化療護(hù)理對護(hù)士職業(yè)危險和防護(hù)對策研究

張 玲

化學(xué)療法(簡稱化療)是癌癥治療的三大療法之一。目前，臨床應(yīng)用于化療的抗癌藥物，均有不同程度的毒副作用，動物實驗與體外試驗結(jié)果均已證實很多藥物具有致畸、致突變作用［1，2］，長期接觸這些藥物會對人體組織、細(xì)胞產(chǎn)生各種不良的影響［3］。因此，應(yīng)重視抗癌藥物對從事化療的腫瘤科護(hù)士所帶來的職業(yè)危險，以及減少其職業(yè)危害所應(yīng)采取的相應(yīng)防護(hù)對策。

1 化療護(hù)士的職業(yè)危險

1.1 化療護(hù)士接觸抗癌藥物的主要環(huán)節(jié)及吸收途徑

1.1.1 化療護(hù)士接觸化療藥物主要環(huán)節(jié) (1)配制化療藥。(2)執(zhí)行化療。(3)處理化療藥溢出。(4)處理化療污染物和病人的排泄物。進(jìn)行上述工作的量越多，接觸化療藥的量就越多，危險性就越大。

1.1.2 抗癌藥物進(jìn)入護(hù)士體內(nèi)的主要途徑 (1)皮膚吸收。常見的是在配藥時注射器針頭松脫導(dǎo)致藥液外漏，或是在用溶媒溶解藥物時未注意抽出瓶內(nèi)空氣，瓶內(nèi)壓力過高，如遇上針頭松脫就會導(dǎo)致藥液外溢;處理被污染的器械、病人床單、衣物、排泄物引起皮膚污染;不慎被吸過化療藥的注射器針頭或藥瓶碎片刮破皮膚等，都會導(dǎo)致皮膚吸收。(2)消化道吸收。上述皮膚污染后未徹底清洗雙手就進(jìn)食，或是在配制和執(zhí)行化療時吃東西、嚼口香糖等。(3)呼吸道吸入。配制粉劑化療藥物時藥物的飛塵吸入，或不慎打破已配好的化療藥溶液瓶，致工作場所空氣污染，藥液的煙霧狀顆粒從呼吸道吸入。

1.2 抗癌藥物對護(hù)士的職業(yè)危害

1.2.1 皮膚黏膜反應(yīng) 經(jīng)常接觸化療藥物的護(hù)理人員，難免會有藥物噴落于皮膚之上，造成局部皮膚的刺激癥狀，如紅斑、水瘡、潰瘍等，甚至?xí)斐蛇^敏。這類藥物主要有:氮芥、阿霉素、博萊毒素、順鉑、氮烯咪胺、柔紅霉素、長春堿類。如果將化療藥物吸入，則可引起頭暈、頭痛、惡心。頻繁接觸藥物偶爾還可出現(xiàn)脫發(fā)癥狀。

1.2.2 遠(yuǎn)期毒性作用 表現(xiàn)在兩個方面:(1)對女性生殖系統(tǒng)的影響。接觸化療藥物的婦女可引起畸胎、異位妊娠和流產(chǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)［4］，有流產(chǎn)史的婦女中，懷孕頭3個月接觸化療藥的發(fā)生率比沒有接觸者高出2倍，且可致胎兒心臟缺陷、唇裂、腭裂;妊娠中后期接觸化療藥可致流產(chǎn)或胎兒發(fā)育遲緩、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害和各類血細(xì)胞減少。接觸化療藥物者中月經(jīng)不調(diào)者顯著增加。調(diào)查顯示［5］，30～39歲者發(fā)病率30.4%，40～45歲者31.6%。(2)對人體組織、細(xì)胞產(chǎn)生不良影響。徐世杰等［6］、張連珍等［7］研究結(jié)果表明，接觸抗癌藥物的護(hù)士外周血淋巴細(xì)胞染色體交換、染色體畸變率和微核細(xì)胞率明顯增高，并且隨工齡增加染色體畸變率相應(yīng)增高，表明染色體畸變率與接觸劑量間存在著劑量反應(yīng)關(guān)系。楊東平等［8］、薛嵐等［9］的研究結(jié)果顯示，接觸抗癌藥物的腫瘤科護(hù)士外周血淋巴細(xì)胞的DNA均有不同程度的損傷?，F(xiàn)已證實，很多抗癌藥物尤其是烷化劑和亞硝脲類藥物，有明顯的致癌作用。陳運(yùn)賢等［10］報道，部分接觸化療藥物的醫(yī)務(wù)人員，在若干年后有可能發(fā)生與化療藥物相關(guān)的惡性腫瘤，主要為急性白血病。

