老年抑郁癥及防護(hù)策略

羅 紅 任 榮 胡道艷 劉晶晶 譚 凡 魏 巍

老年抑郁癥是較常見的老年期精神障礙。廣義的老年抑郁癥是指發(fā)生于老年期(≥60歲)這一特定人群的抑郁癥，包括原發(fā)性(含青年或成年期發(fā)病，老年期復(fù)發(fā))和見之于老年期的各種繼發(fā)性抑郁。嚴(yán)格而狹義的老年抑郁癥是指≥60歲首次發(fā)病的原發(fā)性抑郁。隨著人均壽命的延長和老年性疾病發(fā)病率逐漸增高，老年人抑郁癥的患病率也相應(yīng)增高。1999年，在英國倫敦召開的國際抑郁癥治療研討會(huì)發(fā)出這樣的警告:在未來20年內(nèi)，抑郁癥將超過癌癥，成為僅次于心臟病的世界第二大疾?。?］。

1 老年抑郁癥的發(fā)病現(xiàn)狀

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，抑郁癥老人占老年人口的7%～10%，患有軀體疾病的老年人，其發(fā)生率可達(dá)50%［2］。由于所使用的老年抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估工具以及所研究人群的不同，我國對(duì)老年抑郁癥患病率的報(bào)道差異很大。總的現(xiàn)狀是，患有軀體疾病的老年人群，其抑郁癥的發(fā)病率較未患有軀體疾病的老年人群高。在急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)或長期療養(yǎng)機(jī)構(gòu)中，抑郁癥發(fā)病率可高達(dá)50%以上。被孤立者、孤獨(dú)者、失業(yè)者或剛遭遇哀傷事件的人，都是老年抑郁癥的高危人群。此外，1/5的中風(fēng)或心臟病患者，會(huì)陷入抑郁狀態(tài)。女性患病的比例是男性的2 倍［3］。

1.1 患有軀體疾病的老年患者抑郁的發(fā)病率較高 舒細(xì)珍［4］對(duì)100例患有軀體疾病的55～80歲的患者用抑郁自評(píng)量表(CES－D)進(jìn)行評(píng)定，抑郁癥的患病率高達(dá)50%，且隨年齡的增高，抑郁癥患病率有增高趨勢，抑郁癥的產(chǎn)生程度也相應(yīng)增加。80歲以后因反應(yīng)遲鈍，對(duì)周圍事物比較淡漠，抑郁癥的癥狀反而減輕。祝昆［5］對(duì)128例年齡在60～82歲住院患者采用抑郁量表(CES－D)評(píng)價(jià)，抑郁癥患病率為39.8%。

1.2 農(nóng)村及社區(qū)老年人的抑郁發(fā)病率調(diào)查情況 胡志等［6］對(duì)某農(nóng)村地區(qū)1600名老年人進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查工具為老年精神狀況(GMS)量表，診斷工具為計(jì)算機(jī)診斷系統(tǒng)。該報(bào)告分為5個(gè)等級(jí):0表示完全正常，1～2級(jí)表示亞病例，3～4級(jí)則被認(rèn)為是病例。被調(diào)查的老年人群抑郁癥患病率為5.9%，亞病例患病率為4.31%。在各年齡段中，65～69歲段患病率最高，達(dá)8.3%，獨(dú)身老年人的抑郁癥及亞病例均高于再婚老年人。調(diào)查還表明，不同文化程度之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。呂探云等［7］采用老年抑郁量表(GDS)對(duì)上海市社區(qū)內(nèi)778名≥65歲的老年人進(jìn)行問卷調(diào)查，老年抑郁癥狀發(fā)生率為20.8%。馮正儀等［8］對(duì)621名老年社區(qū)居民的調(diào)查結(jié)果為19.00%。

2 老年抑郁癥的病因研究

2.1 生理功能的退化 Nebes等［9］根據(jù)研究推斷腦功能的退化以及血管疾病(尤其是腦白質(zhì)的損害)與老年抑郁癥的產(chǎn)生密切相關(guān)。并認(rèn)為，老年抑郁癥的發(fā)生與下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸調(diào)節(jié)功能削弱、正常睡眠和生物周期紊亂、調(diào)節(jié)情緒的中樞神經(jīng)遞質(zhì)改變，如5－羥色胺(5－HT)和去甲腎上腺素(NE)功能不足以及單胺氧化酶(MAO)活性升高、腦形態(tài)的變化等有關(guān)。

