外側(cè)裂島葉星形細(xì)胞瘤顯微外科治療30例分析

高 晨，荔志云，田立莊，王洪運(yùn)，劉玉虎，王向陽

（1.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院安寧分院腦外科，甘肅 蘭州 730070；2.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院神經(jīng)外科，甘肅 蘭州 730030）

外側(cè)裂島葉星形細(xì)胞瘤顯微外科治療30例分析

高 晨1，荔志云2，田立莊2，王洪運(yùn)1，劉玉虎1，王向陽1

（1.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院安寧分院腦外科，甘肅 蘭州 730070；2.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院神經(jīng)外科，甘肅 蘭州 730030）

目的 探討外側(cè)裂島葉星形細(xì)胞瘤的顯微手術(shù)治療方法。方法30例外側(cè)裂島葉星形細(xì)胞瘤患者選擇個(gè)體化的顯微手術(shù)入路。術(shù)后行放療和/或化療。平均隨訪24個(gè)月，依據(jù)術(shù)后MRI評價(jià)治療結(jié)果。結(jié)果30例患者，腫瘤于鏡下全切除20例、次全切除6例、部分切除4例；4例患者在隨訪兩年內(nèi)死亡，最短生存期為5個(gè)月，其余患者在隨訪期內(nèi)均無嚴(yán)重新發(fā)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。結(jié)論對于外側(cè)裂島葉星形細(xì)胞瘤，依據(jù)MRI表現(xiàn)，應(yīng)用顯微手術(shù)，選擇個(gè)體化的手術(shù)進(jìn)路，可取得較好的治療效果。

外側(cè)裂；島葉；星形細(xì)胞瘤；顯微神經(jīng)外科手術(shù)

星形細(xì)胞瘤是最常見的神經(jīng)上皮性腫瘤，國內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)，它約占顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤的35.26%～60.96%，平均44.69%?？砂l(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位[1]。手術(shù)切除程度是獲得良好預(yù)后的前提，但位于側(cè)裂區(qū)的星形細(xì)胞瘤，因其位置特殊，手術(shù)難度較大且術(shù)后易出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。我科于2008年11月至2011年10月收治外側(cè)裂島葉區(qū)星形細(xì)胞瘤30例，行顯微手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者30例，男19例，女11例，男女比例約1.7：1，年齡21～57歲，中位年齡35歲。腫瘤位于優(yōu)勢半球18例，位于非優(yōu)勢半球12例。平均直徑3.5～7.6 cm。腫瘤均位于外側(cè)裂島葉區(qū)，不同程度分別累及額葉、顳葉及島葉。以癲癇發(fā)作起病者占大多數(shù)(20例)，表現(xiàn)為全身性發(fā)作及部分性發(fā)作；以頭痛等顱內(nèi)壓增高癥狀起病者6例，以語言障礙起病者4例。所有患者術(shù)前頭顱CT及MRI檢查為典型星形細(xì)胞瘤影像學(xué)表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用顯微神經(jīng)外科手術(shù)方式并于術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)外科導(dǎo)航設(shè)備輔助腫瘤定位及確定切除范圍。常規(guī)翼點(diǎn)開顱，根據(jù)腫瘤相對于側(cè)裂區(qū)的位置不同分別采取個(gè)體化的手術(shù)入路：腫瘤主要位于額葉者采用額前外側(cè)溝入路；主要位于顳葉者采用顳前外側(cè)溝入路；位于側(cè)裂區(qū)深部主要累及島葉者采用外側(cè)裂入路。手術(shù)的關(guān)鍵在于顯微鏡下仔細(xì)分離側(cè)裂區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，打開側(cè)裂池。除了保護(hù)好側(cè)裂區(qū)靜脈外，還應(yīng)妥善保護(hù)好大腦中動(dòng)脈及其外側(cè)裂內(nèi)的分支。對于腫瘤包繞的側(cè)裂區(qū)血管，手術(shù)切除時(shí)以吸引為主。腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌者，可選用超聲吸引手術(shù)刀(Cavitron ultrasonic aspiration，CUSA)，避免過度牽拉或撕扯。對已顯露的血管，用濕棉片覆蓋保護(hù)。止血時(shí)以棉片壓迫及止血紗貼敷為主，減少電凝止血操作。當(dāng)腫瘤主要累及腦皮層功能區(qū)(主要是優(yōu)勢半球的語言功能區(qū)，本組有4例患者以言語功能障礙發(fā)病)時(shí)，應(yīng)用術(shù)中麻醉喚醒，皮層電刺激定位，盡可能降低術(shù)后神經(jīng)功能損害。術(shù)中操作動(dòng)作輕柔，腫瘤切除時(shí)采取先中心后周邊的順序。對有蛛網(wǎng)膜包囊的腫瘤，先行穿刺釋放囊液后，讓出手術(shù)空間，以便于順利切除腫瘤。星形細(xì)胞瘤與周圍正常腦組織之間有膠質(zhì)增生帶存在，在神經(jīng)外科導(dǎo)航設(shè)備輔助下，沿膠質(zhì)增生帶分離，盡可能做到鏡下全切。術(shù)中注意腫瘤周圍正常腦組織用濕棉片貼敷保護(hù)。術(shù)后間斷腰穿進(jìn)行腦脊液置換，防止蛛網(wǎng)膜粘連而并發(fā)腦積水。

