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    高度侵襲性非霍奇金淋巴瘤患者使用HyperCVAD方案的不良反應(yīng)觀察及護(hù)理

    2012-04-09 06:18:31嚴(yán)世秀胡玉玲
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2012年1期
    關(guān)鍵詞:鞘內(nèi)淋巴瘤化療

    張 莉 嚴(yán) 芳 嚴(yán)世秀 胡玉玲

    高度侵襲性非霍奇金淋巴瘤(high-aggressive non-Hodgkin's lymphoma,NHL)占非霍奇金淋巴瘤的 5% ~6%,治療以化療為主,中等強(qiáng)度的化療方案如CHOP或者CHOP樣方案在該病身上能夠取得完全緩解率為30% ~70%,而治愈率為0%~30%,對(duì)于低?;蛘咧形;颊邿o病生存約為30%~50%,但對(duì)于高危的患者,中等強(qiáng)度的方案治療帶來≤20%長(zhǎng)期無病生存,且取得完全緩解(CR)的患者仍有50% ~60%復(fù)發(fā),而絕大多數(shù)的復(fù)發(fā)患者最終會(huì)死于腫瘤[1,2]。目前對(duì)高度惡性NHL患者尚沒有標(biāo)準(zhǔn)的化療方案。我們采用HyperCVAD方案化療配合鞘內(nèi)化療、局部放療治療T母細(xì)胞淋巴瘤和Burkitt's淋巴瘤兩種高度侵襲性NHL患者,治療效果明顯。對(duì)患者發(fā)生的主要不良反應(yīng)采取了有效的護(hù)理措施,保證了化療的順利進(jìn)行?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2006年6月~2009年9月,我院收治的高度侵襲性NHL患者47例,男23例,女24例。年齡24~70歲。按AnnArbor分期[3]:Ⅰ期11例,Ⅱ期10例,Ⅲ期12例,Ⅳ期14例。其中接受過2個(gè)周期的CHOP方案化療無效的患者6例。所有患者經(jīng)我院病理科和上級(jí)醫(yī)院病理科會(huì)診證實(shí),其中T母細(xì)胞淋巴瘤39例,Burkitt's淋巴瘤8例。所有患者入院后均進(jìn)行骨髓穿刺檢查,肝腎功能、血糖、血脂、LDH檢查,頸部、胸部、腹部、盆腔增強(qiáng)CT掃描?;熐八谢颊咄庵苎准?xì)胞≥3.0×109/L,血小板≥60×109/L,肝腎功能和心電圖無明顯異常。

    1.2 治療方案 HyperCVAD方案包括A方案和B方案[4,5],所有患者接受6~8個(gè)周期化療,根據(jù)低危和中高危及患者對(duì)化療耐受情況確定化療周期數(shù),低?;颊咧辽倩?次,高?;颊咝枰?次。A方案在第1,3,5,7周期應(yīng)用;B方案在2,4,6,8周期應(yīng)用。根據(jù)骨髓恢復(fù)狀況每3~4周化療1次,如果骨髓恢復(fù)良好3周化療1次,如果骨髓恢復(fù)欠佳4周化療1次。HyperCVAD的A方案包括:環(huán)磷酰胺(CTX)300 mg/m2持續(xù)靜脈滴注超過3 h,每12 h 1次,連續(xù)6次,第1~3 d用,在環(huán)磷酰胺開始治療后的1 h和最后1次給藥后的12 h,給予相同劑量的美斯鈉(Mesena)持續(xù)靜脈滴注,以減輕環(huán)磷酰胺毒性;長(zhǎng)春新堿(VCR)2 mg,(兒童1.4 mg/m2)靜脈推注,在第 4,11 d用;阿霉素(ADM)50 mg/m2或表阿霉素(EPI)100 mg/m2靜脈推注,在第4,5 d用;地塞米松(DXM)10~30 mg,在第1~4 d,11~14 d,靜脈滴注。HyperCVAD 的B方案包括:甲氨蝶呤(MTX)1 g/m2于治療的第1 d給藥,先以200 mg/m2靜脈滴注2 h,其余藥量用微泵22 h持續(xù)靜脈滴入,為了減少甲氨蝶呤的毒性,在甲氨蝶呤使用開始后24 h,給予亞葉酸鈣(CF)靜脈推注,首次50 mg,以后15 mg的劑量每6 h 1次,共8次;阿糖胞苷(A-arc)每次3 g/m2靜脈滴注,每12 h 1次,連續(xù)4次,于治療的第2 d和第3 d給藥。

