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    宮頸癌合并妊娠一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2012-04-09 08:20:03朱根海陳春英
    海南醫(yī)學(xué) 2012年20期
    關(guān)鍵詞:根治性生育宮頸癌

    楊 虹,朱根海,陳春英

    (1.海南省人民醫(yī)院龍華產(chǎn)科,海南 海口 570102;2.海南省人民醫(yī)院婦科,海南 ???570311)

    宮頸癌合并妊娠一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    楊 虹1,朱根海2,陳春英2

    (1.海南省人民醫(yī)院龍華產(chǎn)科,海南 ???570102;2.海南省人民醫(yī)院婦科,海南 海口 570311)

    宮頸鱗癌合并妊娠;新輔助化療;延期治療

    宮頸癌合并妊娠因發(fā)病率低,目前尚無(wú)規(guī)范的治療,本文擬通過(guò)回顧分析我院收治的1例宮頸癌合并妊娠患者的臨床資料,并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí),探討宮頸癌合并妊娠合理的處理方法。

    1 臨床資料

    患者,女,28歲,2-0-2-2。因“停經(jīng)20周,反復(fù)陰道出血8周”于2010年9月1日入院。既往有多年宮頸炎病史,曾行左輸卵管切除,此次懷孕前偶有接觸性出血,未就診。孕11周及孕14周時(shí)曾有少許陰道流血各1次,未行陰道窺視,予保胎治療,孕19周又開(kāi)始無(wú)誘因陰道出血,多于經(jīng)量,有血塊,隨后自止。孕20周來(lái)我院婦檢發(fā)現(xiàn)宮頸贅生物4 cm×4 cm大小,菜花樣,病理活檢提示:宮頸低分化鱗癌。婦科檢查:外陰已婚已產(chǎn)式,陰道壁光滑,分泌物無(wú)異味,宮頸見(jiàn)一贅生物4 cm×4 cm大小,菜花樣,觸之易出血,子宮增大如孕4個(gè)月余。雙附件區(qū)因子宮遮擋觸診不滿意。三合診:雙側(cè)主骶韌帶無(wú)增粗縮短,彈性可,直腸黏膜光滑,指套無(wú)回血,胎心音:140次/min。輔助檢查:產(chǎn)科B超示:宮內(nèi)妊娠,相當(dāng)于18周+,孕婦宮頸異?;芈晥F(tuán)(宮頸Ca?建議進(jìn)一步檢查)。人乳頭瘤病毒(HPV)高危型基因:18型(+)。淋巴造影正常,腎圖正常。于2010年9月9日全麻下行廣泛全宮切除+右輸卵管切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+雙卵巢移位術(shù)。術(shù)中見(jiàn):子宮孕20周大,左輸卵管缺如,右側(cè)輸卵管、雙側(cè)卵巢外觀正常。剖視宮頸前唇菜花樣組織4 cm×4 cm大小,達(dá)宮頸內(nèi)口。術(shù)后病理:癌組織浸潤(rùn)宮頸壁深約內(nèi)1/2,宮頸管內(nèi)口、宮體、陰道切緣、前、后穹窿、雙側(cè)宮旁、(左、右)卵巢、右輸卵管均未見(jiàn)癌浸潤(rùn)。右輸卵管系膜囊腫,送檢淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移0/ 38。術(shù)后診斷:1)、宮頸低分化鱗癌Ⅰb;2)、G6P2宮內(nèi)孕20周。術(shù)后放療3次,隨訪至今15個(gè)月,未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

    2 討論

    2.1 宮頸鱗癌合并妊娠的治療原則 Karam等[1]認(rèn)為妊娠不影響腫瘤診斷、預(yù)后;在妊娠的早期(<20周)癌癥治療應(yīng)優(yōu)先于妊娠。宮頸癌合并妊娠的處理臨床的治療策略需要根據(jù)宮頸癌的分期、組織學(xué)類型,孕周及孕婦對(duì)胎兒的需求程度(生育要求)等來(lái)決定。

    2.1.1 早孕(<12周)宮頸癌FIGO分期ⅠA1 對(duì)于宮頸錐切、切緣陰性的ⅠA1孕婦,可以追蹤到晚孕(胎兒肺成熟)并經(jīng)陰道分娩(FIGO推薦不超過(guò)33周),期間需要4~8周重復(fù)陰道鏡檢查,若發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤(rùn)癌有進(jìn)展需及時(shí)處理。要求終止妊娠者,流產(chǎn)后宮頸錐切或全宮切除。

    2.1.2 早孕(<12周)宮頸癌FIGO分期ⅠA2~ⅠB1 此期患者建議直接行(連帶胚胎)根治性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃。但強(qiáng)烈要求生育功能者,建議此孕人流后即行根治性宮頸切除+盆腔淋巴結(jié)清掃。

