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    腹腔鏡胃空腸轉(zhuǎn)流術(shù)治療減重及糖尿病進(jìn)展

    2012-04-09 06:24:23高羽劉寶華童衛(wèi)東張安平李凡李春穴王李
    海南醫(yī)學(xué) 2012年21期
    關(guān)鍵詞:胰島素腹腔鏡糖尿病

    高羽,劉寶華,童衛(wèi)東,張安平,李凡,李春穴,王李

    (第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所胃結(jié)直腸肛門外科,重慶400042)

    腹腔鏡胃空腸轉(zhuǎn)流術(shù)治療減重及糖尿病進(jìn)展

    高羽,劉寶華*,童衛(wèi)東,張安平,李凡,李春穴,王李

    (第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所胃結(jié)直腸肛門外科,重慶400042)

    2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)是一種胰島素功能缺陷所致的、主要以慢性高血糖為特征的代謝綜合征。T2DM的關(guān)鍵發(fā)病環(huán)節(jié)為胰島素抵抗和胰島素分泌異常。隨著病程遷延,胰島β細(xì)胞逐漸發(fā)生主要由氧化應(yīng)激等介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡,最終不可逆地發(fā)生胰島功能衰竭,即由起初的非胰島素依賴型轉(zhuǎn)化為終末期胰島素依賴型。目前,T2DM臨床治療策略主要是以改變生活方式為基礎(chǔ)的口服降糖藥物為主,必要時(shí)改用或加用胰島素治療,以期預(yù)防和延緩糖尿病的微血管并發(fā)癥,提高患者的生活質(zhì)量?;颊咝枰K身服藥,治療效果在很大程度上依賴患者的治療依從性,存在明顯的個(gè)體差異性。

    腹腔鏡微創(chuàng);糖尿??;胃轉(zhuǎn)流;病態(tài)癥

    由于糖尿病的全球流行性,各國(guó)研究員不斷致力于糖尿病的臨床治療研究,涌現(xiàn)出了多種多樣的新型治療藥物和療法。外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展攻克了糖尿病治療領(lǐng)域的難題,10多年來(lái)經(jīng)國(guó)內(nèi)外大量臨床研究證實(shí),外科手術(shù)是目前唯一可以治愈糖尿病的治療方式。

    在胃轉(zhuǎn)流減重手術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass,RYGB)治療病理性肥胖的過(guò)程中,意外地發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者不但體重降低,而且某些術(shù)前并發(fā)T2DM的患者在行RYGB后血糖恢復(fù)正常,胰島素需求減少或徹底停用,并且先前存在的微血管損害相關(guān)性并發(fā)癥如糖尿病視網(wǎng)膜病變等也得到了一定程度的康復(fù),而一些糖耐量異常患者的糖耐量也恢復(fù)了正常,阻斷了糖耐量異常(Impaired glucose tolerance)向T2DM的進(jìn)展[1]。其治療作用持久,某些患者術(shù)后可以終身獲益。經(jīng)過(guò)20多年的臨床試驗(yàn),RYGB作為T2DM的替代性療法已經(jīng)得到了美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)等專業(yè)權(quán)威的認(rèn)可,其臨床有效率超過(guò)80%,并且具有操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉和安全可靠的特點(diǎn)[2]。目前應(yīng)用的轉(zhuǎn)流術(shù)式較多,以胃空腸Roux-en-Y短路手術(shù)最為常用。近期腹腔鏡下胃袖狀切除因其手術(shù)損傷小和遠(yuǎn)期營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥少,也越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床[3]。雖然各種轉(zhuǎn)流術(shù)式的治療效果稍有差別,但總體效果相當(dāng),近期(即時(shí)血糖)和遠(yuǎn)期血糖(糖化血紅蛋白)水平均可恢復(fù)正常[4]。

