神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤并發(fā)癥的防治

孫維曄,王富元,李愛民,馬 逵,李 寧,劉希光

(徐州醫(yī)學院附屬連云港醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇 連云港 222002)

垂體瘤是神經(jīng)外科一種常見的良性腫瘤,近年來隨著內(nèi)窺鏡設備和技術的發(fā)展,神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除技術漸趨成熟[1,2]。我院 2007-06～2011-12采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤82例,臨床取得滿意效果,現(xiàn)對其并發(fā)癥進行總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男 47例 ,女 35例 ,年齡 22～70歲 ,平均 41.6歲 ,病程 2個月至 5年 ,平均 14個月。

1.2 臨床表現(xiàn)

單側(cè)或雙側(cè)視力下降伴顳側(cè)視野缺損31例;月經(jīng)紊亂、溢乳 21例 ,肢端肥大 23例;頭痛 46例;高血糖 14例。

1.3 影像學檢查

所有病人均行鼻腔及蝶鞍區(qū)冠狀 CT掃描和 M RI檢查。CT掃描以了解鼻腔內(nèi)結(jié)構、分隔及對稱情況,蝶竇氣化程度,鞍底有無破壞等;M RI檢查以了解腫瘤大小、質(zhì)地、生長方向、侵襲情況等。本組腫瘤微腺瘤 6例(直徑 ＜1cm),大腺瘤72例 (直徑 ≥ 1cm),巨 大腺瘤 4例 (直 徑≥ 4cm)。腫 瘤破 入蝶竇 5例 ,卒中 9例。

1.4 血清內(nèi)分泌檢查

泌乳素 (PRL)增高35例,生長激素(GH)增高38例,促腎上腺激素(ACTH)增高1例,激素水平正常11例。

1.5 器械和設備

硬性0°和30°神經(jīng)內(nèi)鏡(Stroz)及配套的監(jiān)視系統(tǒng)。蛇牌氣動磨鉆開放蝶竇及打開鞍底。

1.6 手術方法

全麻插管仰臥 ,頭后仰 20°～30°,偏向術者 10°～15°,面部護皮膜粘貼,消毒。用1%強力碘徹底消毒鼻腔;選擇入路鼻腔。一般選擇右鼻孔入路,如腫瘤生長偏向一側(cè)則選擇對側(cè)鼻腔入路。內(nèi)鏡引導下將浸有0.1%腎上腺素和慶大霉素的棉條沿著鼻道填塞至蝶篩隱窩,反復數(shù)次,收縮鼻黏膜擴張手術通道。對于中鼻甲肥大者可用雙極電凝燒灼,亦可部分切除。0°鏡在蝶篩隱窩內(nèi)找到蝶竇開口,從開口內(nèi)上緣弧形向下切開鼻中隔根部黏膜形成黏膜瓣并向顳側(cè)推開,折斷部分骨性鼻中隔,連同鼻中隔黏膜向?qū)?cè)推開暴露蝶竇前下壁骨質(zhì)。在內(nèi)鏡觀察下,微型磨鉆從蝶竇開口處磨開蝶竇前下壁骨質(zhì)進入蝶竇,磨除蝶竇分隔,向兩側(cè)推開蝶竇黏膜,顯露鞍底。置入30°鏡觀察蝶竇各壁,確認中線及竇內(nèi)的骨性解剖標志,磨除鞍底直徑約1～1.5cm大小顯露硬膜。腫瘤較大且向鞍上、鞍旁生長則需盡量打開鞍底以獲得更好的視野,更大的操作空間以方便腫瘤切除。細針穿刺確認無出血或腦脊液后,雙極電凝燒灼硬膜后“十”字切開,內(nèi)鏡下用垂體瘤鉗、刮圈及吸引器分塊切除鞍內(nèi)腫瘤,然后30°鏡伸入鞍內(nèi),觀察瘤腔及其周圍結(jié)構,兩側(cè)海綿竇及鞍上有無殘留腫瘤并予以切除,若雙側(cè)海綿竇清晰可見且鞍膈塌陷則表明腫瘤切除徹底。腫瘤切除后鞍內(nèi)用止血紗布或明膠海綿填塞止血,無明顯腦脊液漏,則鞍底用人工硬膜加生物膠封閉即可。若術中出現(xiàn)腦脊液漏,可取自體脂肪輔以生物膠修補鞍底。鼻黏膜復位,再用碘紡紗條填塞上、中鼻道 ,使得分離的黏膜盡量緊貼蝶竇前壁,下鼻道可不填塞,保持鼻腔通氣。術后3～5d拔除紗條。

