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    老年膽總管結(jié)石患者腹腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

    2012-04-09 06:12:46
    海南醫(yī)學(xué) 2012年11期
    關(guān)鍵詞:膽總管醫(yī)囑腹痛

    趙 青

    (江蘇省人民醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

    膽總管結(jié)石是老年患者常見(jiàn)病,在很大程度上直接影響著老年患者的正常生活。老年患者因基礎(chǔ)病多,對(duì)麻醉耐受性差,術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥[1]。腹腔鏡手術(shù)具有不剖腹、切口小、疼痛輕、術(shù)中出血少、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短和身體恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),老年人接受比例日益增多[2-3]。老年膽總管結(jié)石患者在腹腔鏡下行膽總管手術(shù)能使患者術(shù)后疼痛減輕,早期下床活動(dòng),減少肺部感染、壓瘡及深靜脈血栓的發(fā)生;術(shù)后早期進(jìn)食可預(yù)防營(yíng)養(yǎng)失調(diào)及電解質(zhì)紊亂;腹腔鏡手術(shù)能降低傷口感染的風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)老年患者早日康復(fù)。

    1 臨床資料

    2010年1月至2011年12月,我科共收治60歲以上膽總管結(jié)石老年患者37例,其中男19例,女18例。其中在腹腔鏡下行膽總管手術(shù)的老年患者共33例,男16例,女17例。術(shù)前膽管炎急性發(fā)作期患者6例,比例為5.5:1;術(shù)前肺部感染患者1例,行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)失敗患者1例?;颊呷朐呵熬胁煌潭鹊纳细共坎贿m、脹痛、鈍痛或黃疸。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查示:谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶均不同程度升高。B超示:膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石或膽總管擴(kuò)張。術(shù)中膽道造影示:膽總管結(jié)石。擇期手術(shù)患者術(shù)前予維生素K1(VK1)、天晴甘美、易善復(fù)、還原型谷胱甘肽等藥物保肝治療?;颊咴谌楦骨荤R下行“膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+‘T’管引流術(shù)”。術(shù)后平均住院8 d,術(shù)后電解質(zhì)紊亂1例,T管引流口處感染1例,1例膽總管殘余結(jié)石,通過(guò)治療順利出院。

    2 護(hù) 理

    2.1 術(shù)前護(hù)理

    2.1.1 一般護(hù)理 老年膽總管結(jié)石患者入院時(shí)存在腹部不適,可采取下肢屈曲的仰臥或側(cè)臥體位會(huì)減少腹壁緊張,降低腹壁張力,從而減輕疼痛,促進(jìn)舒適。同時(shí)老年患者由于對(duì)疼痛的耐受性差,體質(zhì)虛弱,不愿變換體位,故定時(shí)翻身以減少壓瘡的發(fā)生尤為重要。對(duì)于疼痛進(jìn)食減少患者給予適量蛋白、高維生素、低脂飲食。不能進(jìn)食患者可遵醫(yī)囑通過(guò)靜脈給予適量的營(yíng)養(yǎng)液輸入,以及時(shí)糾正存在或可能存在的酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。老年患者的接受能力慢,易健忘,術(shù)前需多次指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練和咳嗽方法的訓(xùn)練,能預(yù)防術(shù)后肺部感染減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