    1 胃腸外科手術(shù)治療肥胖癥及2型糖尿病的現(xiàn)狀

    目前,糖尿病臨床治療策略主要是以改變生活方式為基礎(chǔ)的口服降糖藥物為主,必要時(shí)改用或加用胰島素治療,以期預(yù)防和延緩糖尿病的微血管并發(fā)癥,提高患者的生活質(zhì)量?;颊咝枰K身服藥,治療效果在很大程度上依賴患者的治療依從性,存在明顯的個(gè)體差異性。

    胃腸外科治療肥胖癥的胃轉(zhuǎn)流手術(shù)(RYGB)和膽胰轉(zhuǎn)流手術(shù)(BPD),對(duì)并存的2型糖尿病治愈率達(dá)95%。目前,以RYGB為代表的微創(chuàng)手術(shù)已成為治療糖尿病的有效方法。RYGB不僅對(duì)2型糖尿病合并肥胖癥的患者療效較好,對(duì)非肥胖癥患者也有一定療效。但RYGB具體的療效差異尚不清楚。目前,RYGB手術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)理還不十分清楚,但飲食因素可能是影響RYGB治療2型糖尿病的一個(gè)重要原因。

    2 胃腸外科手術(shù)治療肥胖癥及2型糖尿病的機(jī)理

    胃腸外科手術(shù)治療2型糖尿病治療機(jī)制尚不明確。起初,研究者對(duì)其機(jī)制的認(rèn)識(shí)僅僅局限在通過(guò)限制熱量攝入來(lái)消除以肥胖為中心的2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)因素[5]。但是臨床治療經(jīng)驗(yàn)表明,2型糖尿病患者的血糖正常化先于患者體重下降,而且某些非肥胖性2型糖尿病患者在RYGB術(shù)后同樣得到了緩解或治愈效果[6]。因此,可以認(rèn)為RYGB治療2型糖尿病是獨(dú)立于糾正病理性肥胖的,更為重要的機(jī)制則與胃、十二指腸及近端空腸的代謝性神經(jīng)內(nèi)分泌功能,即腸胰島軸(Enteroinsular axis)有著密切關(guān)系[7]。

    2.1 腸-胰島素軸目前研究較多的是腸促胰島素(Incretins),主要包括腸抑胃肽[8]。前者主要由十二指腸K細(xì)胞分泌,而后者主要由回腸L細(xì)胞分泌[9-10]。這兩種腸促胰島素對(duì)于血糖動(dòng)態(tài)平衡的生理作用目前已經(jīng)有了大量的體內(nèi)外研究數(shù)據(jù),其公認(rèn)的主要生理功能是刺激胰島β細(xì)胞合成和分泌胰島素[11]。另外,GLP-1還可以通過(guò)抑制胃排空降低血糖、恢復(fù)胰島素敏感性以及抑制胰高血糖素的分泌[12-13]。

    2.2 RYGB促腸促胰島素機(jī)制RYGB是如何提高腸促胰島素的合成和分泌,目前也尚不清楚,主要的假說(shuō)包括:①“快速后腸釋放理論”,即低位小腸(回腸)與攝入的營(yíng)養(yǎng)物過(guò)快接觸所致[14];②“前腸曠置理論”,即胃轉(zhuǎn)流后解除了十二指腸對(duì)腸促胰島素的抑制作用,但是介導(dǎo)此種抑制作用的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制仍不清楚[15];③“胃排空理論”,即RYGB術(shù)后胃排空加快,促進(jìn)了腸促胰島素的合成和分泌[16]。

    雖然上述理論各有相當(dāng)多的動(dòng)物或臨床研究證據(jù),但是沒(méi)有一種理論能夠完全解釋所有的臨床治療結(jié)果。因此,有理由相信真實(shí)的RYGB促腸促胰島素機(jī)制可能是上述機(jī)制與其他一些未知因素的總和。