2 結(jié)果

依據(jù)WHO腦腫瘤分類分級標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后病理學(xué)確診：星形細(xì)胞瘤Ⅰ級2例，星形細(xì)胞瘤Ⅱ級15例，星形細(xì)胞瘤Ⅲ級8例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(Ⅳ級)5例。依據(jù)以上組織病理學(xué)結(jié)果，全組患者均采取了個(gè)體化的放療和(或)化療，以癲癇為首發(fā)癥狀的患者常規(guī)口服丙戊酸鎂、卡馬西平等藥物抗癲癇治療，其余均為常規(guī)治療。隨訪時(shí)間11～36個(gè)月，平均24個(gè)月。依據(jù)術(shù)后的MRI檢查結(jié)果判斷腫瘤切除程度如下：全部切除20例，次全切除(切除率達(dá)90%以上)6例，部分切除(切除率75%～90%)4例。全部患者均無明顯新發(fā)的嚴(yán)重功能障礙。術(shù)后4例患者因腫瘤復(fù)發(fā)，在隨訪兩年內(nèi)死亡，最短生存期為5個(gè)月；隨訪期末26例患者生存時(shí)間超過3年，其中高級別星形細(xì)胞瘤3年生存率為69.2%(9/13)，低級別星形細(xì)胞瘤3年生存率為100% (17/17)。20例以癲癇為首發(fā)癥狀患者術(shù)后癲癇發(fā)作消失12例，發(fā)作減少4例，發(fā)作控制率達(dá)到80%。

3 討論

3.1 大腦側(cè)裂區(qū)的解剖特點(diǎn) 大腦外側(cè)裂解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，重要血管包括大腦中動(dòng)脈和大腦中靜脈及其分支，其深部與島葉相鄰，二者關(guān)系密切。同時(shí)，外側(cè)裂區(qū)臨近大腦重要的皮層功能區(qū)，向后臨近軀體運(yùn)動(dòng)、軀體感覺中樞，優(yōu)勢半球外側(cè)裂還鄰近語言中樞。大腦中動(dòng)脈在外側(cè)裂內(nèi)，首先分出若干皮層支供應(yīng)半球外側(cè)面的大部分，包括島葉、額中回、額下回、中央前回、中央后回大部、頂葉下部、顳上回及部分枕葉；其主要中央分支豆紋動(dòng)脈起自大腦中動(dòng)脈水平段，供應(yīng)尾狀核和豆?fàn)詈?、?nèi)囊膝和后腳前上部；此外，還有大腦前動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈的分支參與供血，極少數(shù)有硬腦膜中動(dòng)脈供血。外側(cè)裂的引流靜脈為側(cè)裂靜脈、皮層淺靜脈、大腦內(nèi)靜脈，匯流到各處硬腦膜竇。島葉是大腦半球皮質(zhì)的一部分，位于外側(cè)裂的底面，被大腦中動(dòng)脈、側(cè)裂靜脈叢以及額、頂、顳葉覆蓋，與屏狀核、內(nèi)囊、基底節(jié)、丘腦等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切。由此看來，外側(cè)裂島葉的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜而且重要。因此，位于此部位的星形細(xì)胞瘤切除難度較大，且術(shù)后易出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。