    鞘內(nèi)治療(intrathecal therapy,IT):交替使用阿糖胞苷100 mg和甲氨蝶呤12 mg每個(gè)治療周期的第2 d,8 d鞘內(nèi)注射,注射時(shí)加地塞米松5mg,兒童患者給予減量1/3~1/2。將LDH>1400U/L和分期≥Ⅲ期兩個(gè)指標(biāo)作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[2,5]。兩因素均無時(shí)為低危,兩因素有其一為中危,兩因素均有時(shí)為高危。對(duì)于低?;颊逫T至少4次,中?;颊逫T至少8次,高?;颊逫T至少16次。

    放射治療:采用常規(guī)放療方法兩野對(duì)穿照射,1.8~2 Gy/次,總劑量30~40 Gy[6]。Ⅰ/Ⅱ期患者化療結(jié)束后對(duì)受累野進(jìn)行放療,Ⅲ/Ⅳ期患者化療結(jié)束后對(duì)治療前有大腫塊或者縱膈腫塊>5 cm、有殘留灶區(qū)域進(jìn)行放療。

    支持治療:化療期間常規(guī)預(yù)防應(yīng)用5-羥色胺(5-HT)受體拮抗劑和H2受體阻滯劑??诜e嘌呤醇,水化及堿化尿液,防止腫瘤溶解綜合征。在Hyper-CVAD的A方案化療的第6~9 d和B方案化療后第5 d給予皮下注射粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)。化療后每周復(fù)查外周血分析,如果WBC <3.0×109/L,注射 G -CSF 至 WBC≥4.0×109/L,下 1周期化療前如果血小板(PLT)<20×109/L,則輸注血小板或等待PLT≥60×109/L進(jìn)行化療?;暖熎陂g超過3 d不能進(jìn)食者給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。貧血有明顯癥狀者和對(duì)Hb<60 g/L輸注懸浮紅細(xì)胞,對(duì)納差者給予中藥香砂六君子湯等加減改善食欲。

    2 觀察與護(hù)理

    2.1 心理護(hù)理 大劑量化療藥物的應(yīng)用,患者反應(yīng)較重,極其痛苦,很多患者難以耐受,致化療不能正常進(jìn)行。給患者講解化療的相關(guān)知識(shí),用成功病例進(jìn)行現(xiàn)身說教,減輕其消極心理,增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心,另外患者家屬的情緒及護(hù)理,直接影響患者的醫(yī)治及康復(fù),患者最需要的就是家屬的同情、支持和家庭容忍,家屬要給患者創(chuàng)造發(fā)泄的機(jī)會(huì),一旦患者把積壓心中的負(fù)擔(dān)和怨氣發(fā)泄出來,其緊張恐懼的情緒就會(huì)緩和,求生欲望就會(huì)增加,所以,護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)家屬積極參與協(xié)助安排患者日常生活及治療,使其以愉快的心情接受治療。

