神經(jīng)電生理與TCD聯(lián)合檢查在TOS病中的應(yīng)用價(jià)值

洪 翔，覃鵬飛，李 明，高 展

(深圳市第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科電生理檢查室，廣東 深圳 518116)

1958年Rob正式單獨(dú)地把臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)脈、靜脈血管在胸廓出口處受壓引起的頸、肩、臂、手部麻痛、乏力、肌肉萎縮及上肢缺血為特征的臨床征候群命名為胸廓出口綜合征(TOS)[1]。血管神經(jīng)束串行于前斜角肌和中斜角肌之間，然后經(jīng)過(guò)鎖骨和第1肋骨，位于胸小肌的后緣，在此處，任何周?chē)慕Y(jié)構(gòu)都可以壓迫這些血管神經(jīng)束，最常見(jiàn)的壓迫是頸肋。當(dāng)壓迫主要以血管(鎖骨下動(dòng)脈和靜脈)為主時(shí)，可以出現(xiàn)血管源性的胸廓出口綜合征，但壓迫主要以神經(jīng)為主時(shí)，則可以出現(xiàn)神經(jīng)源性的胸廓出口綜合征，如壓迫血管和神經(jīng)，則兩者癥狀都存在。TOS應(yīng)與鎖骨下動(dòng)脈盜血征、大動(dòng)脈炎、頸椎病和缺血性腦血管病等鑒別[2-3]及單純的尺神經(jīng)、正中神經(jīng)病變鑒別。通過(guò)對(duì)19例患者神經(jīng)電生理檢測(cè)臂叢神經(jīng)損傷及Adson試驗(yàn)檢測(cè)鎖骨下動(dòng)脈位置性受壓所致的橈動(dòng)脈血流改變來(lái)診斷、分型TOS分析介紹如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)收集2005年2月至2011年6月于我院神經(jīng)內(nèi)科檢查符合TOS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，且在我院神經(jīng)電生理檢查及TCD室檢查的19例患者。男性9例，女性10例，年齡23～65歲，中位年齡37.6歲。

1.2 儀器及參數(shù) (1)采用日本光電肌電及誘發(fā)電MEB-9200位儀，用片狀表面電極記錄運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)，環(huán)狀電極檢測(cè)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)，同芯針電極記錄肌電圖。室溫28℃～32℃，皮溫測(cè)量?jī)x分別測(cè)量上肢和下肢時(shí)粘在上、下肢皮膚表面，保證皮膚溫度不低于30℃，刺激頻率1Hz，刺激時(shí)程0.1～0.5ms，掃描時(shí)間：上肢2ms/格，下肢5ms/格，靈敏度：上肢2mV/格，下肢5 mV/格。體感誘發(fā)電位，用片狀表面電極記錄腦皮層及C7棘突，刺激時(shí)程0.1～0.2/ms，數(shù)據(jù)濾波范圍為3 00～2 500 Hz，平均技術(shù)500～2 000次，2導(dǎo)程。地線(xiàn)放在刺激電極和記錄活動(dòng)電極之間。(2)應(yīng)用德國(guó)TC-2021TCD，2 MHz和4 MHz脈沖探頭，全面檢測(cè)顱內(nèi)、顱外各主干、分支血管和雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、雙側(cè)橈動(dòng)脈，并進(jìn)行Adson試驗(yàn)。檢測(cè)指標(biāo)包括收縮期峰值血流速度(Vs)、舒張期血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、血管搏動(dòng)指數(shù)(PI)、血管阻力指數(shù)(RI)。

