改良B-Lynch縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血處理中的臨床應(yīng)用

嚴(yán)瑞珍

產(chǎn)后出血屬于婦產(chǎn)科較為常見的分娩并發(fā)癥之一，是造成孕產(chǎn)婦病死率升高的主要原因。在引發(fā)產(chǎn)后出血的各種原因中，宮縮乏力性產(chǎn)后出血占有相當(dāng)大的比例，采取有效措施以盡早且快速地救治宮縮乏力性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，對(duì)避免造成孕產(chǎn)婦死亡具有重要意義。以往為挽救產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦的生命，在采用常規(guī)療法并不奏效的情況下需實(shí)施全子宮切除手術(shù)，導(dǎo)致產(chǎn)婦生育功能完全喪失，所以尋找一種簡(jiǎn)便、快速、有效且不損傷生育能力的治療產(chǎn)后出血的有效方法備受臨床婦產(chǎn)科醫(yī)生的關(guān)注［1］。近年來筆者醫(yī)院通過改良B-Lynch縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，得到了理想的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院婦產(chǎn)科2008年12月至2011年12月期間共收治6 526例住院分娩孕婦，其中1 528例實(shí)施剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率為23.41%，其中98例出現(xiàn)產(chǎn)后出血，出血率為1.50%，98例中有71例出現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血。本組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征按照大出血與誘因相關(guān)性依次為:巨大兒41例、產(chǎn)程延長(zhǎng)29例、雙胎妊娠9例、胎盤早剝7例、前置胎盤6例、子癇3例、胎兒窘迫2例、剖宮產(chǎn)史1例。在胎盤娩出以后立即出現(xiàn)大出血，子宮收縮無力，呈現(xiàn)“軟袋”狀變化。71例宮縮乏力性產(chǎn)后出血孕婦均注射縮宮素，并做子宮按摩，對(duì)出血部位采取“8”字形縫合，同時(shí)使用熱鹽水紗布對(duì)子宮進(jìn)行熱敷，通過紗布?jí)|壓迫以及塞入肛門400 μg的米索前列醇片，密切觀察15～20 min，經(jīng)上述治療后58例孕婦宮縮出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，停止出血，但仍有13例孕婦經(jīng)上述綜合處理后仍子宮仍未見收縮，且出血不止，即通過改良B-Lynch縫合術(shù)進(jìn)行治療。

1.2 手術(shù)方法 將產(chǎn)婦子宮托出腹腔，用手對(duì)宮體進(jìn)行擠壓，注意出血狀況，分析B-Lynch縫合術(shù)成功幾率，若在加壓后出血變少，提示成功幾率高，可實(shí)施B-Lynch縫合術(shù)。采用1-0縫合線自子宮下緣切口右側(cè)中外1/3交界處的切緣下2～3cm處進(jìn)針，穿透子宮下段的全部各層，從上緣切口位置出針，牽拉縫線朝向子宮體前壁右側(cè)距離宮角3 cm處并采用褥式縫合2～3針，出針后讓縫線繞過宮底后壁垂直方向進(jìn)行褥式縫合2～3針，到達(dá)子宮后壁右側(cè)子宮骶骨韌帶之上;在對(duì)應(yīng)的子宮下段切口水平位置自外向內(nèi)、由右向左斜行進(jìn)針并將子宮全層穿透;在子宮左側(cè)水平方向出針。左半部的縫合同上述過程。于左側(cè)下緣切口對(duì)應(yīng)位置出針，在擠壓子宮的同時(shí)，將縫線的兩端拉緊后進(jìn)行打結(jié)，縮小宮體使之成為縱向壓縮狀態(tài)。止血后對(duì)子宮切口進(jìn)行縫合并觀察約30 min，在子宮收縮變且硬色澤紅潤(rùn)，陰道出血停止，產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行關(guān)腹。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］有效:陰道流血量在50 ml/h及以下，子宮質(zhì)地硬且收縮良好，出血減少或停止，尿量恢復(fù)正常者;無效:陰道流血量在50 ml/h以上，子宮質(zhì)地軟且收縮力差，或出現(xiàn)頑固性子宮收縮乏力，出血控制無效，尿量不足30 ml/h或無尿者。