    2.2 主要不良反應(yīng)及護(hù)理

    2.2.1 骨髓抑制的護(hù)理 HyperCVAD治療的毒性反應(yīng)非常突出,該化療方案對(duì)造血系統(tǒng)有嚴(yán)重的抑制作用,骨髓抑制相關(guān)的毒性發(fā)生重且頻繁,Ⅲ、Ⅳ期患者發(fā)生白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞減少幾率為100%。Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ、Ⅳ血小板減少的發(fā)生率分別為 21.28%(10/47)和36.17%(17/47)。在 HyperCVAD 的A方案化療的第6~9 d和B方案化療后第5 d給予皮下注射G-CSF。化療后每周復(fù)查外周血分析.如果 WBC<3.0×109/L,注射 G -CSF至 WBC≥4.0×109/L,如果血小板(PLT)<20×109/L,則輸注血小板或等待 PLT≥60×109/L進(jìn)行化療。化放療期間超過3 d不能進(jìn)食者給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。貧血有明顯癥狀者和對(duì)Hb<60 g/L輸注懸浮紅細(xì)胞,如白細(xì)胞嚴(yán)重減少低于1×109/L,除按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素和GCSF外,應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離,置于單間病房,減少探視,保持空氣新鮮,每日濕式清掃后,用動(dòng)態(tài)消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒,每日2次,每次40 min,限制探視。拒絕患感冒、感染性疾病的家屬探視陪護(hù)患者,加強(qiáng)口腔護(hù)理,會(huì)陰護(hù)理,皮膚的清潔衛(wèi)生,保持皮膚的完整性,保證營(yíng)養(yǎng)的攝入,給予高蛋白質(zhì)、高維生素、高鐵食物,維持體內(nèi)完整的免疫功能,治療過程中只要白細(xì)胞≥3.0×109/L和血小板≥60×109/L方可給予下1周期化療。

    2.2.2 胃腸道反應(yīng)的護(hù)理 本組患者在化療后均出現(xiàn)不同程度的胃腸道反應(yīng),表現(xiàn)為惡心、嘔吐及食欲不振。在化療藥物使用前肌內(nèi)注射鹽酸甲氧氯普胺注射液10 mg,靜脈給予生理鹽水100 ml+托烷司瓊5 mg有效地減輕了胃腸道反應(yīng),同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化食品,增加營(yíng)養(yǎng)和熱量,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。禁煙、酒,忌生、冷、熱和辛辣刺激等食物,多食新鮮水果、蔬菜,每天飲水1000~1500 ml。本組3例出現(xiàn)頻繁嘔吐,嘔吐時(shí)遵醫(yī)囑給予鹽酸甲氧氯普胺注射液10 mg肌內(nèi)注射,患者在4 h內(nèi)應(yīng)禁食,嘔吐時(shí)護(hù)士在床旁陪伴,嘔吐物用不透明的密閉容器盛放并及時(shí)傾倒,注意觀察嘔吐物,并遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充液體及電解質(zhì),維持水電解質(zhì)平衡。

    2.2.3 神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的護(hù)理 該化療方案對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅱ期患者的頭痛、四肢末梢神經(jīng)感覺異常、困倦占50%。應(yīng)密切觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)情況,用藥過程中應(yīng)臥床休息,起床不可過急,下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)有人陪同,以免發(fā)生意外。如出現(xiàn)末梢神經(jīng)感覺異常,應(yīng)避免接觸冷物品和鋁制品,可遵醫(yī)囑給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療,如維生素B12,甲鈷胺等。

    2.2.4 口腔炎的護(hù)理 口腔炎是癌癥患者在放化療中常見的并發(fā)癥,給患者帶來疼痛的同時(shí)影響正常進(jìn)食,嚴(yán)重者還可引起全身性的感染,是導(dǎo)致化療中斷乃至失敗的重要原因。因化療藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞有一定的選擇性,它在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí),對(duì)增殖較快的正常組織細(xì)胞也產(chǎn)生明顯的毒性,用藥后很快發(fā)生口腔黏膜萎縮、變薄、脆性增加,繼而發(fā)生炎癥、疼痛和潰瘍[7]。每日飯后30 min,給予生理鹽水500 ml內(nèi)加入慶大霉素24萬U進(jìn)行口腔護(hù)理,或用0.3%碳酸氫鈉生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理和口腔含漱[8],并鼓勵(lì)患者多飲水,保持口腔黏膜濕潤(rùn),減輕不良反應(yīng)。忌酸、辣、過熱、粗糙等刺激潰瘍面的食物,給予高蛋白、高熱量、高維生素的半流質(zhì)飲食。6例因疼痛不能進(jìn)食者用0.5%利多卡因5 ml液含漱,每次含10~15 ml約3~5 min,以緩解口腔潰瘍疼痛引起的進(jìn)食困難,患者化療結(jié)束后5~7 d癥狀緩解。

