極低出生體重早產(chǎn)兒腸道內喂養(yǎng)新進展

劉曉娜 周春風

極低出生體重早產(chǎn)兒(VLBW)是指出生體重在1000～1499 g之間的早產(chǎn)兒［1］。由于VLBW各器官形態(tài)和生理功能發(fā)育不夠成熟，生活能力差，胃腸動力發(fā)育不成熟，通常需要鼻飼;同時，其生長發(fā)育快，營養(yǎng)需求量高，正確合理的喂養(yǎng)是提高VLBW存活率和生存質量的關鍵，也是長期探索的問題。本文對近年來VLBW腸道內喂養(yǎng)的一些常見問題的研究進展綜述如下。

1 開始經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)的時間

對VLBW開始喂養(yǎng)的時間一直有爭論。但研究表明，早期微量喂養(yǎng)可促進胃腸機能的啟動、激素的形成、消化酶的分泌［2］。臨床實踐證明，腸蠕動開始和胎糞排出是開始喂養(yǎng)的指征。大多數(shù)早產(chǎn)兒出生后24 h出現(xiàn)腸鳴音，VLBW在病情穩(wěn)定的情況下，一般于生后3 d內開始第1次喂養(yǎng)。

2 乳類的選擇

2.1 母乳 一般情況下，與足月母乳相比，早產(chǎn)母乳較足月母乳蛋白質含量高、乳糖低、脂肪低、礦物質中納、鋅含量高，免疫活性物質高，?；撬岷投嗖伙柡椭舅岣S富［3］。其腫瘤壞死因子、IgA、SlgA及溶菌酶等免疫物質較足月母乳含量高［4］。大量的乳鐵蛋白補償了早產(chǎn)兒的先天不足，保護早產(chǎn)兒免受感染，避免壞死性小腸結腸炎的發(fā)生，有利于患兒的康復［5］。母乳較易消化，其中的蛋白質和脂肪較易吸收，而且還能減輕早產(chǎn)兒的腎臟負擔［6］。VLBW 應積極進行母乳喂養(yǎng)，這對于早日過度到全胃腸道營養(yǎng)，減少喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率，縮短住院天數(shù)，降低酸中毒發(fā)生率均有積極作用［7］。

2.2 早產(chǎn)兒配方奶粉 早產(chǎn)兒配方奶粉的設計至今仍在不斷地研究和改進中。其特點為乳糖含量比足月配方奶粉低，而蛋白質、甘油三酯、維生素、鈣、磷、微量元素含量比足月配方奶粉高［8］。其不足是缺乏長鏈多價不飽和脂肪酸和免疫成分，且高蛋白含量易導致高氨基酸血癥、代謝性酸中毒、壞死性小腸結腸炎等［9］。陳玉瑛等［10］研究表明使用早產(chǎn)兒配方奶粉，VLBW體重增加有較大優(yōu)勢。一般認為，早產(chǎn)兒配方奶粉喂養(yǎng)應持續(xù)至體重﹥2000 g后可轉用足月配方奶粉。最新觀點認為，若經(jīng)濟條件許可，早產(chǎn)兒可使用早產(chǎn)兒配方奶粉至4～5 kg后轉用足月配方奶粉。

3 喂養(yǎng)的方法

VLBW由于吸吮、吞咽不協(xié)調，一般早期采用胃管喂養(yǎng)。因經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)使通氣減少，氣道阻力和呼吸功增加，易引起早產(chǎn)兒周期性呼吸和呼吸暫停的發(fā)生，同時長期留置鼻胃管增加VLBW的不舒適性，對神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育產(chǎn)生潛在的不良影響［11］。因而經(jīng)口胃管喂養(yǎng)優(yōu)于經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)。

3.1 持續(xù)胃管滴入 適用于反應能力差，無吞咽吸吮，胃返流的低出生體重早產(chǎn)兒。即用20 ml注射器按需要量取奶汁，放置在輸液泵上，通過連接導管接入胃管，以1～5 ml/h的速度將全天的奶量持續(xù)、緩慢注入胃內，能使奶液持續(xù)吸收，減少胃潴留及奶液反流的發(fā)生。葉永青報道［12］，持續(xù)胃管喂養(yǎng)的胃食道反流率為3.9%，而間歇胃管喂養(yǎng)胃食道反流發(fā)生率高達20%。這說明早產(chǎn)兒胃食道反流率與鼻飼方式有關。王亞蘋［13］觀察發(fā)現(xiàn)，持續(xù)鼻飼喂養(yǎng)出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受降低，更適合VLBW早期微量喂養(yǎng)，持續(xù)喂養(yǎng)可攝取更多的能量，但可導致營養(yǎng)物質吸附管壁，并增加細菌污染的機會。同時，可伴有較多的喂養(yǎng)并發(fā)癥，且達到全胃腸道喂養(yǎng)的時間較間歇喂養(yǎng)慢，并不常規(guī)用于極低出生體重早產(chǎn)兒的腸道內喂養(yǎng)方式。