    2.1.2 病情觀察 老年患者患有高血壓、糖尿病的比例較高,術(shù)前需觀察患者的生命體征,完善實(shí)驗(yàn)室檢查。對(duì)于高血壓、糖尿病的老年患者需監(jiān)測(cè)血壓、血糖的變化,遵醫(yī)囑對(duì)癥用藥將血壓、血糖控制在正常范圍之內(nèi),為手術(shù)做好充分的準(zhǔn)備,利于手術(shù)的進(jìn)行及術(shù)后的康復(fù)。高熱的老年患者監(jiān)測(cè)體溫的變化,可予溫水擦浴、冰袋、冰貼等方法進(jìn)行物理降溫。當(dāng)體溫超過(guò)38.5℃時(shí)遵醫(yī)囑使用消炎痛栓0.5枚直腸給藥或安乃近1支肌肉注射以降低體溫。觀察患者腹部的癥狀體征,記錄患者腹痛的部位、性質(zhì)及程度,腹痛的發(fā)作時(shí)間、頻率、及持續(xù)時(shí)間。少數(shù)老年患者對(duì)疼痛的敏感度弱,我們應(yīng)及時(shí)分析腹痛的程度變化,觀察有無(wú)急腹癥的發(fā)生,注意意識(shí)及全身情況的變化,觀察有無(wú)急性膽管炎的發(fā)生并及時(shí)通知醫(yī)生。對(duì)于腹痛明顯的老年患者應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血、尿淀粉酶和血清脂肪酶的變化,觀察有無(wú)膽源性胰腺炎的發(fā)生。急性發(fā)作期的患者可遵醫(yī)囑使用抗生素減輕炎癥同時(shí)補(bǔ)充VK1及使用天晴甘美、易善復(fù)、還原型谷胱甘肽等保肝藥物。對(duì)于疼痛嚴(yán)重的患者,在病情許可的情況下遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛劑和解痙劑,但避免使用嗎啡,因?yàn)閱岱仁鼓懣偣苁湛s會(huì)加重病情。膽源性胰腺炎的患者需遵醫(yī)囑使用生長(zhǎng)抑素以減少胰液的分泌,減輕疼痛。老年膽總管結(jié)石患者存在不同程度的皮膚瘙癢,老年患者皮膚較薄、脆。我們應(yīng)告知患者不可用手瘙抓,可協(xié)助患者溫水擦洗,減輕皮膚瘙癢保持皮膚的完整性。

    2.1.3 健康教育 老年患者文化程度存在差異,對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,術(shù)前均存在不同程度的擔(dān)心、焦慮。術(shù)前做好健康教育,讓患者了解疾病的基本知識(shí),告知其手術(shù)的注意事項(xiàng)以減輕患者擔(dān)憂尤為重要。告知老年膽總管結(jié)石患者腹腔鏡手術(shù)前1 d需進(jìn)清淡易消化的低脂飲食,忌食油膩飲食,晚餐20:00之后禁食,22:00之后禁飲。術(shù)前晚在病情允許的情況下可洗澡,注意腹部皮膚清潔,老年患者抵抗力較差,洗澡時(shí)注意預(yù)防受涼感冒。老年患者平衡能力較差,洗澡時(shí)需穿防滑底的鞋預(yù)防跌倒。洗澡時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)以免暈倒。臍部給予快速手消毒劑進(jìn)行清潔,快速手消毒劑能有效的清潔臍部皮膚,預(yù)防術(shù)后臍部感染;術(shù)前取下隨身物品(手表、眼鏡、金屬物品、活動(dòng)性假牙等);進(jìn)手術(shù)室前解小便,排空膀胱;有利于術(shù)后尿潴留的預(yù)防。

    2.2 術(shù)后護(hù)理

    2.2.1 術(shù)后早期康復(fù)的護(hù)理 由于老年人體內(nèi)各主要臟器多有退行性病理變化,如腸蠕動(dòng)恢復(fù)慢、膀胱收縮無(wú)力等,手術(shù)后恢復(fù)往往比較緩慢[4]。早期下床活動(dòng)能夠促進(jìn)老年患者腸蠕動(dòng)的恢復(fù),減輕腹脹、尿潴留及深靜脈血栓的發(fā)生。一般老年患者術(shù)后予去枕平臥位6 h,鼻導(dǎo)管吸氧4 L/min,監(jiān)測(cè)生命體征,觀察病情的變化。術(shù)后6 h,予墊枕頭或搖高床頭坐起。可在床上自行翻身活動(dòng),翻身時(shí)需妥善固定引流管,防止滑脫。術(shù)后第1天可根據(jù)患者自身情況下床活動(dòng)。老年患者術(shù)后不愿下床活動(dòng)的主要原因?yàn)閾?dān)心切口痛及體虛。此手術(shù)后切口確有疼痛,但通過(guò)大量臨床觀察其疼痛程度遠(yuǎn)不及開(kāi)腹術(shù)后那樣劇烈,不會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)后下床活動(dòng)[5]。老年患者下床前先搖高床頭坐起10~20 min后,如無(wú)不適癥狀(如頭暈、心慌、眼前發(fā)黑、出冷汗等),可下床活動(dòng),告知患者早期下床活動(dòng)可預(yù)防腸粘連及下肢靜脈血栓,如坐起后有頭暈、心慌、眼前發(fā)黑、出冷汗等不適癥狀,暫時(shí)不要下床,老年患者下床時(shí)需家屬攙扶。下床時(shí)幫助患者妥善固定引流袋,低于引流口位置,注意保護(hù)引流管,預(yù)防滑脫。