    2.1.3 早孕(<12周)宮頸癌FIGO分期ⅠB2~ⅡA 建議直接(連帶胚胎)根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃,或者行放療外照射引起流產(chǎn),流產(chǎn)后繼續(xù)放療。此孕周FIGO分期的患者,因距胎兒成熟有較長(zhǎng)一段時(shí)間,采取延期治療(Delay treatment),會(huì)給母體帶巨大危害,以犧牲母親為代價(jià)換取胎兒不合倫理。

    2.1.4 早孕(<12周)宮頸癌FIGO分期ⅡB~ⅣA 行根治性放療。非孕期FIGO分期ⅡB~Ⅳ是無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)的。

    2.1.5 中孕(1~28周)宮頸癌合并ⅠA1 希望繼續(xù)妊娠者嚴(yán)密監(jiān)護(hù)到胎兒成熟,可以經(jīng)陰道分娩,產(chǎn)后再行宮頸錐切或全宮切除。要求終止妊娠者引產(chǎn)后行宮頸錐切。不保留生育功能者,連帶胎兒直接行全宮切除。治療策略同早孕合并FIGOⅠA1。

    2.1.6 中孕(1~28周)宮頸癌FIGOⅠA2~ⅠB1可以給予延期治療。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)到胎兒成熟后剖宮產(chǎn),之后行根治性子宮切除+淋巴結(jié)清掃。對(duì)于20~28周診斷FIGOⅠA2~ⅠB1者可以推遲到胎兒成熟后治療,一般不影響預(yù)后[2],其間需要定期婦科及盆腔MR檢查,以了解腫瘤是否進(jìn)展。因孕期激素作用,通常子宮韌帶較松軟,影響臨床分期,孕期MRI檢查不會(huì)致畸及導(dǎo)致流產(chǎn),故MR可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)原發(fā)腫瘤、宮旁侵犯和腫瘤分期[3]。若無(wú)繼續(xù)妊娠要求,可以連同胎兒在內(nèi)直接行根治子宮切除+淋巴結(jié)清掃,若患者要求保留生育功能,是否可以在產(chǎn)后6周時(shí)行根治性宮頸切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+宮頸功能重建,尚有爭(zhēng)議。

    2.1.7 中孕(12~28周)宮頸癌FIGOⅠB2~ⅡA 此時(shí)宮頸病灶較大,不要求繼續(xù)妊娠及生育者可以行根治性子宮切除+淋巴結(jié)清掃,如強(qiáng)烈要求繼續(xù)妊娠者可考慮新輔助化療,等待胎兒成熟(孕32~33周胎肺成熟)行剖宮產(chǎn),之后同時(shí)行根治性子宮切除+淋巴結(jié)清掃或者放療。

    2.1.8 中孕(12~28周)宮頸癌FIGOⅡB~ⅣA期 在非孕期已無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)?;颊呷粢罄^續(xù)妊娠可給予新輔助化療,待胎兒成熟剖宮產(chǎn)后行根治性放療,無(wú)繼續(xù)妊娠要求者直接根治性放療。

    2.1.9 晚孕(28周~足月)宮頸癌FIGOⅠA1 治療同早孕合并宮頸癌ⅠA1。

    2.1.10 晚孕(28周~足月)宮頸癌FIGOⅠA2~ⅠB1 要求繼續(xù)妊娠者嚴(yán)密監(jiān)護(hù)到胎兒成熟剖宮產(chǎn),不保留生育功能者,行根治性子宮切除+淋巴清掃。若患者要求保留生育功能,是否可以在產(chǎn)后6周時(shí)行根治性宮頸切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+宮頸功能重建,尚有爭(zhēng)議。治療策略同中孕FIGOⅠA2~ⅠB1。

    2.1.11 晚孕(28周~足月)宮頸癌FIGOⅠB2~ⅡA期 同中孕FIGOⅠB2~ⅡA處理。

    2.1.12 晚孕(28周~足月)宮頸癌FIGOⅡB~ⅣA期 同中孕FIGOⅡB~ⅣA期處理。

    2.1.13 ⅣB期宮頸癌 對(duì)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的宮頸癌,孕周<20周者,終止妊娠行化療,孕周>20周者行新輔助化療,到胎肺成熟后剖宮產(chǎn),之后化療。

    本文報(bào)道的此例患者,已生育2胎,且孕周僅僅20周,綜合考慮FIGO分期、孕周、組織學(xué)類型及生育需求后不采取延遲治療,行廣泛全宮切除+右輸卵管切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+雙卵巢移位術(shù)。從手術(shù)過(guò)程看,大子宮并不增加手術(shù)難度,應(yīng)首選手術(shù)。術(shù)后放療3次,隨訪至今15個(gè)月,未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