2 化療護(hù)士職業(yè)防護(hù)現(xiàn)狀

2.1 防護(hù)設(shè)施匱乏，管理模式滯后 目前國外為加強(qiáng)化療防護(hù)，廣泛使用了層流生物安全柜(BSC)。在我國，化療防護(hù)現(xiàn)狀與國際發(fā)達(dá)水平相差甚遠(yuǎn)，主要體現(xiàn)在化療藥物使用管理模式滯后與化療防護(hù)設(shè)施匱乏。如，對化療藥物的危害認(rèn)識不足，重視不夠，防護(hù)條件差，沒有專門的化療藥配置間，配藥間無排風(fēng)、抽風(fēng)設(shè)備。毛秀英等［11］對167家醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示，僅有22家醫(yī)院為護(hù)士裝備了BSC;105家醫(yī)院沒有為護(hù)士裝備任何防護(hù)設(shè)施，占62.87%;40家醫(yī)院裝備了不具備防護(hù)功能的超凈臺，因臺內(nèi)正壓，操作中會將含有毒性微粒的氣溶膠或氣霧直接吹向操作者，因而加速了職業(yè)暴露。石開發(fā)［12］對10家醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示，只有7家醫(yī)院配有護(hù)目鏡，2家醫(yī)院配備了垂直氣流生物安全柜，1家醫(yī)院建立了化療藥物配制中心。朱曉紅等［13］對北京5家綜合醫(yī)院的140人臨床護(hù)士調(diào)查結(jié)果顯示，僅3.6%的護(hù)士在專用治療室配制化療藥物，其余均在普通治療室進(jìn)行;僅有0.9%的化療藥配制室有通風(fēng)設(shè)備。王秋楓［14］的研究表明，配藥室未使用BSC時，空氣中的抗癌藥物的濃度達(dá)510 μg/m3。

2.2 對化療藥物的危害認(rèn)識不足，自我防護(hù)意識較差 許多國家職業(yè)防護(hù)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生管理部門制定的《執(zhí)行靜脈抗腫瘤藥物治療人員操作規(guī)定》中明確規(guī)定:操作時要穿防護(hù)服，戴口罩、手套、目鏡，有條件的戴面罩……而我國目前尚無有關(guān)規(guī)定［11］。我國職業(yè)性接觸化療藥物的護(hù)士較多，多未受過崗前專業(yè)化培訓(xùn)，防護(hù)觀念淡漠。朱曉紅等［13］對北京5家綜合醫(yī)院的140人臨床護(hù)士調(diào)查結(jié)果表明，72.5%的護(hù)士未接受過化療防護(hù)的任何培訓(xùn);溶解化療藥物時有78人只戴口罩無其他防護(hù)，占56.5%;僅有9人穿隔離衣，防護(hù)帽僅為燕尾帽，均未戴防護(hù)目鏡;有123人戴的是乳膠手套;65.2%的人認(rèn)為接觸化療病人的排泄物無必要防護(hù);甚至有24人對接觸化療藥物所產(chǎn)生的危害還模棱兩可，占17.4%。徐波［15］對110人護(hù)士的調(diào)查結(jié)果表明，配制化療藥物時穿隔離衣的占20.91%，戴防護(hù)鏡的占 8.18%。