1.3 檢查方法 所有患者均按常規(guī)檢測(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)、肌電圖、尺神經(jīng)體感誘發(fā)電位(SEP)、經(jīng)顱彩色多普勒(TCD)。具體項(xiàng)目為：①M(fèi)CV：雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)；SCV：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈淺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂外側(cè)皮神經(jīng)；觀察MCV、SCV的傳導(dǎo)速度、潛伏期波幅；②正中神經(jīng)、尺神經(jīng)F-波；觀察傳導(dǎo)速度、出現(xiàn)率、波幅；③SEP：檢查雙側(cè)的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)體感誘發(fā)電位，觀察N9、N13、N20峰的潛伏期，N13～N20峰間的潛伏期；④針電極肌電圖：檢查臂叢神經(jīng)支配的肌肉，主要C8～T1神經(jīng)根發(fā)出的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)，后索發(fā)出的橈神經(jīng)支配的肌肉、椎旁肌。肌電圖觀察項(xiàng)目包括安靜時(shí)的自發(fā)電位；輕收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位的平均時(shí)限、波幅及多相波百分比；重收縮時(shí)募集電位的波型及峰峰波幅值。⑤2 MHz和4 MHz脈沖探頭，全面檢測(cè)顱內(nèi)、顱外各主干、分支血管和雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、雙側(cè)橈動(dòng)脈；以4 MHz脈沖探頭記錄Adson試驗(yàn)過(guò)程中雙側(cè)橈動(dòng)脈的Vs、Vm、PI以及血流、頻譜的變化。具體方法如下：患者平臥位，雙手中立位置于身體兩側(cè)，自然放松，肩部墊一薄枕，使頸稍向后伸，探頭置于頸根部橫切，確定頸總動(dòng)脈，向下追蹤至鎖骨上窩，探頭近似于冠狀切面，右側(cè)可見(jiàn)頸總動(dòng)脈與鎖骨下動(dòng)脈匯合處，以及鎖骨下動(dòng)脈的近端；左側(cè)可見(jiàn)頸總動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈近端的縱切面，將探頭沿鎖骨下動(dòng)脈脈走行方向移動(dòng)至鎖骨下方顯示鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端。觀察鎖骨下動(dòng)脈血流頻譜、頻譜形態(tài)及峰速度，然后讓患者進(jìn)行Adson試驗(yàn)：頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，患肢逐漸外展至135o～180o觀察Adson試驗(yàn)后橈動(dòng)脈Vs、Vm、PI以及血流、頻譜的變化。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) (1)神經(jīng)電生理正常值參照崔麗英等[4]給出的MCV、SCV、F-波、SEP、肌電圖的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)參照Longley等[5]提出TOS鎖骨下動(dòng)、靜脈顯著受壓的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：在上肢過(guò)度外展的情況下，鎖骨下動(dòng)脈受壓處峰速度≥中立2倍或血流完全中止，Adson試驗(yàn)陰性或陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)電生理檢查 17例(89%)患者不同程度的出現(xiàn)MCV、SCV、F-波、肌電圖異常。16例正中神經(jīng)、尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)動(dòng)作電位波幅減低，末端潛伏期延長(zhǎng)，傳導(dǎo)速度減慢；15例正中神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢；17例均出現(xiàn)尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢；17例中有13例出現(xiàn)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)F-波傳導(dǎo)速度延長(zhǎng)；第一骨間肌、尺側(cè)腕屈肌、拇短展肌、拇長(zhǎng)展肌部分出現(xiàn)失神經(jīng)電位，運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限延長(zhǎng)，波幅增高，大而寬的運(yùn)動(dòng)單位電位募集相減少，脊旁肌正常。17例患者中只有3例出現(xiàn)尺神經(jīng)SEP異常，2例顯示為N9電位減少，峰潛伏期延長(zhǎng)，N13、N20正常；1例顯示N9正常，N13、N20潛伏期延長(zhǎng)。

2.2 Adson試驗(yàn)結(jié)果 當(dāng)進(jìn)行Adson試驗(yàn)時(shí)，14例(74%)TOS患者出現(xiàn)患側(cè)橈動(dòng)脈PI值顯著增高，Vs和Vm血流顯著下降或消失，顯著高阻頻譜，或血流頻譜信號(hào)完全消失。既有臂叢神經(jīng)損傷的電生理改變，TCD又檢測(cè)到了鎖骨下動(dòng)脈受壓的Adson試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性表現(xiàn)(63%)；2例只有TCD異常而神經(jīng)電生理正常；5例神經(jīng)電生理異常而TCD正常。

