剖宮產術后嚴重感染繼發(fā)急性視神經炎一例

辛長征，徐彩臨

（福建廈門市第三醫(yī)院婦產科，福建 廈門 361100）

剖宮產術后嚴重感染繼發(fā)急性視神經炎一例

辛長征，徐彩臨

（福建廈門市第三醫(yī)院婦產科，福建 廈門 361100）

剖宮產；產褥感染；視神經炎

產褥感染是指分娩及產褥期生殖道受到病原體侵襲，引起局部或全身感染，其與產科出血、妊娠合并心臟病及嚴重的妊娠期高血壓疾病仍是目前導致孕產婦死亡的四大原因。我國剖宮產率居高不下，剖宮產后各種嚴重并發(fā)癥相應增加?，F(xiàn)將我院診治的1例剖宮產后嚴重感染繼發(fā)急性視神經炎病例報道如下：

1 臨床資料

患者，女性，29歲，外院剖宮產后8 d，腹痛伴間斷發(fā)熱4 d于2012年02月04入院。2005年4月首胎因胎兒窘迫剖宮產，8 d前因疤痕子宮于漳州某醫(yī)院再次行剖宮產+結扎術，術后第4天開始發(fā)熱，體溫波動于37℃～38.4℃，伴腹痛、腹脹入院。查體：體溫(T) 38.3，心率(P)90次/min，呼吸(R)20次/min，血壓(BP) 100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；神清，心肺陰性，下腹見手術橫切口15 cm，愈合好，腹肌緊張，下腹壓痛，宮底臍下3指，壓痛。婦檢：陰道見中量膿血性分泌物，腥臭味，子宮如孕4個月大，壓痛，子宮前方捫及質軟包塊5 cm×5 cm×10 cm大小，界不清，壓痛，附件捫診不清。輔助檢查：B超示子宮增大，宮腔內見絮狀回聲，寬0.9 cm，子宮前方可見液性包塊，大小8.5 cm×4.7 cm×13.7 cm，內透聲差，子宮直腸窩見液性暗區(qū)3.3 cm，腸間隙見少許液性暗區(qū)，寬0.3 cm，肝腎隱窩液性暗區(qū)0.3 cm。血象：白細胞(WBC)30.3× 109/L，中性粒(N)90.9%，血紅蛋白(HB)104 g/L，血小板(Plt)404×109/L，宮頸分泌物解脲支原體陽性，C-反應蛋白(CRP)180 mg/L；肝功能：白蛋白(ALB) 19.6 g/L，球蛋白(GLB)28.8 g/L，血清總蛋白(TP) 48.4 g/L，轉氨酶正常，腎功能正常。

入院后給以拜福樂抗感染治療，3 d后復查B超：產后子宮，宮腔內見絮狀回聲，寬0.9 cm，子宮前方可見液性包塊，大小為8.7 cm×5.9 cm×10.5 cm，界不清，于彩超引導下穿刺抽出膿血性液體145 ml，惡臭，穿刺后包塊縮小，大小為6.7 cm×3.0 cm×5.3 cm。術后腹痛緩解，但體溫仍波動38℃左右，入院第4天高熱39.5℃，復查B超包塊增大至9.5 cm×6.3 cm×4.8 cm，再次穿刺膿血性液體130 m；入院第5天體溫達40.7℃，腹痛加重，考慮保守治療無效，在全麻下腹腔鏡探查術，術中見腸管與切口右側腹膜及下腹、盆壁粘連封閉盆腔，松解粘連后見子宮、雙附件、腸管布滿膿苔，從子宮右側切口與右側盆壁流出黃色膿樣液體，惡臭，子宮后位，如孕2個多月大，表面充血、水腫，給予徹底沖洗后安放兩條引流管于子宮前后方，術后給予美洛培南+甲硝唑聯(lián)合抗感染、營養(yǎng)支持等。術后體溫正常，術后第3天拔除胃腸減壓管，腸功能恢復正常，術后第4天拔除左側盆腔引流管，第6天拔除右側盆腔引流管，第9天膀胱功能恢復。第10天復查彩超提示子宮、雙卵巢未見明顯異常聲像，子宮周邊未見明顯包塊聲像，復查血象正常，CRP 10.8 mg/L，擬停藥觀察，但體溫再次上升達38.5℃，繼續(xù)拜福樂點滴；術后第11天加用克齡蒙促進子宮內膜修復，第13天出現(xiàn)雙眼疼痛伴進行性視力下降，視物黑點，第15天視力急性下降至光感，眼科會診提示右眼視盤邊界較左側模糊，黃斑部水腫，視野檢查提示右眼大部分缺損，左眼點狀缺損。雙側閃光刺激視誘發(fā)電位：右側P100潛伏期略延長，波幅較左側降低；左側P100潛伏期為正常值高限，波幅無降低。頭顱CT未見明顯異常，MRI平掃未見明顯異常，神經內、外科、眼科聯(lián)合會診，考慮急性視神經炎，給予大劑量激素甲強龍靜滴配合阿奇霉素+頭孢噻肟，復方樟柳堿2 ml右眼顳淺動脈旁皮下注射，術后18 d視力明顯改善，眼痛緩解，術后25 d改強的松口服。術后第26天右下腹悶痛，麥氏點輕度壓痛，復查血象WBC 14.4×109/L，N 85.5%，HB 125g/L，Plt 253×109/L，CRP 2.05 mg/L，彩超提示盆腔少量積液，子宮雙卵巢未見明顯異常聲像，盆腔未見明顯包塊?？紤]闌尾炎可能，繼續(xù)抗感染治療后癥狀緩解，目前體溫正常，視力恢復，口服強的松及克齡蒙，帶藥出院。

