玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后俯臥位患者舒適護理的研究現(xiàn)狀

尹紅華 付 敏 楊玉瓊 孟祥娜

舒適護理是個體身心處于輕松自在、滿意、無焦慮、無疼痛、健康、安寧狀態(tài)的一種自我感覺，是一種整體的、個性化的、有效的護理模式。其目的是使患者在生理、心理、社會、靈魂上達到最愉快的狀態(tài)，或縮短、降低不愉快的程度［1］。80年代，微小創(chuàng)傷玻璃體切割聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)填充硅油術(shù)已廣泛應(yīng)用于治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變、眼底病變等，使視網(wǎng)膜獲得解剖復(fù)位，部分患者視力得到恢復(fù)。雖然效果令人滿意［2，3］，但是，患者必須長期采取面向下的特殊體位，給患者身心帶來了極大的不適。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，76.3%的患者術(shù)后存在不舒適感［4］。近年來，國內(nèi)外醫(yī)護人員對此做了大量的研究及文獻報道，增加了患者的舒適度，現(xiàn)綜述如下。

1 患者被迫俯臥位的目的

玻璃體切除眼內(nèi)填充術(shù)后，其俯臥位的原因有兩方面:(1)利用硅油、氣體的表面張力及上浮力，使視網(wǎng)膜與色素上皮接觸，同時展開皺褶不平的視網(wǎng)膜，達到封閉視網(wǎng)膜裂孔的目的，使視網(wǎng)膜復(fù)位。(2)減少白內(nèi)障、角膜變性、繼發(fā)性青光眼的發(fā)生［5］。因此，術(shù)后的體位護理直接影響預(yù)后。臥位的時間根據(jù)填充的材料而定，如填充硅油者(硅油一般需3～6個月取出)需長時間采取頭低位，術(shù)后1個月內(nèi)每日持續(xù)頭低位16～20 h，以后根據(jù)視網(wǎng)膜恢復(fù)情況逐漸縮短頭低位的時間，但3個月后仍保持頭低位，每日持續(xù)時間＞8 h至硅油取出;填充惰性氣體者，術(shù)后5 d內(nèi)每日持續(xù)俯臥位16～20 h，5 d后根據(jù)氣體量的多少及裂孔所在位置縮短俯臥位時間或變換其他體位至惰性氣體完全吸收為止［6］。由于患者長時間保持一種臥姿，患者極易疲勞，如果體位得不到嚴格的監(jiān)督及控制，患者難以堅持而影響手術(shù)效果;很多患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，以及導致復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，需要再次手術(shù)。

2 俯臥位造成患者不適的原因分析

2.1 皮膚的傷害 長期俯臥位，患者眼眶周圍皮膚由于重力作用，出現(xiàn)水腫，為患者貼眼部敷料膠布時，如動作不輕柔就會使患者的皮膚撕裂;受力點集中在兩側(cè)肋骨、髂前上棘、膝脛前、胸前、肘部等處，為骨隆突處或肌肉脂肪較薄之處，因此受壓時間長易形成皮膚壓力性潰瘍［7］。

2.2 呼吸系統(tǒng) 由于俯臥體位壓迫胸骨及肋骨，抑制胸廓和肺的擴張，導致患者的自然吸氣量減少，嚴重時導致血氧含量降低，患者會感到胸悶、憋氣，呼吸不暢，氣體交換受損。

2.3 循環(huán)系統(tǒng) 俯臥體位使胸腔受到壓迫，進一步壓迫心包和上下腔靜脈，使末梢靜脈血液不能有效回流，在壓迫和回流血液減少的雙重作用下，心臟射血需要動用心臟功能儲備，使心臟功能降低。嚴重者出現(xiàn)胸悶、憋氣、心悸，甚至誘發(fā)心率失常、心肌梗死、血壓升高、顏面部及其他部位水腫等。

2.4 消化系統(tǒng) 俯臥體位壓迫胃及腸道，抑制胃和腸道的自然蠕動，患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、便秘等癥狀。另外，胃及腸道受壓迫還會導致患者食欲不振、消化不良。