    2.2.2 老年患者的術(shù)后飲食 老年患者胃腸功能較差,腹部手術(shù)后,患者胃腸道運(yùn)動(dòng)從抑制到完全恢復(fù)需要一定的時(shí)間。一般老年患者術(shù)后6 h內(nèi)暫禁飲食、禁飲,6 h后根據(jù)醫(yī)囑可進(jìn)食少量水和米湯。術(shù)后第一日患者如無(wú)惡心、嘔吐,可少量多餐飲食,從米湯、稀飯、湯開(kāi)始到爛面條、軟飯?jiān)俚秸o嬍?,循序漸進(jìn),從稀到稠,少量多餐飲食,暫時(shí)禁食牛奶、豆?jié){、甜食等產(chǎn)氣食物,忌辛辣刺激食物及暴飲暴食。有T管引流的患者(無(wú)高血壓、水腫者),如果膽汁引流量較多、胃口差,可進(jìn)食偏咸的飲食,宜增加蔬菜及高纖維質(zhì)的水果的攝入,預(yù)防術(shù)后便秘。對(duì)于進(jìn)食不足的患者,可遵醫(yī)囑給予適量靜脈補(bǔ)液,監(jiān)測(cè)電解質(zhì),防止?fàn)I養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。

    2.2.3 引流管的護(hù)理 術(shù)后應(yīng)妥善處理各引流管,觀察各引流液顏色、量并記錄,辨別各引流液性質(zhì),注意無(wú)菌操作,并定時(shí)手動(dòng)排液,保證各引流管管路通暢[6]。T管引流的目的是為了有效的引流膽汁,降低膽管內(nèi)的壓力。T管應(yīng)妥善固定,保持有效引流。觀察并記錄每日膽汁引流量、顏色及性質(zhì)。每日更換引流袋是應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。下地活動(dòng)時(shí)引流袋應(yīng)低于引流管口水平,避免膽汁回流。術(shù)后T管一般15 d試夾管,夾管1~2 d,如無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、黃疸、腹脹等,取下引流袋,用膠布將T管固定與腹壁皮膚,老年患者行動(dòng)不便,盡量穿寬松的衣服,避免過(guò)度活動(dòng),以防T管牽拉而脫出。術(shù)后3個(gè)月,患者無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸,可考慮拔除T管。

    2.2.4 并發(fā)癥的觀察 老年人生理功能減退,各器官代償能力減弱,抵抗力及免疫力下降,且多合并不同程度的慢性疾病,使手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)增大[7]。因此并發(fā)癥的預(yù)防十分重要。腹腔鏡膽總管術(shù)后主要的并發(fā)癥為出血、膽漏和急性胰腺炎。手術(shù)后需密切觀察患者的腹部體征,有無(wú)腹痛,腹痛的程度,生命體征的變化,引流液、排泄物的性質(zhì)和量,血、尿淀粉酶是否增高。一旦出現(xiàn)膽汁性腹膜炎或急性胰腺炎需立即通知醫(yī)生處理。

    3 小結(jié)

    老年膽總管結(jié)石患者通過(guò)腹腔鏡手術(shù)可以治愈疾病、減輕傷口疼痛。護(hù)理人員通過(guò)術(shù)前完善的準(zhǔn)備、及時(shí)的病情觀察、健康教育。術(shù)后早期活動(dòng)的干預(yù)、飲食的指導(dǎo)及并發(fā)癥的觀察,使患者消除焦慮、恐懼的心理負(fù)擔(dān),提高老年患者的手術(shù)成功率,有效的減少和控制并發(fā)癥的發(fā)生,縮短平均住院日。

    [1]曹春蓮.老年膽總管結(jié)石患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(24):3094-3095.

    [2]烏志文.腹腔鏡用于老年膽石癥患者膽囊切除手術(shù)的體會(huì)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,29(17):2124-2125.

    [3]Shi JS,Zhu AJ,Sun XJ,et al.The clinical study of remaining pathological changes after cystectomy in 21 cases[J].Journal of Practical Surgery,2003,23(2):110.

    [4]韋桂源.老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后早期活動(dòng)干預(yù)效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(20):44-45.

    [5]李沁晏.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(4B):19-21.

    [6]石斌婭,樊建娟.聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療老年結(jié)石性膽囊炎48例的護(hù)理[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2007,12(18):1679.

    [7]趙淑坤.老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理[J].診斷與治療雜志,2003,17(4):46-47.

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