2 討論

隨著剖宮產手術的日漸普及和剖宮產率升高，剖宮產后各種并發(fā)癥相應增加。產褥期感染增加是剖宮產最常見的并發(fā)癥[1]，是目前孕產婦死亡的四大原因之一[2]。該例患者再次剖宮產術后出現(xiàn)嚴重產褥感染，持續(xù)高熱，盆腔巨大包塊，經積極保守治療無效，果斷腹腔鏡探查(如開腹手術可能無法關腹，組織水腫糟脆)，膿腫和局灶性感染的引流、感染壞死組織的清除使體溫迅速下降，感染得到有效控制。但隨后繼發(fā)急性視神經炎，出現(xiàn)視力急劇下降頗為罕見。視神經炎病因復雜，國外文獻[3-4]報告視神經炎病因最多是多發(fā)硬化及脫髓鞘疾病，其次是感染、缺血及不明原因引起。我國藍育青等[5]報道感染居首位，其次是多發(fā)硬化、免疫介導及不明原因等。主要病理改變?yōu)橐暠P局部組織炎性水腫，產生壓力，阻止視神經的軸漿流動，引起視力驟降[6]。但不管其病因如何，1999年美國Michigan大學Trobe等[7]研究結果發(fā)表后，幾乎所有的醫(yī)師都對視神經炎患者采用靜脈給以甲潑尼龍的治療方法。甲基強的松龍是合成的腎上腺糖皮質激素，具有強力抗炎、免疫抑制及抗過敏作用，起效迅速、作用力強。其大劑量靜脈滴注后血漿濃度比口服強的松高250倍，故有高效、安全及療程短的作用，且不良反應相對較小。該例患者使用激素后視力恢復較快，眼疼緩解，說明激素治療得當，但可能出現(xiàn)大劑量激素使用的副反應如醫(yī)源性腎上腺皮質功能亢進、骨質疏松、誘發(fā)或加重胃、十二指腸潰瘍、停藥后可能有醫(yī)源性腎上腺皮質功能不全或“反跳現(xiàn)象”，出現(xiàn)子宮切口的壞死等，需嚴密監(jiān)測。

從本例病例的診治必須看到雖然剖宮產術是處理高危妊娠和異常分娩，挽救孕產婦和圍產兒生命的有效手段，但剖宮產率上升到一定水平后，新生兒窒息的發(fā)生率并沒有明顯的下降，與陰道分娩相比，剖宮產產婦死亡的相對危險性回升，且平均住院時間、分娩費用大幅度增加[8]。必須加強社會教育，嚴格掌握剖宮產指征，減少社會因素的剖宮產。

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[2]樂 杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:215-217.

[3] Mittal A,Mittal S,Bharati MJ,et al.Optic neuritis associated-with chikungunya virus infection in South India[J].Arch Ophthal-mol, 2007,125(10):1381-1386.

[4]Sawaya RA,Sidani C,Farah N,et al.Presumed bilateral optic-nerve sheath meningiomas presenting as optic neuritis[J].Neu-roophthalmol,2008,28(1):55-57.

[5]藍育青,張 馳,夏朝霞,等.急性視神經炎的臨床特征和療效分析[J].國際眼科雜志,2008,8(9):1935-1937.

[6]孫艷西,呂 翔,徐 偉.大劑量甲基強的松龍沖擊治療球后視神經炎[J].中國醫(yī)藥導報,2008,5(35):57-58.

[7]Trobe JD,Sieving PC,Guire KE,et al.The impact of the opticneuritis treatment trial on the practices ofophthalmologists andneurologists[J].Ophthalmology,1999,106:2047-2053.

[8]Mac DormanMF,Declercq E,MenackerF,et al.Neonatalmor-tality for primary cesarean and vaginal births to low-risk women:application of an"intention-to-treat"model[J].Birth,2008,35(1):3-8.

R719.8

D

1003—6350（2012）20—139—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.063

2012-03-28)

辛長征（1968—），女，福建省廈門市人，主任醫(yī)師，本科。