25例重癥肝炎的責(zé)任制整體護(hù)理

王連紅

(淮安市第四人民醫(yī)院,江蘇 淮安 223302)

重癥病毒性肝炎是臨床最為嚴(yán)重的一種類型,因肝細(xì)胞大量壞死,廣泛而嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)的損害,使病死率高達(dá)50%～80%[1],隨著治療水平不斷提高,病死率有所下降。密切觀察病情,正確評估患者,制定周密的護(hù)理計劃,實(shí)施良好及精心正確的護(hù)理 ,早期發(fā)現(xiàn)病情變化,早期積極治療,能改善病人預(yù)后、降低患者的病死率。現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 一般資料

2010-01 ～2011-12,我科共收治 25例重型肝炎,其中有急性重型4例,亞急性重型 6例,慢性重型15例;男19例,女 6例;年齡 25～59歲,平均 42歲。經(jīng)積極治療、精心護(hù)理,治愈 8例,病情好轉(zhuǎn)15例,死亡2例。

2 病情評估

2.1 生命體征的評估

觀察患者體溫變化 ,每 4小時測1次體溫,重癥肝炎患者因肝細(xì)胞壞死出現(xiàn)持續(xù)低熱,如突然出現(xiàn)高熱,提示有繼發(fā)感染的可能 ,觀察呼吸頻率、節(jié)律、呼出的氣有無肝臭味,如聞及呼出氣味有肝臭味應(yīng)立即通知醫(yī)生及時處理,定時測量脈搏血壓,如有明顯血壓下降、脈搏細(xì)速,示為大出血或休克的可能 ,脈搏緩慢、洪大有力,血壓升高,呼吸深大而緩慢時,示為顱內(nèi)高壓的可能。

2.2 神志評估

經(jīng)常與患者交談溝通,觀察患者有無神志、性格、行為、言行、神態(tài)的異常 ,若表情淡漠 ,沉默寡言或喋喋不休,煩躁不安,或嗜睡狀態(tài),反應(yīng)遲鈍,有撲翼樣振顫 ,計算力下降,或肝臭味等,都提示為肝昏迷的先兆,應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。

2.3 黃疸評估

評估黃疸消長程度,特別觀察患者皮膚、鞏膜黃染程度和尿色的變化。黃疸有無迅速進(jìn)行性加深及有無伴隨癥狀,若有食欲不振、惡心嘔吐、腹脹,頑固性呃逆、中毒性腸麻痹等消化道癥狀。提示病情進(jìn)行性加重,應(yīng)及早采取治療措施。

2.4 出血傾向的評估

觀察皮膚有無出現(xiàn)紫癜或淤斑,有無齒齦出血或鼻衄、有無黑便或柏油樣便,若患者極度乏力、表情淡漠、面色蒼白、脈搏細(xì)速,腹部不適或腹痛,大汗淋漓,提示消化道出血或休克的先兆,應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備,配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

3 護(hù)理措施

3.1 心理護(hù)理:重癥肝炎患者起病急、發(fā)展快,多數(shù)患者心理上有恐懼感,不良情緒影響神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié),使肝臟血流量減少,導(dǎo)致病情加重。為此,及時幫助患者擺脫憂慮和痛苦。應(yīng)針對不同患者的心理,因人施護(hù),耐心開導(dǎo),選擇好的病例現(xiàn)身說教,鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,勇于面對人生,面對自己的疾病,與疾病作斗爭。同時要取得患者家屬的配合,避免一切不良刺激,保持患者情緒穩(wěn)定。護(hù)士要做到勤巡視,細(xì)觀察,護(hù)理治療時盡可能使用安慰性、鼓勵性語言,耐心解釋病情,積極穩(wěn)定的情緒,能取得最佳的治療效果[2],搶救時保持緊張有序,敏捷鎮(zhèn)靜,取得患者及家屬的信任,建立良好的護(hù)患關(guān)系,消除患者的緊張、恐懼、絕望的消極情緒,積極配合治療,達(dá)到最佳療效。

