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    血液灌流聯(lián)合血液透析治療溴敵隆殺鼠劑中毒的護(hù)理

    2012-04-09 05:36:32郭康萍
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2012年3期
    關(guān)鍵詞:透析器毒物灌流

    郭康萍 王 戩 俞 凱

    近年來,隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展,人們?cè)谌粘I罟ぷ鳟?dāng)中越來越容易接觸毒物、藥物,從而很容易發(fā)生急性藥物、毒物中毒。隨著血液凈化操作技術(shù)的不斷發(fā)展成熟,血液灌流(HP)技術(shù)和血液透析(HD)技術(shù)已越來越多地應(yīng)用于中毒搶救治療,大幅度提高了搶救成功率。2010年10月~2011年4月我院血透室用血液灌流(HP)聯(lián)合血液透析(HD)方法成功救治了11例殺鼠劑中毒的患者,現(xiàn)將治療及護(hù)理過程總結(jié)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 選擇2010年9月~2011年4月我院透析室患者共11例,其中男2例,女9例。年齡最大55歲,最小18歲。均為口服侵入,其中自殺8例,誤服3例,全部病例均出現(xiàn)不同程度的消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)損害。

    1.2 基礎(chǔ)治療 所有患者均于入院后1 h內(nèi)洗胃、導(dǎo)瀉、利尿、對(duì)癥、支持療法,積極處理休克、心律失常、臟器功能衰竭等并發(fā)癥,維持電解質(zhì)平衡,大劑量VC、Vk,激素等治療。呼吸衰竭患者給予氣管插管,呼吸機(jī)輔助呼吸。

    1.3 材料 血透機(jī)為GambroAK95S透析機(jī),Bitcat干粉透析,我們選用生物相容性較好的中空合成纖維透析器Gambro14 L,膜面積1.4 m2;炭腎灌流器為YTS-160;透析管路1條;JMS16號(hào)穿刺針2根。

    1.4 治療方法 經(jīng)患者和家屬同意后,于血液凈化中心給予HD+HP聯(lián)合治療。把灌流器置于相當(dāng)于患者心臟水平的位置,垂直固定在支架上,靜脈端向上,動(dòng)脈端向下,取出灌流器,配好連接管,于透析器前用連接管串聯(lián)好。按裝置程序?qū)⒐嗔髌骱屯肝銎鞴潭ê茫脙?nèi)含70 mg/kg肝素鈉生理鹽水2000 ml沖洗管道,以200 ml/min流量沖洗,沖洗時(shí)間約30 min,以便排除氣泡并除去微粒,同時(shí)用手輕輕拍打轉(zhuǎn)動(dòng)灌流器。排凈氣體后充分肝素化后備用,設(shè)置治療參數(shù)。然后進(jìn)行中心靜脈插管或足背動(dòng)脈、肘正中靜脈直接穿刺,穿刺成功連接凈化裝置。正常者采用全身肝素化,首劑肝素按0.8 mg/kg體重計(jì)算,追加肝素鈉15 mg/h,根據(jù)患者的凝血功能,考慮個(gè)體差異較大,可根據(jù)凝血時(shí)間來調(diào)整肝素用量。原有凝血時(shí)間延長者則進(jìn)行無肝素治療,有出血傾向者采用低分子肝素。將灌注、沖洗、濕化、肝素化后的碳罐垂直放置,動(dòng)脈端向下,靜脈端自上連接在透析器前,開始血液凈化治療,血流量達(dá)250 ml/min,透析液流量為500 ml/min。治療過程中約15 min觀察炭腎顆粒是否凝結(jié),確認(rèn)炭腎顆粒無凝結(jié)。灌流2 h后灌流器吸附如呈飽和狀態(tài)時(shí)取下灌流器繼續(xù)透析治療。治療過程中重點(diǎn)觀察患者生命體征變化及體外循環(huán)管路是否有異常。炭腎在進(jìn)行治療2 h后即廢棄再繼續(xù)單純透析2 h,4 h后順利結(jié)束治療,患者安返病房。為防止出現(xiàn)反跳,間隔8 h進(jìn)行第2次HP+HD,24 h后進(jìn)行了第3次HP+HD治療。無合并癥患者治療1~2次,合并腎衰予隔日繼續(xù)單純透析。