2 結(jié)果

本組全部13例孕婦經(jīng)改良B-Lynch縫合術(shù)治療后宮縮現(xiàn)象均好轉(zhuǎn)，出血量均逐漸降低最終停止，產(chǎn)后出血量在710～1 000 ml者6例;1 000～1 500 ml者5例;＞1 500 ml者2例，平均(850±210)ml。3例(25.08%)產(chǎn)婦給予輸血治療，輸血量在450～1 150ml范圍內(nèi)，平均為(790±150)ml。未見由于血液循環(huán)異常或再次出血而再次實(shí)施手術(shù)或行子宮切除手術(shù)病例。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用肌內(nèi)注射宮縮劑，給予抗生素防止發(fā)生感染。術(shù)后7～14 d惡露均正常排出，手術(shù)切口均Ⅱ/甲級(jí)愈合，平均住院時(shí)間(7.5±2.5)d。產(chǎn)婦于產(chǎn)后42 d復(fù)查體檢結(jié)果均正常，子宮恢復(fù)較好。3～12個(gè)月隨訪均未見并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 改良B-Lynch縫合術(shù)的止血機(jī)制以及臨床療效 子宮背帶式縫合術(shù)(B-Lynch縫合術(shù))，最早由英國(guó)Milfon Keynes醫(yī)院首次報(bào)道，該手術(shù)方法特別適用于在采取常規(guī)處理方法無效的宮縮乏力性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，可在最大程度上免除子宮切除，保存生育能力［3］。其原理是通過向子宮平滑肌施加機(jī)械性縱向擠壓力使子宮壁的弓狀血管在壓力下減少血流，引發(fā)子宮收縮后導(dǎo)致壓迫血竇，血竇受壓后將關(guān)閉而達(dá)到止血目的。宮縮乏力性產(chǎn)后出血常見的治療措施有按摩、宮縮素或前列腺素治療、子宮動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎以及宮腔填塞等。以往在上述措施均無效的情況下則采取子宮切除術(shù)來救治產(chǎn)婦生命，而致使生育能力喪失［4］。本研究所采用的改良B-Lynch縫合術(shù)可成功治療剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性產(chǎn)后出血，免除切除子宮，未見并發(fā)癥發(fā)生，已有關(guān)于該術(shù)式的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［5，6］。

3.2 子宮背帶式縫合術(shù)的技術(shù)改良 本組研究所采用的子宮背帶式縫合術(shù)主要進(jìn)行了下述改良，以往的手術(shù)縫線自子宮下段的前壁繞過宮底后到達(dá)子宮下段的后壁，手術(shù)縫線游離在子宮的表面，本組研究在子宮前壁及后壁均縫合2～3針，在宮底縫合1針，能夠有效防止縫線從子宮上脫落，可以免除因子宮收縮使其形成一個(gè)環(huán)而套入其它器官形成梗阻的可能性。而且該法止血效果迅速且持久，其臨床療效比改良前更為理想。

3.3 注意事項(xiàng) (1)該術(shù)式特別適用于子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血患者，在通過理療按摩子宮以及藥物治療等均不能奏效后應(yīng)盡早采用，術(shù)前一定要用手?jǐn)D壓子宮判定出血控制情況，這是關(guān)系到實(shí)施該手術(shù)成功與否的關(guān)鍵步驟。胎盤前置由于胎盤剝離面出血妨礙子宮收縮，止血困難，應(yīng)先在前后壁胎盤剝離面做一個(gè)“8”字形縫合，再施行B-Lynch縫合術(shù);嚴(yán)重胎盤早剝子宮卒中導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，可能在擠壓時(shí)出現(xiàn)凝血因子入血，誘發(fā)DIC發(fā)生，故不采用該術(shù)式。(2)拉緊縫線以扎緊子宮，用力方向一定要垂直于子宮壁的平面，禁止斜向牽拉，防止縫線傷及子宮，導(dǎo)致縫線部位出血?？p合后應(yīng)觀察15～30 min，注意陰道流血量、尿量、子宮色澤以及生命體征等，以判定出血是否被有效控制。(3)術(shù)中配合使用縮宮素，術(shù)后需繼續(xù)給予縮宮素以鞏固療效?？傊?，改良B-Lynch縫合術(shù)具有操作簡(jiǎn)單易行、止血過程迅速安全、無并發(fā)癥發(fā)生且能夠保留子宮等優(yōu)勢(shì)，值得作為治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的首選外科止血方法。

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2 張鳳榮.改良B-Lynch縫合法治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血11例分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24:473-474.

3 蔣紅清，劉亞杰，劉海艷.子宮背帶式縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床研究.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，24:689-692.

4 黃敏玲.改良B-Lynch縫合和宮腔堵塞紗布治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的比較.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，16:107.

5 張敏，于愛萍.改良B-Lynch縫合法在控制剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血的應(yīng)用.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2011，17:570-571.

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