3.2 臥床休息:急性期絕對臥床休息,以增加肝臟的血液量,有利于受損肝細(xì)胞的修復(fù)。減少探視,避免干擾,保證患者得到充分休息,防止外來病原菌侵襲。保持病室安靜、舒適、安全,整潔,保持室內(nèi)空氣新鮮,定時開窗通風(fēng)。避免對流風(fēng),防止受涼。

3.3 飲食護(hù)理:合理的飲食護(hù)理可以減輕患者的痛苦,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,有利于肝細(xì)胞、修復(fù)、再生及新陳代謝,促進(jìn)機(jī)體早日康復(fù)[3]。根據(jù)患者的病情和患者家屬及營養(yǎng)師共同制定飲食計劃,疾病初期以碳水化合物為主,給清淡、低脂肪、多維生素及適量蛋白的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食,少量多餐,易消化為原則,嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)及脂肪的攝入,但要視病情而定,時間不宜過長,以保證足夠熱量。禁煙酒。有腹水、水腫、腦水腫者給予低鹽飲食;有肝昏迷先兆或早期肝昏迷者,禁止攝入蛋白質(zhì),控制腸道內(nèi)氨的來源,防止肝昏迷進(jìn)一步加重;忌食含防腐劑的飲食,防止加重肝臟的損害;避免進(jìn)食堅硬、油煎,油炸、帶骨帶刺辛辣等食物,以免損傷食道及胃底黏膜誘發(fā)出血;必要時靜脈補(bǔ)充脂肪乳 ,清蛋白,血制品,電解質(zhì),葡萄糖,維生素等。

3.4 皮膚護(hù)理:由于血清膽紅素增高,以及低蛋白血癥導(dǎo)致肢體浮腫 ,腹脹 ,腹水等。機(jī)體抵抗能力下降,易發(fā)生皮膚破損和壓瘡。要保持皮膚清潔、干燥。床單應(yīng)清潔干燥平整無皺折,如被血漬或嘔吐物污染應(yīng)及時更換,注意保暖,避免受涼。膽紅素增高患者常感皮膚瘙癢,用溫水擦浴,禁用堿性肥皂,減少刺激,穿棉質(zhì)寬松內(nèi)衣。剪短指甲和夜間戴手套,避免抓破皮膚引起感染;協(xié)助患者臥于舒適體位,定時協(xié)助翻身,按摩受壓部位,根據(jù)病人病情 ,使用氣墊床、海綿墊等;大小便失禁者,使用接尿袋或留置尿管,并做好尿管及外陰護(hù)理;由于重型肝炎患者凝血酶原活性降低,PTA＜40%,易引起皮下瘀點(diǎn)瘀斑,床檔用棉布包裹,防止碰撞傷,兩腿之間墊軟枕,防止摩擦傷。靜脈穿刺,止血帶扎的不要太緊 ,避免用力拍打靜脈 ,盡量一針見血,減少出血機(jī)會,注射完畢,按壓3～5min,防止?jié)B出和出血。本組無1例發(fā)生壓瘡及其他護(hù)理并發(fā)癥。

3.5 口腔護(hù)理:由于患者機(jī)體抵抗力低下,易發(fā)生自身菌群失調(diào),細(xì)菌、真菌在口腔內(nèi)繁殖引起口腔炎 ,牙齦炎,伴有口臭,影響食欲和消化功能,因此,我們督促神志清的患者早晚用軟牙刷刷牙,進(jìn)食后清水漱口,防止食物殘留,加速細(xì)菌繁殖。長期使用抗生素者,預(yù)防口腔霉菌感染,飯前飯后應(yīng)用5%碳酸氫鈉漱口,昏迷者口腔護(hù)理2次 /日,用生理鹽水棉球或碳酸氫鈉棉球清洗口腔,注意棉球要擰干,避免液體吸入氣管引起嗆咳或窒息。