2 結(jié)果

腫瘤全切除67例,大部分切除13例,其中2例巨大腺瘤二期經(jīng)額下手術。79例病人術后隨訪3～12個月。術前視力、視野受損患者,術后均有不同程度的改善;62例術前激素水平增高者,術后有不同程度的降低。術后無死亡病例。術后并發(fā)癥:3例出現(xiàn)腦脊液漏,1例保守治療 2周后恢復,另2例予腰穿置管腦脊液外引流后恢復;一過性尿崩癥14例,予口服醋酸去氨加壓素 ,1～2周后均恢復正常尿量。術后頭痛,證實為蝶竇內(nèi)感染3例,其中2例內(nèi)鏡下清理后好轉(zhuǎn),1例經(jīng)保守抗炎治療后好轉(zhuǎn)。1例生長激素型腫瘤嗅覺喪失。垂體功能低下2例,予口服強的松和左旋甲狀腺素1月后逐漸好轉(zhuǎn)。本組無顱內(nèi)感染、高熱、唇部麻木、鼻中隔穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

自1992年 Jankowski[3]首次報道內(nèi)鏡下經(jīng)蝶垂體瘤切除術以來,隨著內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展和完善,以及術者手術技巧的提高和經(jīng)驗的不斷積累,內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術的優(yōu)越性體現(xiàn)得更加明顯。內(nèi)鏡手術直接利用鼻腔的生理通道開放蝶竇前壁,最大限度的減少了鼻腔結(jié)構的損傷,減少了術后鼻腔并發(fā)癥的出現(xiàn)。是垂體瘤理想的微侵襲治療手段。Cho等[4]及Koren[5]等報道顯示在手術時間、住院時間及并發(fā)癥的發(fā)生率方面內(nèi)鏡組明顯低于顯微鏡組。通過本組病例,我們認為詳細的術前評估,精細的術中操作,術后的嚴密觀察,積極治療,可以降低并發(fā)癥的發(fā)生。

鼻部并發(fā)癥:鼻腔黏膜的保護對減少術后鼻腔并發(fā)癥有重要的作用,在腎上腺素鹽水棉片收縮黏膜時應耐心,動作輕柔 ,避免不必要黏膜挫傷、出血。如有出血需電凝,燒灼至發(fā)白即可。過多的、高功率的燒灼將降低黏膜的修復速度及抵抗力,不利于術后的恢復,患者術后會出現(xiàn)更多的不適。鼻腔的嗅區(qū)多集中在上鼻甲以上,鼻中隔附近,術中應盡可能避免損傷該區(qū)域,以免造成嗅覺的喪失。

頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)損傷:本組無損傷病例。首先手術通道建立的方向性很重要,多數(shù)情況下蝶竇開口的尋找并不困難,通過打開雙側(cè)蝶竇開口內(nèi)下方的蝶竇前壁進入。在蝶竇開口暴露困難的病例中,如部分有肢端肥大癥的生長激素型垂體瘤患者 ,由于鼻腔黏膜增厚,鼻中隔偏曲嚴重,蝶竇開口暴露困難,則可以在后鼻孔上約 1.5cm、平中鼻甲前緣處,依鼻中隔嚴格中線進入,磨除骨性鼻中隔進入蝶竇,仔細辨認竇內(nèi)結(jié)構。內(nèi)鏡的優(yōu)點之一就是能在直視下觀察蝶竇內(nèi)全貌,清晰辨認頸內(nèi)動脈隆起、視神經(jīng)隆起等重要標志[6]。鞍底的開放要保持在解剖許可的范圍內(nèi)進行。神經(jīng)導航的應用將使得手術更加安全、精確、快速[7,8]