    2.2 新輔助化療的安全性 新輔助化療在穩(wěn)定或降低臨床分期,增加延期治療(Delay treatment)的時(shí)間以最大限度獲得胎兒存活機(jī)會(huì)方面,被證實(shí)是可行的方法。Cardonick等[4]2004年根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)及已經(jīng)公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)(自1966年以來(lái))對(duì)376例孕期進(jìn)行化療的患者分析顯示,胎兒和新生兒的死亡比率為5%和1%,胎兒生長(zhǎng)受限率為7%,早產(chǎn)率為5%,短暫骨髓抑制為4%。11例畸形(2.9%)之中9例發(fā)生在早孕3個(gè)月內(nèi)化療。似乎在孕12周后使用化療是安全的。在一些個(gè)案報(bào)導(dǎo)中(Karam等[1]Marana等[5]、Chun等[6]、Rabaiotti等[7]、Caluwaerts等[8]、Bader等[9]、Wright等[10])共報(bào)道了14例宮頸鱗癌合并妊娠患者,宮頸鱗癌FIGO分期ⅠB1~ⅡB,發(fā)現(xiàn)癌癥時(shí)妊娠14+4~23周,給予新輔助化療(以鉑類為主)延遲到孕32~33周時(shí)行剖宮產(chǎn)+子宮根治性切除+淋巴結(jié)清掃。最短隨訪6個(gè)月,最長(zhǎng)Bader等[9]隨訪80個(gè)月無(wú)異常。故據(jù)目前文獻(xiàn)而言,新輔助化療是宮頸癌合并妊娠中延期治療的可行方法,孕3個(gè)月后的化療對(duì)胎兒的致畸率、胎兒生長(zhǎng)受限及死胎、新生兒死亡影響不明顯。但因缺乏較多病例及更長(zhǎng)期的隨訪以獲得可靠的母兒結(jié)局,目前國(guó)內(nèi)未見(jiàn)宮頸癌合并妊娠孕期行新輔助化療的報(bào)道。

    2.3 關(guān)于分娩(引產(chǎn))途徑的選擇 從本例手術(shù)過(guò)程看,孕20周的大子宮并不增加手術(shù)難度,可以連同胎兒在內(nèi)直接行根治性子宮切除。如果子宮過(guò)大影響根治術(shù)的進(jìn)行,應(yīng)在術(shù)中剖宮取胎、縮小子宮后繼續(xù)行根治性子宮切除、淋巴結(jié)清掃,而不是采取先行引產(chǎn)陰道娩出胎兒縮小子宮后再行根治術(shù)。在宮頸浸潤(rùn)癌中,若陰道分娩產(chǎn)程中胎頭擠壓,宮頸擴(kuò)張,造成腫瘤組織進(jìn)入淋巴間隙、脈管間隙,引起疾病擴(kuò)散,會(huì)陰側(cè)剪會(huì)造成種植[10]。腫瘤體積較大,會(huì)造成梗阻性難產(chǎn),腫瘤破裂會(huì)造成大出血。

    宮頸癌發(fā)病年青化,因此,將面臨更多的育齡期婦女患宮頸癌可能,年青患者有繼續(xù)妊娠或保留生育功能要求。

    綜上所述,筆者認(rèn)為,(1)宮頸癌合并妊娠目前尚無(wú)嚴(yán)格的治療指南,需要根據(jù)宮頸癌的分期、組織學(xué)類型、孕周及孕婦對(duì)胎兒的需求程度(生育要求)等來(lái)決定;(2)對(duì)延期治療的時(shí)間尚無(wú)共識(shí),在避免癌癥進(jìn)展(給孕婦帶來(lái)不良影響)及促使胎兒成熟方面需要平衡。新輔助化療是可行的方法。

    [1]Karam A,Feldman N,Holschneider CH.Neoadjuvant cisplatin and radical cesarean hysterectomy for cervical cancer in pregnancy[J]. Nat Clin Pract Oncol,2007,4(6):375-380.

    [2]樂(lè) 杰,謝 幸,林仲秋,等.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:268.

    [3]杜立新,雷 益,梁碧玲,等.宮頸癌的MRI征象與新分期價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(16):26-29.

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    [6]Chun KC,Kim DY,Kim JH et al.Neoadjuvant chemotherapy with paclitaxel plus platinum followed by radical surgery in early cervical cancer during pregnancy:three case reports[J].Jpn J Clin Oncol,2010,40(7):694-698.

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    [10]Wright TC Jr,Masssad LS,Dunton CJ,et al.2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests[J].Am J Obstet Gynecol,2007,197:346-355.

    [11]Weisz B,Schiff E,Lishner M.Cancer in pregnancy:maternal and fetal implications[J].Hum Reprod Update,2001,7(4):384-393.

    R737.33

    B

    1003—6350(2012)20—090—03

    10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.039

    2012-04-21)

    楊 虹(1977—),女,海南省文昌市人,主治醫(yī)師,本科。

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