2.3 不能正確使用防護(hù)用具 毛秀英等［11］對167家醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果表明，在化療藥物操作中，帶手套者占81.43%，而正確帶手套者僅占9.58%，許多護(hù)士知道要戴手套，但不知如何戴(乳膠手套防滲透功能差，而聚乙烯手套具有防滲透功能，但由于聚乙烯手套比較薄，在使用過程中容易破損且不易于精細(xì)操作，正確的方法是在聚乙烯手套外，再套1層乳膠手套);調(diào)查還顯示，僅有1家醫(yī)院的層流室護(hù)士穿無纖維防滲透的隔離衣，是合格的，其余均為棉布制成的隔離衣，滲透性強(qiáng)，不符合防護(hù)要求;還有62.28%家醫(yī)院護(hù)士操作時沒有穿隔離衣。很多基層單位護(hù)士在配備化療藥物時，因覺得穿防護(hù)衣、戴手套很麻煩，又不方便，特別是所需配備的化療藥物不多時，不愿穿戴防護(hù)衣、手套，這種做法只會增加化療藥物侵入機(jī)體的機(jī)會。

2.4 化療廢棄物管理不善 美國醫(yī)院藥師協(xié)會與世界衛(wèi)生組織出版的《衛(wèi)生保健廢棄物的安全處理》資料中［16，17］，對抗腫瘤藥物的廢棄物的管理有明確規(guī)定，要求與其他垃圾分開管理，要存放在有特別標(biāo)記的厚塑料袋或防漏容器中，使用中容器要加蓋。而不少單位僅用很薄的普通塑料袋作為收集容器，塑料袋極易被破碎的玻璃等銳器物劃破，并且敞口容器可使藥液播散在空氣中。這不僅污染了工作環(huán)境，也對醫(yī)護(hù)人員的健康造成潛在危害。

3 化療護(hù)士的職業(yè)防護(hù)對策

3.1 完善防護(hù)設(shè)施，提供有利于健康的工作環(huán)境 目前，國際上較通用的藥物使用管理模式是科學(xué)的集中式管理，即由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員在防護(hù)設(shè)備齊全的配液中心負(fù)責(zé)化療藥物的配制和供應(yīng)。既能保證配制藥液的質(zhì)量、節(jié)省人力和設(shè)備，也最大限度地限制抗腫瘤藥物的接觸人群和空間，有利于職業(yè)安全和環(huán)境保護(hù)。我國衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床需要逐步建立腫瘤藥物配制中心，實行集中式管理。為保證操作人員的職業(yè)安全，要求配制所有化療藥劑需在垂直層流生物安全柜(biological safelycabinet，BSC)內(nèi)進(jìn)行。由于操作中柜內(nèi)形成負(fù)壓狀循環(huán)氣體，不會將沾染化療藥物的空氣吹向操作者，既保證了操作區(qū)域的潔凈度，又避免了操作人員受到傷害，可以提供雙方面的保護(hù)。

3.2 進(jìn)行崗前知識培訓(xùn)，強(qiáng)化安全防護(hù)教育 美國健康監(jiān)護(hù)聯(lián)合委員會(JCA－HO)對參加腫瘤治療工作的醫(yī)、藥、護(hù)等有關(guān)人員提出要求，即進(jìn)行崗前系統(tǒng)知識培訓(xùn)，包括:腫瘤藥物資料的詳細(xì)介紹，如FDA(美國食品與藥物管理局)批準(zhǔn)的藥品說明書和使用情況、注意事項、副作用、劑量限制、輸注方式、成人與兒童劑量、單藥與聯(lián)合用藥劑量以及各種腫瘤治療信息、重要藥品知識、特殊藥品劑量使用表等，通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)，取得相當(dāng)于“上崗證”的合格證書后方能從事腫瘤治療工作。賈曉燕等［18］對32人腫瘤科職業(yè)接觸化療藥物護(hù)士進(jìn)行防護(hù)干預(yù)的效果表明，干預(yù)后職業(yè)接觸抗腫瘤藥物的護(hù)士白細(xì)胞減少、脫發(fā)、月經(jīng)異常等臨床副反應(yīng)發(fā)生率下降了56.6%;對化療防護(hù)不當(dāng)所致后果知曉率提高了53.12%，定期健康體檢達(dá)到了100%。說明干預(yù)對化療防護(hù)知識的普及、增強(qiáng)防護(hù)意識、轉(zhuǎn)變不良操作行為是有效的。所以，在我國也應(yīng)該進(jìn)行類似的培訓(xùn)，護(hù)士應(yīng)熟悉化療藥物的分類、作用原理、毒副作用，獲得相關(guān)證書后方可上崗。