    3 腎功能的觀察及護(hù)理

    用大劑量MTX后,由于MTX的代謝產(chǎn)物在酸性環(huán)境下大量沉積和腫瘤崩解產(chǎn)生大量尿酸在腎小管內(nèi)堵塞,可導(dǎo)致腎功能衰竭,腎功能衰竭使MTX排泄延緩,又可導(dǎo)致或加重MTX對(duì)腎臟損害。用MTX當(dāng)日及用藥后1~3 d,每日查尿分析,注意觀察患者尿量、顏色、性質(zhì),每周查1次血肌肝、血尿素及血尿酸。予以定時(shí)水化及堿化尿液[9],化療前1 d口服碳酸氫鈉及別嘌呤醇,在化療過程中予以5%碳酸氫鈉持續(xù)滴入,檢測(cè)每次尿的pH值,保持尿pH值大于7,如果尿pH值小于7或大于9,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。輸注足量液體,保持每日尿量大于3000 ml,至少每2 h排尿1次,平均每小時(shí)尿量大于150 ml。

    4 鞘內(nèi)注射的觀察與護(hù)理

    4.1 術(shù)前護(hù)理 評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài),是否有顱內(nèi)壓增高癥狀,觀察瞳孔大小、對(duì)光反射等情況。向患者介紹鞘內(nèi)注射的目的、操作方法,講解如何配合,并緩解患者的緊張情緒。做好鞘內(nèi)注射藥物的準(zhǔn)備,包括準(zhǔn)備好搶救藥品及器械。指導(dǎo)患者注射前排空膀胱、清潔腰背部皮膚,操作前用移動(dòng)式三氧消毒機(jī)照射病房30~60 min。

    4.2 術(shù)中護(hù)理 協(xié)助患者側(cè)臥于硬板床上,背部與床板垂直,頭頸向胸前屈曲,雙手抱膝使其緊貼腹部,使腰椎后突,椎間隙增寬,便于進(jìn)針。穿刺時(shí)如患者出現(xiàn)呼吸、脈搏、血壓等異常時(shí),應(yīng)停止穿刺,并做相應(yīng)的處理。鞘內(nèi)給藥時(shí),應(yīng)先放出等量腦脊液,然后再緩慢注入藥物,切忌藥物過濃、過快注入。

    4.3 術(shù)后護(hù)理 協(xié)助患者去枕平臥6~8 h,防止出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高或降低引起的劇烈頭痛及藥物引起的不良反應(yīng)。此時(shí)可選擇播放患者喜愛的樂曲、幽默的笑話,鼓勵(lì)患者及家屬隨著音樂的節(jié)拍唱歌。保持病室安靜,盡量減少不必要的搬運(yùn)及檢查。確?;颊吲P床休息,加強(qiáng)巡視,嚴(yán)密觀察患者的病情變化,若有頭痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、肢體活動(dòng)受限等情況發(fā)生,及時(shí)發(fā)現(xiàn)后報(bào)告醫(yī)師處理。穿刺后12 h內(nèi)注意局部有無滲血、滲液,保持紗布干燥,滲血滲液多者查明原因?qū)ΠY處理,并告知患者24 h內(nèi)不宜淋浴。

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