2.2 軀體疾病與功能障礙 一些軀體慢性疾病如高血壓病、冠心病、糖尿病、癌癥等與軀體功能障礙是老年抑郁癥的重要危險(xiǎn)因子，其中軀體功能障礙和因疾病而導(dǎo)致的殘疾與老年抑郁癥關(guān)系更為密切，可能與老年人自理能力下降有關(guān)。

2.3 心理因素 性格也會(huì)影響老年人抑郁癥的發(fā)生，良好的內(nèi)在控制可以防止女性產(chǎn)生抑郁情緒，對(duì)于男性來說，具有神經(jīng)質(zhì)性格的人比較容易發(fā)生抑郁癥。老年人的抑郁情緒還與消極的認(rèn)知應(yīng)對(duì)方式如自責(zé)、回避、幻想等有關(guān)，積極的認(rèn)知應(yīng)對(duì)有利于保持身心健康。此外，老年人退休后對(duì)于角色轉(zhuǎn)變?cè)谛睦砩系牟贿m應(yīng)也會(huì)導(dǎo)致抑郁情緒的產(chǎn)生。

2.4 社會(huì)因素 與朋友缺乏聯(lián)系、交際圈子變窄、人際互動(dòng)減少、缺乏家庭和社會(huì)的情感支持不僅會(huì)導(dǎo)致老年人抑郁情緒的產(chǎn)生，而且在老年抑郁情緒的維持上起著重要作用。負(fù)性的生活事件如社會(huì)地位變化、生活變遷、家庭糾紛、喪偶等對(duì)老年抑郁癥產(chǎn)生、發(fā)展的作用也已被許多研究所證實(shí)。此外，婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療保健方式以及居住條件對(duì)老年人的抑郁情緒的產(chǎn)生也起著重要作用。

3 老年抑郁癥的診斷及評(píng)估

3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 國際通用的精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類系統(tǒng)，如世界衛(wèi)生組織《國際疾病與分類，精神與行為障礙分類》第10版(ICD－10)，美國精神病協(xié)會(huì)《精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(DSM－IV)和我國的《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD－3)均未將老年抑郁癥列為獨(dú)立診斷類別。有人認(rèn)為老年抑郁癥可能就是抑郁癥的一個(gè)特殊亞型，但尚無定論。目前認(rèn)為，其診斷應(yīng)符合一般抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于老年抑郁癥的情緒障礙和行為異常具有一定特殊性，癥狀群臨床變異較大，存在一些不同程度的非典型抑郁癥狀如軀體和疑病癥狀較突出，可出現(xiàn)“假性癡呆”等。因此在應(yīng)用一般標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)注意老年抑郁癥的某些特有的臨床特征。

3.2 分類 不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于抑郁的分類是不同的，ICD－10是采用將具有共同特征的障礙歸入同一組的原則，將臨床癥狀明顯的抑郁均歸入“心境、情感障礙”，分抑郁發(fā)作(按程度分輕、中及重度)、心境惡劣與環(huán)性心境等。DSM－IV將抑郁障礙分為重性抑郁障礙(分為單次發(fā)作和反復(fù)發(fā)作)、心境惡劣障礙等。而國外研究人員一般將抑郁障礙分為重型抑郁與輕型抑郁進(jìn)行研究。重型抑郁指符合DSM－IV中列出的重性抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn);輕型抑郁指非精神病性的一類抑郁障礙，以持續(xù)的不少于2周的抑郁心境為特征，而不需要具有重型抑郁的所有抑郁癥狀(一般為2個(gè)或以上)。我國2001年編制的CCMD－3中在情感障礙項(xiàng)下的抑郁障礙包括抑郁發(fā)作(輕抑郁、無精神病性癥狀的抑郁、有精神病性癥狀的抑郁和復(fù)發(fā)性抑郁)、環(huán)性情感障礙及惡劣心境等。將抑郁性神經(jīng)癥歸入了情感障礙中，分類基本同ICD－10，但不采用中度抑郁的分類概念。