2.5 骨骼肌系統(tǒng) 長時間俯臥位會壓迫膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)，導致關(guān)節(jié)疼痛。俯臥體位使脊柱處于受力狀態(tài)，長時間的俯臥位會導致頸椎、胸椎和腰椎疼痛，以及肩關(guān)節(jié)、頸部、手臂的勞累、酸痛、麻木等。

2.6 神經(jīng)系統(tǒng) 長時間保持俯臥位導致呼吸、循環(huán)、消化和骨骼肌系統(tǒng)的不適，會引發(fā)患者失眠、焦慮、緊張等不良情緒，甚至誘發(fā)心理疾病。

2.7 患者眼部狀況 患者會出現(xiàn)眼痛、眼脹、流淚、水腫、充血等不適。

3 增加患者舒適的輔助護理措施

3.1 為患者營造舒適的環(huán)境 為患者創(chuàng)造安全舒適的環(huán)境，根據(jù)患者的年齡、對冷熱的耐受度來調(diào)節(jié)溫度和濕度，常規(guī)室溫20～24℃，濕度50%～60%。要求醫(yī)務(wù)人員做到四輕:走路輕、說話輕、操作輕、開關(guān)門輕，說話聲、電視機的聲音分貝盡量控制在35～45 dB。還可擺放綠色植物，緩解眼部不適，為患者提供一個安靜、清潔、空氣新鮮的環(huán)境。

3.2 術(shù)前體位指導及健康宣教 為了使患者術(shù)后達到預(yù)期的效果，告知術(shù)后采取俯臥位的重要性、實施要點、注意事項、持續(xù)臥位的時間以及臥位所帶來的不適感，使之有充分的心理準備。術(shù)前1 d對患者進行俯臥位訓練，保證術(shù)后能采取正確舒適的臥位。術(shù)晨配合電視錄像進行臥位知識強化，讓患者掌握并積極配合術(shù)后臥位。

3.3 改善患者的生理舒適

3.3.1 飲食護理 術(shù)后飲食宜清淡、易消化、富含營養(yǎng)，禁食海鮮、羊肉、香菜等食品，這類食物可提高機體的應(yīng)激性，加重術(shù)后炎癥反應(yīng)程度。忌刺激性食物和牛奶，以免產(chǎn)氣致腹脹不適。多食蔬菜、水果、蜂蜜水，保持大便通暢。糞便干燥、3 d未排便者可遵醫(yī)囑服緩泄劑。幫助患者增進睡眠，指導患者睡前心情放松，用溫水泡腳，輕輕按摩頭部，以促進睡眠。

3.3.2 術(shù)眼及顏面部腫脹的護理 保持術(shù)眼敷料清潔干燥，滴眼液時嚴格按照操作流程進行。避免頭面部碰撞，防止皮膚損傷，濕毛巾熱敷面部，促進血液循環(huán)［8］。

3.3.3 疼痛的護理 一般切口疼痛發(fā)生于術(shù)后第1～2 d，氣體膨脹引起眼壓升高所致的眼痛發(fā)生于術(shù)后6～8 h［9］。觀察術(shù)眼疼痛的時間、性質(zhì)、程度，向患者講解術(shù)后引起疼痛的原因，分散患者注意力，如聽廣播、音樂，與患者溝通，讓患者表達出感受等，還可對患者進行深呼吸訓練。當患者出現(xiàn)焦慮、煩躁等不良心理時，指導患者閉上雙眼做深呼吸訓練，深吸氣后閉氣4 s，緩慢吐氣，反復(fù)做15～20次，同時想象過去經(jīng)歷最愉快的事情［10］。必要時遵醫(yī)囑予止痛劑及降眼壓處理，提高患者的舒適感。

3.3.4 相關(guān)癥狀的護理 觀察患者有無頭痛、眼脹、惡心嘔吐等眼壓增高癥狀及肩痛、發(fā)熱，皮膚有無紅腫、破裂，同時協(xié)助醫(yī)師為患者做好相應(yīng)的處理，觀察藥物不良反應(yīng)。