3 討 論

Peet[6]首先提出的“胸出口綜合征”這一命名，是因下頸部和腋部之間某一處血管和(或)神經(jīng)纖維受壓所致。也可僅累及血管(鎖骨下動(dòng)、靜脈或腋動(dòng)、靜脈)而臂叢完全不受損。頸部的許多異?？捎绊懕蹍驳母蚋?。殘遺的頸肋，不僅可壓迫鎖骨下動(dòng)脈或腋動(dòng)脈，也可壓迫臂叢下干。纖維環(huán)帶或扭曲的胸廓向上壓迫第一胸肋也可產(chǎn)生擠壓性病變。出現(xiàn)血管的癥狀是因?yàn)轭i肋所引起的腋動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈的向上移位，手可變涼發(fā)紫，橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈搏動(dòng)減弱甚至消失，所以受損害的結(jié)構(gòu)不同。其臨床表現(xiàn)也不同，由于肩部和腋部的血管被壓，可出現(xiàn)血管性胸廓出口綜合征，而臂叢神經(jīng)本身被壓，才是真正的胸廓出口綜合征，多因頸肋造成臂叢下干受壓，所以，臨床上主要表現(xiàn)為C8～T1神經(jīng)根損害。盧祖能等[7]把TOS分為6個(gè)類(lèi)型：①動(dòng)脈血管性TOS-嚴(yán)重；②動(dòng)脈血管性TOS-輕微；③靜脈血管性TOS；④真正意義上的神經(jīng)源性TOS；⑤有爭(zhēng)議的神經(jīng)源性TOS；⑥垂肩綜合征。在臨床上血管源性與神經(jīng)源性的胸廓出口綜合征多見(jiàn)，長(zhǎng)期以來(lái)，我科通過(guò)電生理技術(shù)檢測(cè)臂叢神經(jīng)損傷及Adson試驗(yàn)檢測(cè)鎖骨下動(dòng)脈位置性受壓所致的橈動(dòng)脈血流改變來(lái)診斷TOS及給以分型。

典型的TOS神經(jīng)源性受損主要為臂叢的下干，電生理檢查出現(xiàn)的異常主要是臂叢下干的損害，包括C8～T1神經(jīng)根支配區(qū)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能異常，本檢查室的19例患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)不同程度的MCV、SCV、F-波的異常及C8～T1支配的肌肉肌電圖的異常符合國(guó)內(nèi)外的TOS的電生理研究；TOS病的SEP檢查結(jié)果陽(yáng)性率低，查閱國(guó)內(nèi)外的資料發(fā)現(xiàn)Jerrett[8]和Glover[9]對(duì)胸廓出口綜合征患者SEP的研究發(fā)現(xiàn)部分患者有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的SEP異常，但并未對(duì)其結(jié)果解釋病理生理基礎(chǔ)，因此根據(jù)現(xiàn)有的資料，SEP評(píng)價(jià)TOS的價(jià)值存在不確定性，筆者認(rèn)為SEP對(duì)神經(jīng)源性TOS可能有一定的價(jià)值，而對(duì)非神經(jīng)源性TOS則不肯定。Adson試驗(yàn)是一項(xiàng)超聲檢查室常用的診斷TOS的輔助檢查方法，Longley等[5]提出TOS鎖骨下動(dòng)、靜脈顯著受壓的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究的陽(yáng)性患者符合此標(biāo)準(zhǔn)。TOS以保守治療為首選，當(dāng)癥狀嚴(yán)重影響患者工作、生活，并經(jīng)過(guò)至少6個(gè)月的正確保守治療仍不能緩解時(shí)，就需要考慮外科治療。本所究收集的19例患者做全部做了頸部X線(xiàn)檢查，部分患者證實(shí)有頸肋存在，通過(guò)鎖骨上窩處行頸肋切除術(shù)，癥狀改善。

[1]陳德松.關(guān)于TOS的病因和診治[J].中華手外科雜志,2005,21：321-322.

[2]華 揚(yáng).實(shí)用頸動(dòng)脈與顱腦血管超聲診斷學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社,2002.

[3]高 山,黃家星.經(jīng)顱多普勒超聲的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2004.

[4]崔麗英.簡(jiǎn)明肌電圖學(xué)手冊(cè)[M].北京：科學(xué)出版社,2008：184-211.

[5]Longley DG,Yedicka JW,Molina EJ,et al.Thoracic outlet syndrome e：Evaluation of the subclavian vessels by color dup lex sonography[J].AJR,1992,158：623-630.

[6]Peet PM.Thoracic outlet syndrome：evaluation of a therapeutic exercise program[J].Mayo Clin Proc,1956,31：281.

[7]盧祖能,曾慶杏,李承晏.余祖紹.實(shí)用肌電圖學(xué)[M].北京：人民出版社,2000：820-822.

[8]Jerrett SA.Thoracic outle syndrome：electrophysiologic reappraisal[J].Arch Neurol,1984,41：960.

[9]Glover JL.Evoked responses in the diagnosisod thoracic outlet syndrome[J].Surgery,1981,89：86.