3.3 評(píng)估 在對(duì)老年人進(jìn)行抑郁癥狀的評(píng)估診斷時(shí)，可以應(yīng)用心理衛(wèi)生評(píng)定量表如老年抑郁量表、抑郁自評(píng)量表或漢密頓抑郁量表，對(duì)抑郁進(jìn)行量化的評(píng)估。研究表明，GDS和CES－D均為出色的老年抑郁評(píng)估工具，可以用其對(duì)老年人進(jìn)行抑郁癥狀的篩選，其中GDS因?yàn)椤笆恰迸c“否”的問題形式便于實(shí)施，所以更為常用。但是，無論應(yīng)用什么評(píng)估方法，要保證其有效性，必須要同面談與臨床癥狀相結(jié)合，并且要隨著時(shí)間的推移對(duì)抑郁狀況進(jìn)行重新評(píng)估。

3.4 老年抑郁癥簡易識(shí)別 要識(shí)別老年抑郁癥并不困難，只要發(fā)現(xiàn)老年人具有持續(xù)2周以上的抑郁、悲觀、焦慮情緒，伴有下述9項(xiàng)癥狀中的任何4項(xiàng)以上者，都可能是老年抑郁癥［10］。這9項(xiàng)癥狀包括:(1)對(duì)日常生活喪失興趣無愉快感。(2)精力明顯減退，無原因的持續(xù)疲乏感。(3)動(dòng)作明顯緩慢，焦慮不安，易發(fā)脾氣。(4)自我評(píng)價(jià)過低，自責(zé)或有內(nèi)疚感，嚴(yán)重感到自己犯下了不可饒恕的罪行。(5)思維遲緩或自覺思維能力明顯下降。(6)反復(fù)出現(xiàn)自殺觀念或行為。(7)失眠或睡眠過多。(8)食欲不振或體重減輕。(9)性欲明顯減退。

4 老年抑郁癥的治療

4.1 藥物治療 抗抑郁治療藥物已經(jīng)被廣泛地用來治療各種臨床疾病合并的抑郁。調(diào)查表明，抗抑郁藥物對(duì)70%的抑郁癥患者有效［5］，如選擇性5－HT再攝取抑制劑，已成為治療老年抑郁情緒的一線藥物，尤其是舍曲林和帕羅西汀。近年來有關(guān)抗抑郁藥物的研究進(jìn)展較快，開發(fā)的新藥較多，臨床效果也較為可靠。具體選擇哪一種抗抑郁劑，要根據(jù)患者的軀體狀況及藥物的不良反應(yīng)兩方面來考慮。調(diào)查顯示［11］，僅僅有10%～40%的老年抑郁癥患者接受了正規(guī)的藥物治療。目前的抗抑郁藥起效較慢，一般要服用2周后癥狀才有所改善，有的要8周才能取得臨床功效，在癥狀完全緩解后仍需維持治療至少6～12個(gè)月，其目的是預(yù)防復(fù)發(fā)?；颊呒凹覍俪１e幸心理不堅(jiān)持服藥鞏固治療，結(jié)果大約12% ～24%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)［7］。

4.2 心理輔導(dǎo)治療 心理輔導(dǎo)一般應(yīng)由專門的醫(yī)務(wù)人員或心理醫(yī)師進(jìn)行，同時(shí)家屬要積極配合，主要是進(jìn)行支持性心理治療，給患者安慰、勸解、疏導(dǎo)和鼓勵(lì)，幫助其解除精神壓力，提高他們的理解能力和適應(yīng)能力。對(duì)老年抑郁癥而言，推薦的心理治療包括認(rèn)知行為療法、支持性心理治療、問題解決療法、人際關(guān)系療法［12］。在治療輕中度抑郁癥時(shí)，心理治療與抗抑郁藥物治療效果一致。但是在預(yù)防和治療重度抑郁癥時(shí)，藥物治療聯(lián)合心理治療效果更顯著。很多研究表明，認(rèn)知行為療法比其他方法更有效。與藥物治療相比，老年人更傾向于采用認(rèn)知行為療法，將認(rèn)知行為療法提升為治療老年抑郁癥的第一線干預(yù)措施在很多場合都具有最優(yōu)效價(jià)比。回憶是一種自然發(fā)生的回顧過去的過程，對(duì)一生的回顧是每個(gè)人即將面臨死亡時(shí)都要經(jīng)歷的過程?；貞浿委煂儆谡J(rèn)知行為治療的范疇，在解決老年抑郁癥上顯示出了寶貴的價(jià)值，其成本低，效果好，副作用小，便于實(shí)施［13］。其作為一種心理干預(yù)手段在國外已經(jīng)被普遍應(yīng)用于老年抑郁癥，相關(guān)研究已發(fā)展得較為成熟。目前國內(nèi)將回憶治療應(yīng)用于老年抑郁癥的研究尚不多見，處在起步階段。