    3 手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式的選擇

    3.1 手術(shù)適應(yīng)證選擇所有的2型糖尿病患者,在經(jīng)歷長(zhǎng)期的非手術(shù)治療后效果不佳或不能耐受者,只要無(wú)明顯手術(shù)禁忌的,均可考慮行胃腸外科手術(shù)的治療。由于2型糖尿病的手術(shù)治療效果與其糖尿病病程、胰島細(xì)胞功能、患者年齡等多種因素相關(guān),因此筆者認(rèn)為,當(dāng)患者符合如下條件者,可期望獲得更好的治療效果:(1)患者年齡≤65歲;(2)患者T2DM病程≤15年;(3)患者胰島儲(chǔ)備功能在正常下限1/2以上,C肽≥2。同時(shí),患者無(wú)嚴(yán)重的精神障礙、智力障礙;患者充分了解治療糖尿病的手術(shù)方式,理解及愿意承擔(dān)手術(shù)的潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),理解術(shù)后飲食、生活習(xí)慣的改變的重要性并愿意承受;患者能積極配合術(shù)后隨訪等方面也是手術(shù)選擇的考慮因素。

    3.2 手術(shù)方式選擇按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌外科學(xué)組的指導(dǎo)意見(jiàn),術(shù)者應(yīng)該是具有中級(jí)以上職稱的在普外科執(zhí)業(yè)的胃腸外科醫(yī)師。術(shù)前必須由胃腸外科、內(nèi)分泌科、麻醉科、心臟科、神經(jīng)精神科、營(yíng)養(yǎng)科等相關(guān)科室組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行充分的評(píng)估后,才能手術(shù)。目前共有五種治療2型糖尿病的手術(shù)方法得到臨床驗(yàn)證,即胃腸Roux-Y短路術(shù)、迷你胃腸短路術(shù)、膽胰曠置術(shù)、十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)、袖狀胃切除術(shù)和可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)。不同的醫(yī)師針對(duì)不同的患者可能會(huì)傾向于不同的手術(shù)方式,目前尚無(wú)最佳的手術(shù)方式,但胃腸Roux-Y短路手術(shù)最為流行和得到推崇。手術(shù)又可以選擇腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)或者常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的有效性與常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)相同,但創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥相對(duì)較少,而且具有美容的效果,因此優(yōu)勢(shì)更加明顯。經(jīng)驗(yàn)表明:對(duì)于肥胖癥同時(shí)合并2型糖尿病的患者,在各種手術(shù)的治療方式中,胃轉(zhuǎn)流能夠較好地平衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與收益。以胃空腸Roux-en-Y短路手術(shù)最為常用。RYGB手術(shù)方法是:僅在患者腹部打5個(gè)直徑0.5~1.2 cm的小孔,借助腹腔鏡通過(guò)機(jī)械縫合器形成一個(gè)容量為25~50 ml的小胃囊,胃的其余部分沒(méi)有被摘除,但是完全用機(jī)械縫合器釘上了從而與胃囊分開(kāi)。食物從這個(gè)新形成的胃囊出口直接流入空腸的下部,繞過(guò)了十二指腸和空腸上部。手術(shù)會(huì)引起胃腸激素的改變,減輕胰島素抵抗、刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素或者抑制胰島細(xì)胞凋亡,促進(jìn)胰島細(xì)胞增生,從而有效控制血糖,達(dá)到治療糖尿病的效果[17]。

    4 展望

    目前大多數(shù)研究都是建立在肥胖患者基礎(chǔ)上,而缺乏非肥胖2型糖尿病的前瞻性研究。胃腸外科手術(shù)為2型糖尿病的治療開(kāi)辟了一條新途徑。但遠(yuǎn)期療效、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、維生素、微量元素、脂溶性維生素吸收障礙等問(wèn)題尚待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

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    R587.1

    B

    1003—6350(2012)21—127—03

    10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.056

    2012-02-29)

    高羽(1976—),男,重慶市人,主治醫(yī)師,博士,從事胃結(jié)直腸肛門外科研究。

    *通訊作者:劉寶華(1957—),男,主任醫(yī)師,博士,從事胃結(jié)直腸肛門外科研究。Email:lbh57268@163.com

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