3.4 促進患者的心理舒適 加強巡視，傾聽患者的心聲。抽出時間為患者讀報，一起分享喜悅和開心的笑話或者書籍、人物內(nèi)容等等，分擔思想顧慮，鼓勵患者表達出自己的想法，可以釋懷，放松心情。

強迫體位導致患者心理和生理疲憊失衡，常表現(xiàn)出煩躁不配合，護士應(yīng)多關(guān)心患者，與患者建立良好的護患關(guān)系，通過自己的言行舉止取得患者的信任，讓患者把壓抑的情感和欲望宣泄出來。進行集體活動，讓患者的不適感在環(huán)境中得到緩解。尊重患者，重視患者，保護患者的自尊心，有利于患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時尋找各種支持，如家庭支持和親友支持等，使患者的情緒得到放松，提高舒適感［11］。

3.5 體位的舒適護理 利用一些用具和不同的體位維護良好體位，增加舒適度［12］。使用馬蹄形軟枕、U形枕、改良的俯臥位器具［13］，輔助患者。(1)體位交替［6］堅持以使裂孔處于最高位為原則的基礎(chǔ)上，讓患者選擇幾種臥位交替進行。如:晚間睡覺時采用健眼朝下側(cè)臥位，避免壓迫術(shù)眼，并保持呼吸平穩(wěn)暢順;白天采用俯臥位，在胸腹部放置軟墊，額部、下頜部墊軟墊，使患者身體各部位與四周環(huán)境處在輕松合適的位置。用餐時采用坐俯臥位，可適當選擇吸管、勺子幫助進食，餐后保持低頭可以適當散步，改善全身情況，幫助消耗。(2)對耐受力差、老年體弱不能長時間堅持俯臥位者，指導患者采取床上頭低坐位，雙腿盤坐，雙臂自然放松，頭面部朝下，床下頭低位，即坐在床旁板凳上，頭趴于床上，額部使用特殊頭位固定枕，雙臂交叉放于枕上，以確?；颊哳^面部持續(xù)保持垂直向下的體位，又可防止患者口鼻部受壓，減輕胸悶、心慌等不適。站立頭低位下地活動行走時均保持頭低位，不受震動的情況下適當緩慢活動身體，促進血液循環(huán)，并幫助患者輕輕按摩肢體，減輕神經(jīng)受壓癥狀，增加患者的舒適感［14］。

3.6 選擇音樂療法 患者愿意接受并根據(jù)患者的需求來選擇音樂，一般依據(jù)他們的家庭背景和生活、工作環(huán)境，分析患者的病情、病因，制作輕松明快、旋律優(yōu)美、節(jié)奏緩慢的音樂，醫(yī)師向患者說明播放音樂所帶來的效果。根據(jù)患者要求進行個性化選擇和控制，放音樂時，音量不可太大，其聲級應(yīng)以高出現(xiàn)場噪聲 4 ～7 dB［15］。

還可根據(jù)患者的年齡、全身條件(如有嚴重呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病的患者)、視網(wǎng)膜脫離的病變范圍、經(jīng)濟狀態(tài)、患者的耐受程度來選擇填充普通硅油，或者填充重硅油，重硅油可減輕或避免因為體位給患者帶來的不適感［16］。

4 小結(jié)

長期俯臥位對患者來說是一種挑戰(zhàn)，尤其是俯臥位之后給患者身心帶來的一系列不適及并發(fā)癥，通過上述相關(guān)舒適護理的輔助措施，如音樂療法、體位用具的改良、體位轉(zhuǎn)換方法、放松訓練等，與患者建立良好的關(guān)系，對患者進行指導和干預(yù)，協(xié)調(diào)考慮患者對疾病的反應(yīng)及依從性，從不同側(cè)面，根據(jù)患者的年齡、性別、文化背景、社會支持、經(jīng)濟狀況等條件，真正做到最大限度地促進患者的舒適感，提高患者生活質(zhì)量。

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