3.6 排泄的護(hù)理:重型肝炎病重期間易導(dǎo)致大小便排泄形態(tài)紊亂,如少尿或無尿,尿閉或尿失禁;便秘或腹瀉。病重期間應(yīng)做好排泄的護(hù)理,協(xié)助床上大小便,保持會陰部清潔。腹瀉者及時清理,做好肛門護(hù)理;便秘時可用緩瀉藥或無菌生理鹽水加食醋灌腸。禁用堿性溶液灌腸,如肥皂水。以免促進(jìn)氨的吸收,導(dǎo)致或加重肝昏迷。保持大便通暢每天至少1次。密切觀察尿量變化,準(zhǔn)確記錄24h出入量。出現(xiàn)少尿或無尿時,應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。尿失禁或尿潴留,留置導(dǎo)尿時,定時放尿 ,每4小時放尿一次,每天更換接尿袋。用0.5%碘伏棉球消毒尿道口2次 /日,防止逆行感染。

3.7 癥狀護(hù)理[4]

3.7.1 肝昏迷的護(hù)理:密切觀察病情變化,特別是意識障礙的程度,呼吸節(jié)律,深淺度,有無鼾聲如雷,有無球結(jié)膜水腫、瞳孔大小、對光反應(yīng)等,遵醫(yī)囑給予脫水劑和祛氨藥;備齊急救器材及藥品,昏迷時取去枕平臥位,頭偏向一側(cè),以保持呼吸道通暢;根據(jù)病情給予吸氧,痰多者予以吸痰,注意動作要輕柔,防止氣道黏膜損傷,有義齒者取下,浸泡于清水中保存,對煩躁不安者做好安全防護(hù),如有專人守護(hù) /上約束帶、加床護(hù)欄,防止墜床跌傷;深昏迷者眼瞼不能閉合者,可涂眼膏并覆蓋無菌生理鹽水紗布,防止發(fā)生角膜炎和結(jié)膜炎;張口呼吸者用無菌生理鹽水紗布覆蓋口部,防止口腔感染;尿失禁或尿潴留時,給予留置導(dǎo)尿 ,定時間歇性開放,一般4h1次,并記錄尿量,觀察尿色、性質(zhì)等,保持外陰、肛周皮膚清潔衛(wèi)生,防止發(fā)生泌尿系感染;進(jìn)行肢體被動功能鍛煉,每日 2次 ,每次20min,防止肌肉萎縮,定時翻身拍背,按摩受壓部位,防止壓瘡及墜積性肺炎的發(fā)生。

3.7.2 上消化道大出血的護(hù)理:重型肝炎患者因凝血功能異常,易導(dǎo)致上消化道大出血,做好飲食護(hù)理,避免誘發(fā)出血的因素是護(hù)理工作的重點(diǎn)。如發(fā)生上消化道出血,絕對臥床休息,去枕平臥,頭偏向一側(cè),以免誤吸,嘔吐后立即清理口、鼻腔嘔吐物,以保持呼吸道通暢,持續(xù)低流量吸氧,指導(dǎo)禁食、禁水,以免誘發(fā)再次出血,指導(dǎo)遵醫(yī)囑給予生長抑素或奧曲肽加5%GS500用輸液微量泵靜滴20滴 /分,準(zhǔn)確記錄出血量、嘔血及便血次數(shù)、性質(zhì)等,建立靜脈通路 ,給予補(bǔ)液 ,輸血擴(kuò)容等治療 ,同時心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察患者生命體征 ,神志、瞳孔、指 (趾 )甲床、四肢溫度及皮膚的溫濕度、血管的充盈度。出血停止后,清除腸道內(nèi)積血,減少氨的吸收,遵醫(yī)囑給予弱酸保留灌腸或結(jié)腸透析,并做好患者心理護(hù)理,飲食指導(dǎo),出血停止48～72h可給溫涼流質(zhì),如米湯 ,稀藕粉等,待病情好轉(zhuǎn),逐步過度到半流質(zhì),軟食。維持靜脈通道通暢,保證供給充分熱量,維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡。