3.2 側(cè)裂區(qū)星型細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn) 分析本組患者的臨床資料，可以得到以下信息。外側(cè)裂島葉星形細(xì)胞瘤多為中青年患者，中位年齡為35歲，男性多于女性。頭顱CT平掃可見病灶為低密度影，無明顯強(qiáng)化。MRI掃描表現(xiàn)為長T1、長T2異常信號，增強(qiáng)掃描大部分病變無強(qiáng)化效應(yīng)。以癲癇發(fā)作起病者較多，Sanai等[2]報(bào)道104例島葉膠質(zhì)瘤的癲癇發(fā)生率為72.1%，本組患者以癲癇為首發(fā)癥狀者約66.7%。同時(shí)部分患者伴有顱內(nèi)高壓及腫瘤所涉及皮層神經(jīng)功能障礙。

就腫瘤發(fā)生的部位而言，絕大部分腫瘤均累計(jì)多個(gè)腦葉，但也有所偏重。分析本組病例，以額葉及顳葉為主者首發(fā)癥狀多為癲癇發(fā)作，后者位于優(yōu)勢半球者可見語言功能障礙。這兩個(gè)部位腫瘤鏡下全切率較高，但術(shù)后病理證實(shí)高級別腫瘤較多，惡性程度較高；同時(shí)累計(jì)額、顳及島葉者最為多見，表現(xiàn)為多個(gè)腦葉受累的臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)[3]，其臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜。此類患者以顱內(nèi)壓增高為首發(fā)癥狀者較多[1，4]，考慮腫瘤位于側(cè)裂區(qū)中央部位，重要血管受累嚴(yán)重，引起局部腦水腫較重而表現(xiàn)出明顯占位效應(yīng)。本組2例患者入院時(shí)已出現(xiàn)高顱壓危象。此部位腫瘤對顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)多有侵犯，因此鏡下全切率較低。但是術(shù)后病理證實(shí)此類患者多為低級別腫瘤。經(jīng)過術(shù)后規(guī)范的放/化療以后復(fù)發(fā)少見，預(yù)后較好。

3.3 側(cè)裂區(qū)星形細(xì)胞瘤顯微神經(jīng)外科技術(shù)應(yīng)用及手術(shù)入路 在顯微神經(jīng)外科技術(shù)廣泛應(yīng)用之前，外側(cè)裂島葉腫瘤常常難以徹底切除，而腫瘤殘留是手術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因[5]。1996年Yasagil等[6]首次提出利用自然的腦溝裂-外側(cè)裂顯露島葉腫瘤。利用自然的側(cè)裂間隙，避免對額葉及顳葉造成直接的手術(shù)損傷而加重術(shù)后神經(jīng)功能障礙，手術(shù)取得了良好的效果[7]。當(dāng)然對外側(cè)裂入路也存在爭議，部分學(xué)者認(rèn)為，側(cè)裂入路的神經(jīng)功能損害嚴(yán)重[8]。實(shí)際上手術(shù)入路的選擇是相對的，隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的日臻完善，許多過去肉眼直視手術(shù)上認(rèn)為是“禁區(qū)”的入路現(xiàn)在均已突破。實(shí)際上各種入路的統(tǒng)一目的都是為了在確保安全的前提下最大限度地切除腫瘤。有研究表明[9]，手術(shù)切除98%或更多的星形細(xì)胞腫瘤組織在統(tǒng)計(jì)學(xué)上可使患者獲得顯著的存活優(yōu)勢，這一優(yōu)勢在于迅速解除腫瘤占位效應(yīng)，減少腫瘤細(xì)胞數(shù)目以及為術(shù)后的放/化療創(chuàng)造了有力的條件[10-11]。本組病例全部采用了顯微神經(jīng)外科技術(shù)，使腫瘤的鏡下全切率達(dá)到了66.7%。隨著顯微神經(jīng)外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，我們總結(jié)顯微技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)外科領(lǐng)域具有以下優(yōu)勢：①顯微神經(jīng)外科技術(shù)對神經(jīng)功能的保護(hù)優(yōu)勢明顯，這一優(yōu)勢來源于顯微技術(shù)應(yīng)用的微創(chuàng)性特點(diǎn)。神經(jīng)功能障礙的減少明顯改善了患者的預(yù)后，即使對于次全切除及部分切除的患者，這一優(yōu)勢也顯著增強(qiáng)了患者對術(shù)后放/化療的耐受能力；②顯微手術(shù)對星形細(xì)胞瘤的適應(yīng)證明顯擴(kuò)大。直視下手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)的分離相對困難，對于與側(cè)裂區(qū)血管有緊密關(guān)系的星形細(xì)胞瘤，直視手術(shù)難以實(shí)行。而顯微神經(jīng)外科技術(shù)的引入很好地克服了這一難題。原本侵犯腦干、丘腦等“禁區(qū)”的星形細(xì)胞瘤應(yīng)用顯微技術(shù)后被順利切除[12]；③顯微鏡下放大的圖像有利于手術(shù)醫(yī)師辨認(rèn)手術(shù)切除范圍。星形細(xì)胞瘤，尤其是低級別者，腫瘤與正常腦組織的分界肉眼觀不甚清楚，顯微鏡下則可能提供更為清晰的圖像，再配合神經(jīng)外科導(dǎo)航設(shè)備指引，手術(shù)的全切率大為提高。毫無疑問，微創(chuàng)理念是整個(gè)外科手術(shù)領(lǐng)域的發(fā)展趨勢，顯微技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)外科領(lǐng)域則為這一理念的推廣奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4 展望