腦脊液鼻漏:防止發(fā)生腦脊液鼻漏的關鍵在于術中避免對蛛網(wǎng)膜的損傷,術中刮圈搔刮腫瘤時動作應輕柔,避免取瘤鉗的盲夾及過度牽拉。當鞍膈過早塌陷,腫瘤尚未完全切除時,必要時可以使用小棉片填塞、支撐以保護蛛網(wǎng)膜。當發(fā)生腦脊液漏時,如漏液速度慢可用明膠海綿填塞鞍內(nèi),人工硬膜及生物膠重建鞍底。漏液速度快時,可取大腿脂肪鞍內(nèi)填塞,并用明膠海綿、人工硬膜及生物膠重建鞍底。術后需重視對鎮(zhèn)咳及通便的處理。仍有腦脊液漏時可調(diào)整頭位觀察1～3d,多數(shù)能自行停止,否則可行腰穿置管腦脊液外引流。如1～2周后仍無改善,應考慮二次手術修補。

尿崩癥、垂體功能低下:尿崩癥、垂體功能低下的發(fā)生與腫瘤的大小,質(zhì)地及手術操作等有關。術后出現(xiàn)癥狀者多因腫瘤較大,質(zhì)地韌 ,術中切除困難。由于鏡頭的內(nèi)置 ,過多粘膜損傷造成的出血可以順鏡桿污染鏡頭;由于鼻腔寬度的限制,操作有一定的困難;另外,術者始終需一手持鏡 ,一手持械,無法雙手持械配合操作,因此保持術野的清晰對減少并發(fā)癥至關重要,術中更需要耐心,避免牽拉過度,出血以壓迫為主,盡量減少電凝。注意術前對垂體位置的判斷及術中對垂體組織、垂體柄的辨認及保護。術后出現(xiàn)尿崩癥,予口服醋酸去氨加壓素,1～2周多能恢復,必要時長期服用,同時注意監(jiān)測電解質(zhì)。垂體功能低下者,可根據(jù)血清激素水平補充強的松和左旋甲狀腺素。為避免術后嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn),有時腫瘤的適當殘留是必要的。

本組蝶竇內(nèi)感染3例,均發(fā)生在早期病例。由于擔心發(fā)生腦脊液漏,蝶竇內(nèi)填塞較多明膠海綿與生物膠的混合物,因該混合物吸收困難,蝶竇引流不暢,導致感染,患者出現(xiàn)持續(xù)性頭痛不適?？寡字委熜Ч患?2例再次內(nèi)鏡下清理后好轉(zhuǎn)。后期我們蝶竇內(nèi)不填塞或僅使用明膠海綿填塞,明膠海綿會逐漸吸收或自鼻腔脫落,無蝶竇內(nèi)感染再發(fā)生。

并發(fā)癥的發(fā)生與以下因素有關:腫瘤質(zhì)地堅韌,腫瘤血供豐富,腫瘤的生長方式,器械不合適,術者操作不熟練、經(jīng)驗少等。內(nèi)鏡下成像的立體感較顯微鏡差,視軸與鏡軸方向的不一致,一手持鏡一手操作的手術方式 ,器械、鏡械間的相互配合等,都需要術者經(jīng)過系統(tǒng)地培訓,逐漸地調(diào)整、適應。隨著熟練程度的提高,才能充分發(fā)揮內(nèi)鏡在經(jīng)蝶手術中優(yōu)勢,減少并發(fā)癥的發(fā)生,達到微創(chuàng)的滿意效果。

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