3.3 提高護(hù)理技術(shù)管理水平，防止職業(yè)暴露的發(fā)生 利用各種會議、查訪、講座、質(zhì)量分析會，進(jìn)行職業(yè)安全教育，增強(qiáng)護(hù)理人員的全面防護(hù)意識，使他們在規(guī)范操作中，熟練使用個人防護(hù)用品，嚴(yán)格遵守職業(yè)安全制度，積極防止職業(yè)暴露的發(fā)生。如配制化療藥劑時要穿著防塵、防靜電、非透過性的連體工作服，帽子遮住頭發(fā)及耳朵，戴雙層口罩、護(hù)目鏡及雙層手套:外層為無粉乳膠手套，內(nèi)層為PE手套。一旦手套破損立即更換，以保持有效的防護(hù)效果［19］。護(hù)理行為中強(qiáng)化操作防護(hù)要點，在使用安瓿裝的化療藥物時，應(yīng)用無菌紗布包裹打開，以防藥液濺出，或安瓿劃破手套甚至劃破手指，使濺出的藥液經(jīng)手套裂口沾到手指上，甚至從手指的傷口直接進(jìn)入體內(nèi);對于冷凍真空干燥粉末，應(yīng)小心地注入溶解劑，勿使粉末濺出;自小瓶內(nèi)抽取藥液時，應(yīng)注意防止瓶內(nèi)壓力過高，造成藥液外溢;推排注射器中的空氣時應(yīng)將針頭埋于無菌紗布中輕輕朝上推排;在患者床邊給藥時最好應(yīng)避免針頭與注射器之間的泄露;同時，宜應(yīng)用粗針頭，使藥液流速加快，減低注射器內(nèi)壓力;如果發(fā)生溢漏，應(yīng)立即用大量生理鹽水或清水局部沖洗。在發(fā)生職業(yè)暴露后指導(dǎo)他們正確及時處理，如藥物一旦破碎或溢出，應(yīng)穿好連體工作服戴雙層手套、口罩和護(hù)目鏡，藥液用吸收性強(qiáng)的紗布擦、吸;粉劑用濕紗布覆蓋后再將其清除;玻璃碎片應(yīng)用專用的工具拾起放入防刺的容器中;藥物污染的地方用清潔劑反復(fù)清潔3遍，再用清水沖洗。所有使用過的物品均放入密閉的雙層塑料口袋中并封口，再丟入醫(yī)用垃圾袋中統(tǒng)一焚燒。

3.4 環(huán)境因素和作業(yè)風(fēng)險評估 在腫瘤科提供化療服務(wù)時，要將管理要求和運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)融為一體，認(rèn)真進(jìn)行環(huán)境因素和作業(yè)風(fēng)險的評估。如在執(zhí)行靜脈抗腫瘤藥物治療前，先進(jìn)行環(huán)境因素和作業(yè)岡險評價，護(hù)士衣帽整潔，穿防護(hù)工作服，戴口罩、手套、目鏡。嚴(yán)格執(zhí)行化療藥物使用技術(shù)操作規(guī)程。治療完畢，將污染的用品一律清點，并由專門人員處理并登記，以利追尋查證，強(qiáng)調(diào)過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量。

3.5 加強(qiáng)發(fā)生職業(yè)暴露后的支持系統(tǒng)建設(shè) 對經(jīng)常接觸化療藥的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)建立健康檔案，定期進(jìn)行健康檢查。護(hù)士在懷孕及哺乳期間應(yīng)調(diào)離工作崗位，避免與抗腫瘤藥物接觸。在崗位安排上應(yīng)采取輪換方法，以便將抗腫瘤藥物的接觸量減少到最低限度。當(dāng)護(hù)理人員發(fā)生職業(yè)暴露時，護(hù)士之間應(yīng)相互支持，護(hù)理管理者應(yīng)關(guān)心受傷害護(hù)士，以減輕護(hù)士不良情緒反應(yīng)。同時呼吁全社會都應(yīng)關(guān)心和支持從事化療的醫(yī)務(wù)人員，為其創(chuàng)造一安全健康的工作環(huán)境。

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