5 老年抑郁癥的護(hù)理干預(yù)

5.1 及早識(shí)別老年人的抑郁癥狀，防止其進(jìn)一步發(fā)展 對(duì)老年人抑郁癥狀的及早識(shí)別是進(jìn)行干預(yù)和治療的前提。由于老年抑郁癥起病隱匿，表現(xiàn)不典型，識(shí)別率較低，只有大約50%的抑郁癥患者曾作出診斷，其中只有一半接受正確的治療［4］。資料報(bào)道［14］，Banazak曾對(duì)1000名社區(qū)醫(yī)師就識(shí)別和處理老年抑郁癥患者的態(tài)度與能力作過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在有應(yīng)答的604名醫(yī)師中，只有1/4的醫(yī)師常規(guī)使用篩選量表來識(shí)別老年抑郁癥患者。該資料還報(bào)道，Bagley等也通過對(duì)30個(gè)護(hù)理機(jī)構(gòu)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有不到2%的工作人員接受過關(guān)于老年抑郁癥的在職培訓(xùn)。因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)和護(hù)理機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的老年心理健康知識(shí)培訓(xùn)，以提高其對(duì)老年抑郁癥患者的識(shí)別率。

5.2 加強(qiáng)心理護(hù)理，及時(shí)采取各種干預(yù)措施 心理干預(yù)是指護(hù)理人員在護(hù)理過程中運(yùn)用心理學(xué)理論和技能，通過護(hù)理手段，控制一切消極影響，幫助患者保持最佳的身心狀態(tài)。心理干預(yù)對(duì)策有［15，16］:向患者提供心理支持，引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力，引導(dǎo)患者進(jìn)行自我安慰，引導(dǎo)患者從多角度看問題，鼓勵(lì)患者參與社會(huì)活動(dòng)，培養(yǎng)廣泛的興趣愛好，安全護(hù)理，有效的溝通，維持營養(yǎng)與睡眠，用藥方面的護(hù)理，做好預(yù)防，健全家庭和社會(huì)上的支持系統(tǒng)。

5.3 加強(qiáng)社會(huì)支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心 社會(huì)支持是指建立在社會(huì)網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)上的各個(gè)社會(huì)關(guān)系對(duì)個(gè)體的主觀和/或客觀的影響力，包括三個(gè)維度，即客觀支持、主觀支持、社會(huì)支持利用度。在我國，人們更愿意把社會(huì)支持理解為來自社會(huì)各方面的，包括家庭、親屬、朋友、同事、伙伴、黨團(tuán)、工會(huì)等個(gè)人或組織所給予的精神上和物質(zhì)上的幫助和支持。賈守梅［16］、程秀麗［17］、馮正儀［18］、扈曉成［19］等通過調(diào)查或進(jìn)行護(hù)理干預(yù)均顯示，老年抑郁癥患者有社會(huì)支持性護(hù)理干預(yù)的需要，而且通過干預(yù)可明顯減輕患者的抑郁癥狀。

