6］，本組病例病死率為7.14%。內(nèi)科并存病(如MODS、MOF或DIC等)與ACST的預(yù)后關(guān)系密切，隨著器官累及數(shù)的增加，病死率也相應(yīng)增加［7］。本組56例中有并存疾病34例，死亡4例，其中3例患者合并嚴(yán)重心肺功能疾患，提示有并存病者預(yù)后差，術(shù)前積極的治療患者心肺疾患及并存疾病，是減少病死率的關(guān)鍵之一。總之，影響ACST預(yù)后是多方面的因素，針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，及時(shí)恰當(dāng)進(jìn)行綜合治療，可提高治療成功率，降低病死率。

急性重癥膽管炎是肝膽管結(jié)石膽道的嚴(yán)重并發(fā)癥。故該病的預(yù)防主要是針對(duì)肝膽管結(jié)石的防治。防治肝膽管結(jié)石關(guān)鍵在于預(yù)防及消除致病因素。由于生活水平提高，衛(wèi)生條件改善，各種診斷和治療技術(shù)的發(fā)展，使膽管結(jié)石得到早期發(fā)現(xiàn)并確診，而已確診為肝膽管結(jié)石的患者則應(yīng)高度警惕本病的發(fā)生，尤其在并發(fā)膽道感染時(shí)應(yīng)更積極地防治。在全身情況允許的情況下盡早手術(shù)，去除結(jié)石，通暢引流，從而達(dá)到預(yù)防ACST的發(fā)生。

1 黃志強(qiáng).肝膽管結(jié)石專題討論會(huì)紀(jì)要.中華外科雜志，1983，21:372-373.

2 Ren DM，Huang PH，Wang YP，et al.To assess and handle the complications of percut aneous transhepatic biliary drainage formalignant obstructive jaundice.Chinese Medical Journal of Metal-lurgical Industry，2003，20:460-461.

3 翟仁友，戴定可，于平，等.重視PTBD并發(fā)癥的預(yù)防和處理.當(dāng)代醫(yī)學(xué)(中國(guó)介入放射學(xué))，2008，2:104-105.

4 黃潔夫主編.腹部外科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.1385-1387.

5 李國(guó)津.小腸出46例診治分析.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，36:732-733.

6 席時(shí)富，施曉雷.術(shù)中腸鏡對(duì)小腸血管畸形診療價(jià)值的研究.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28:561-563.

7 徐杰，黃求理，范海波，等.小腸出血的多層螺旋CT診斷.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2009，21:448-449.