3.7.3 腹脹及腹水的護(hù)理:重型肝炎由于肝衰竭,可迅速出現(xiàn)腹水、中毒性鼓腸,因此對病情評估及預(yù)見性護(hù)理尤為重要。遵醫(yī)囑給予支持療法,靜脈輸注清蛋白,血漿;保持水和電解質(zhì)平衡,防止和糾正水及電解質(zhì)紊亂。促進(jìn)肝細(xì)胞再生。腹脹者給易清淡消化的流質(zhì),少食多餐。避免一次進(jìn)食過多,忌吃產(chǎn)氣食物 ,如豆?jié){,冷牛奶等,以減輕腹脹。腹脹嚴(yán)重者可用松節(jié)油腹部熱濕敷,肛管排氣;腹水者給予平臥位,有利于增加肝、腎血流量,改善肝細(xì)胞營養(yǎng),提高腎小球?yàn)V過率。大量腹水時可采取半臥位,使隔肌下降有利于呼吸運(yùn)動,減輕呼吸困難和心悸。避免腹內(nèi)壓驟增,如劇烈咳嗽,用排力便等;限制水鈉的攝入,氯化鈉限制在每天1.2～20g,進(jìn)水量限制在每天1000mL左右;遵醫(yī)囑給利尿劑,準(zhǔn)確記錄出入量,測量腹圍,體重,觀察腹水的消長;監(jiān)測血清電解質(zhì)和酸堿度的變化,以及時發(fā)現(xiàn)并糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。大量頑固性腹水應(yīng)用利尿劑效果較差,一般給予放腹水及腹腔內(nèi)注射藥物,以利腹水排出。術(shù)前應(yīng)向患者解釋穿刺的目的、注意事項(xiàng),以取得患者的理解、信任及合作,同時囑患者排空膀胱避免刺傷,一次抽腹水量不得大于3000mL,以免大量放腹水引起大量蛋白質(zhì)丟失及水電解質(zhì)紊亂而誘發(fā)肝昏迷[5]。穿刺過程中應(yīng)密切觀察患者有無惡心、頭暈、心悸、面色蒼白、出汗等現(xiàn)象,發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即停止操作,對癥處理。術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測生命體征,術(shù)畢穿刺針眼處,用無菌紗布覆蓋穿刺部位,并用多頭腹帶將腹部包扎,以免腹壓驟然下降而發(fā)生休克。在放腹水整個過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,以防腹腔感染。記錄抽出腹水的量、顏色及性質(zhì)。抽取腹水標(biāo)本,及時送檢。

3 討論

重癥肝炎發(fā)病急,病情兇險,并發(fā)癥多,病死率高。臨床上治療比較棘手,在采取有效措施搶救治療的同時,給予連續(xù)不間斷的責(zé)任制整體護(hù)理,運(yùn)用護(hù)理程序方法,通過有計劃、有目的的健康教育,制訂護(hù)理計劃,實(shí)施護(hù)理措施。與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系,進(jìn)行有關(guān)疾病知識指導(dǎo),關(guān)心、體貼,安慰,鼓勵患者,幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。實(shí)施有效有的病情觀察和預(yù)見性護(hù)理干預(yù)是提高搶救成功率、降低病死率的重要措施之一。護(hù)理人員必須增強(qiáng)責(zé)任心,具有扎實(shí)的基礎(chǔ)和專業(yè)知識,重視疾病的觀察,為治療提供第一手資料。積極有效地治療疾病,預(yù)防和護(hù)理各種并發(fā)癥,提高護(hù)理質(zhì)量,提高疾病治愈的成功率。

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