3.2 間斷胃管注入 間斷喂養(yǎng)操作簡便，每3～4 h喂養(yǎng)1次，每次持續(xù)15 min，這種方法能較好地誘發(fā)胃腸激素的周期性釋放，較快地促進胃腸道功能成熟［14］。其副作用是注入奶汁后引起胃過度擴張、腦血流波動和低氧血癥［15］。

3.3 近來有人提出間斷喂養(yǎng)和持續(xù)喂養(yǎng)交替使用更有益處［16］。即2 h持續(xù)喂養(yǎng)，停2 h，如此反復交替，可達到較好地體重增長，且還提供對激素釋放的足夠刺激，促進胃排空，符合VLBW生理特點，有利于VLBW的生長發(fā)育和胃功能完善，優(yōu)于單純的持續(xù)或間斷鼻飼喂養(yǎng)［17］。

3.4 早期微量喂養(yǎng) 所謂早期微量喂養(yǎng):即對于VLBW在生后24 h給予持續(xù)胃管喂養(yǎng)，奶量從0.1 ml/kg開始，速度為1 ml·kg－1·h－1。近年的研究表明，早期微量喂養(yǎng)對 VLBW生長發(fā)育有較好地促進作用，與吸入性肺炎、喂養(yǎng)不耐受、壞死性小腸結腸炎的發(fā)病率無明顯相關。陳宏香等［18］對VLBW進行早期微量胃腸喂養(yǎng)，選擇在出生72 h內開始胃腸道內喂養(yǎng)，效果較好，出生72 h內喂養(yǎng)并沒有增加并發(fā)壞死性小腸結腸炎的危險，也沒有使原發(fā)病病情加重。胎齡＞28周嬰兒的消化酶系統(tǒng)已成熟，足以容許消化吸收適量的蛋白質和碳水化合物。而對脂肪的吸收較差，主要由于膽鹽分泌不足。有研究表明［19］，早期微量喂養(yǎng)可增加患兒腸道組織細胞的發(fā)育，提高胃腸黏膜酶的分泌和活性;興奮迷走神經(jīng)刺激胃竇G細胞釋放胃動素、胃泌素，促進胃腸動力及胃酶分泌，有助胃腸組織結構完整及消化功能成熟。早期接受腸道喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒較少發(fā)生低血糖、脫水、高膽紅素血癥、氮質血癥及發(fā)熱，也使早產(chǎn)兒骨質疏松癥的發(fā)病率明顯降低，這與賈金榮等［20］的研究結果一致。亢安娜等［21］研究表明，早產(chǎn)兒早期微量喂養(yǎng)并不會增加胃腸喂養(yǎng)不耐受，反之，早期微量的食物刺激胃腸道，會防止腸道粘膜萎縮，增加喂養(yǎng)的耐受性，并能較快而安全地過渡到全胃腸道營養(yǎng)。

3.5 非營養(yǎng)性吸吮 不能經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，在每次鼻飼喂奶前15 min用無孔奶嘴刺激患兒吸吮，即給予安撫奶嘴。它在不增加能量攝入的情況下，接受吸吮的生理性刺激，促進吸吮行為的成熟，并可通過刺激口腔末梢神經(jīng)纖維而使迷走神經(jīng)激活，促進早產(chǎn)兒胃腸激素如胃泌素和生長激素的分泌，使胃酸分泌，胃動力成熟，加快胃排空，縮短胃腸道轉運時間、增加體重、更快地從胃管喂養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)。沈漢玲［22］研究發(fā)現(xiàn)，早期微量喂養(yǎng)和非營養(yǎng)性吸吮均有助于胃腸道組織結構的完整及消化功能的成熟，能提高胃腸激素水平。趙桂榮等［23］研究，非營養(yǎng)性吸吮有助于腸外營養(yǎng)向腸內營養(yǎng)過渡，早產(chǎn)兒胃腸動力的發(fā)育落后于消化和吸收功能，非營養(yǎng)性吸吮能夠加快胃排空，減少胃食管返流的發(fā)生，對胃腸動力的發(fā)育具有促進作用，有助于VLBW生后腸道營養(yǎng)的建立。

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