為配合顯微神經(jīng)外科技術(shù)，本組患者手術(shù)中我們還采用了現(xiàn)今神經(jīng)外科領(lǐng)域一些較為先進(jìn)的技術(shù)和設(shè)備。其一，術(shù)中麻醉喚醒，皮層電刺激功能區(qū)定位技術(shù)，對于以語言障礙起病患者以及術(shù)前有明顯皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)、感覺障礙的患者，我們采用這一技術(shù)進(jìn)行了功能區(qū)的術(shù)中定位，最大限度地保護(hù)了皮質(zhì)功能區(qū)，降低了術(shù)后神經(jīng)功能損害[13-14]；第二，神經(jīng)外科導(dǎo)航技術(shù)，這一技術(shù)應(yīng)用的優(yōu)勢在于術(shù)前手術(shù)規(guī)劃軟件的應(yīng)用，使得術(shù)者在術(shù)前即對入路中可能遇到的重要解剖結(jié)構(gòu)做到預(yù)先警惕，另外還可以輔助確定手術(shù)切除范圍；第三，CUSA的應(yīng)用便于對質(zhì)地相對堅(jiān)韌的腫瘤進(jìn)行切除，也能在確保安全的前提下提高了腫瘤的完整切除率，同時(shí)降低了復(fù)發(fā)率。

目前免疫組化腫瘤示蹤技術(shù)已在部分醫(yī)院應(yīng)用于臨床，但本組患者尚未能應(yīng)用此項(xiàng)先進(jìn)技術(shù)。上述技術(shù)、設(shè)備在神經(jīng)外科領(lǐng)域的應(yīng)用有待于進(jìn)一步研究并撰文詳述。有理由相信，醫(yī)學(xué)科技日新月異的發(fā)展，將為臨床治療顱腦腫瘤提供更多新的有力武器。

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Clinical analysis of microneurosurgical treatment for 30 cases of astrocytoma in lateral fissure and insular lobe region.

GAO Chen1,LI Zhi-yun2,TIAN Li-zhuang2,WANG Hong-yun1,LIU Yu-hu1,WANG Xiang-yang1.

1. Department of Cerebral Surgery,Anning Branch of the General Hospital of Lanzhou Milltary Command,Lanzhou 730070, Gansu,CHINA;2.Department of Neurosurgery,the General Hospital of Lanzhou Milltary Command,Lanzhou 730070, Gansu,CHINA

ObjectiveTo evaluate the microneurosurgical treatment of intracranial astrocytoma in lateral fissure and insular lobe region.MethodsThirty patients with intracranial astrocytoma were treated with microneurosurgical operation using individual operative approach,with individual radiotherapy and(or)chemotherapy after operation.The patients were followed up for an average of 24 months.The clinical efficacy was evaluated based on cranial MRI after operation.ResultsOf the 30 patients,20 were totally resected,6 were subtotally resected,and 4 were partially resected.During the follow-up,4 patients died because of tumor recurrence.The shortest duration of survival was 5 months.There was no recurrence and severe new complications in other patients.ConclusionFor treating intracranial astrocytoma,it can achieve better clinical efficacy to apply individual microneurosurgical approach according to MRI images.

Lateral fissure;Insular lobe;Astrocytoma;Microneurosurgery

R730.264

A

1003—6350（2012）20—066—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.028

2012-03-28)

高 晨（1977—），男，山西省祁縣人，主治醫(yī)師，碩士，研究方向：神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的綜合診療。