5.4 防止自殺 老年抑郁癥自殺的危險(xiǎn)比其他年齡組大得多［20］，抑郁癥自殺率約15%，老年抑郁癥高達(dá)25%。對(duì)于中、重度抑郁狀態(tài)的患者，要多加監(jiān)護(hù)，嚴(yán)防其自殺。護(hù)理人員要密切觀察自殺先兆，如焦慮、抑郁、不語、拒食、急躁等。不讓患者單獨(dú)活動(dòng)，安置患者在易于觀察的房間，加強(qiáng)對(duì)病房安全措施的檢查。對(duì)有消極情緒的抑郁患者，應(yīng)向家屬交待病情，取得家屬的理解和配合，與患者交流，鼓勵(lì)患者發(fā)泄情緒，同時(shí)幫助患者獲得家屬的關(guān)懷、社會(huì)的支持，營造和諧安全的生活和治療環(huán)境，提高患者對(duì)治療的依從性。

6 老年抑郁癥的預(yù)防策略

6.1 時(shí)刻關(guān)注老年人的心理疾患 由于老年人屬于相對(duì)弱勢群體，他們的心理疾患又常具有隱蔽性、持續(xù)性特點(diǎn)，容易成為精神障礙的誘因［21］。因此，關(guān)注老年人的心理問題刻不容緩，要從個(gè)人、家庭、社會(huì)三方面著手進(jìn)行。老年人要豐富自己的日常生活，多學(xué)新知識(shí)，培養(yǎng)新的興趣愛好，多參加文體活動(dòng)，多交朋友，還要學(xué)會(huì)傾訴，心理有什么不痛快的事，要向子女或朋友訴說。作為子女，要盡力保持家庭和諧氣氛，家庭成員間要多關(guān)心、支持，要耐心傾聽父母的嘮叨，多和父母聊天，給予老人心理上的支持和安慰。老年人容易產(chǎn)生孤獨(dú)感和無用感，全社會(huì)應(yīng)該重視和尊重老年人，給他們更多的關(guān)心和幫助。

6.2 當(dāng)代老年人需要心理支持

6.2.1 增加老年心理咨詢機(jī)構(gòu) 當(dāng)代人比較重視老年人的軀體健康，但老年心理咨詢治療機(jī)構(gòu)卻很少，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了現(xiàn)代老年人的需求［22］。21世紀(jì)的健康問題更多地表現(xiàn)在人們的心理健康方面。從我國目前情況看，心理疾患正處于上升趨勢，但令人擔(dān)憂的是我們對(duì)此缺乏積極的指導(dǎo)和有效的治療。

6.2.2 提醒老年患者，可以看心理醫(yī)師 人生道路上的溝溝坎坎往往讓人缺少心理準(zhǔn)備，如果調(diào)適不好情緒基調(diào)，就會(huì)成為心理疾患。如果發(fā)現(xiàn)老年人有長期的心理問題，如適應(yīng)社會(huì)不良帶來的長期不快和憂慮，或者發(fā)現(xiàn)老年人有難以調(diào)整的負(fù)性情緒，就應(yīng)該提醒他們找心理醫(yī)師咨詢或治療。同時(shí)，老年人不必有心理負(fù)擔(dān)，去看心理醫(yī)師并不是見不得人的事。在所有老年人心理出現(xiàn)緊張和障礙的萌芽期進(jìn)行心理調(diào)適，是預(yù)防、避免誘發(fā)精神病的有效手段［23］。

6.2.3 新世紀(jì)呼喚建立退前教育 21世紀(jì)的競爭會(huì)更激烈，生活節(jié)奏加快、收入差距拉大等使老年人的心理會(huì)出現(xiàn)不平衡。如果不能像醫(yī)學(xué)專家和心理學(xué)家所說的那樣，準(zhǔn)備好預(yù)防措施，妥善解決這種心理失衡，老年抑郁癥和其他精神障礙將會(huì)大大增加。上述心理矛盾、社會(huì)矛盾都會(huì)在社會(huì)轉(zhuǎn)型期暴發(fā)出來。目前，我國還沒有出現(xiàn)正式的“退休前教育”，而當(dāng)代老人的多種心理疾患都是不適應(yīng)退休后生活變化產(chǎn)生的。通過完善的“退前教育”，讓更多的老年人走進(jìn)“退前教育”課堂，加強(qiáng)老年期心理教育，建立積極健康正確的晚年生活方式，老年人一定能夠找到積極的第二人生。

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