    2 結(jié)果

    11例患者經(jīng)HP加HD治療后成功獲救,無臟器大出血,無反跳發(fā)生。說明血液凈化治療溴敵隆殺鼠劑中毒療效顯著。全部病例均痊愈出院。

    3 護(hù)理

    3.1 心理護(hù)理 急性中毒患者發(fā)病急,患者無心理準(zhǔn)備,同時(shí)缺乏血液凈化知識(shí),對(duì)治療方法易產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒,加之費(fèi)用昂貴?;颊咄憩F(xiàn)為恐慌、緊張,對(duì)預(yù)后甚為擔(dān)憂。作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予充分理解,及時(shí)向患者和家屬詳細(xì)介紹血液灌流(HP)+血液透析(HD)的血液凈化方面的知識(shí)及如何配合等,使其認(rèn)識(shí)到毒物的危害性,及時(shí)心理疏導(dǎo),消除思想顧慮,增強(qiáng)他們的信任感,使他們積極配合治療。在行透析操作時(shí)熟練、敏捷、迅速,使患者得到心理上的安慰[1]。盡量減少患者的痛苦和對(duì)透析的恐懼,安心地接受治療。

    3.2 血液凈化前的護(hù)理 中毒患者生命體征不平穩(wěn),需嚴(yán)密觀察病情變化,做好一般護(hù)理,吸氧、保暖、保持呼吸道通暢、注意意識(shí)、瞳孔變化。重癥患者血壓低,周圍循環(huán)差,選擇穿刺技術(shù)強(qiáng)的護(hù)理人員,盡快建立動(dòng)、靜脈通路,一次成功,穿刺點(diǎn)用無菌敷料覆蓋。

    3.3 血液凈化中的護(hù)理

    3.3.1 保持動(dòng)-靜脈管路連接緊密,防止空氣栓塞,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,防止感染。建立好體外循環(huán)后根據(jù)患者病情進(jìn)行床邊心電監(jiān)護(hù)并持續(xù)吸氧,同時(shí)根據(jù)液體補(bǔ)充情況、血壓設(shè)置各種參數(shù)進(jìn)行治療,每30 min記錄1次,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

    3.3.2 密切觀察患者的神志、瞳孔、血壓、心率、呼吸等生命體征及其他病情變化,保持生命體征穩(wěn)定,體外循環(huán)血量較多如血容量不足,血壓低的患者,在灌流開始時(shí)動(dòng)脈端引出血,靜脈端應(yīng)及時(shí)接到血管通路上,將預(yù)沖液全部輸回體內(nèi)。治療過程中,如果發(fā)生低血壓,應(yīng)立即降低流量,頭低位去枕平臥,快速靜脈輸入5%的葡萄糖氯化鈉溶液250 ml,也可以持續(xù)靜脈滴注白蛋白、血漿等擴(kuò)容,或者使用升壓藥。

    3.3.3 加強(qiáng)巡視,注意儀器監(jiān)護(hù)。透析液溫度保持在37℃左右,以防止溶血和患者不適,也利于吸附毒素。凈化期間,密切觀察患者反應(yīng)。患者在灌流后30 min左右出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸悶、呼吸困難等癥狀時(shí),考慮吸附劑生物相容性差,可以靜推地塞米松5~10 mg,10%葡萄糖酸鈣10 ml由靜脈推入并持續(xù)吸氧,一般不需中斷灌流[2]。

    3.3.4 凝血的觀察與護(hù)理。凝血發(fā)生常見的原因是抗凝劑用量不足或血流量不足,治療過程中應(yīng)密切觀察循環(huán)管道的血液顏色變化,動(dòng)、靜脈壺壁濾網(wǎng)有無凝血塊,如果動(dòng)脈壓持續(xù)升高而靜脈壓降低則提示體外循環(huán)系統(tǒng)凝血,應(yīng)立即用生理鹽水沖洗;如果動(dòng)脈壓升高,提示灌流器內(nèi)阻力增加,有凝血可能,應(yīng)增加肝素用量。若靜脈壓持續(xù)升高,可能是靜脈管道凝血或?yàn)V網(wǎng)堵塞若凝血嚴(yán)重應(yīng)立即更換管路或透析器,必要時(shí)結(jié)束治療,提前下機(jī)。

    3.3.5 嚴(yán)密觀察病情。觀察有無出血傾向,血液灌流(HP)治療時(shí)由于樹脂的吸附作用,可造成血小板和纖維蛋白的丟失,血小板減少是HP最典型副作用,肝素的使用,洗胃時(shí)插管損傷黏膜及毒物對(duì)胃黏膜的刺激都會(huì)引起消化道出血、鼻出血,嚴(yán)重者可導(dǎo)致DIC,另外,活性炭也會(huì)吸附纖維蛋白原,造成出血可能。因此在治療過程中和治療后要密切觀察全身皮膚黏膜、組織、臟器、穿刺部位有無出血。若患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難,應(yīng)考慮炭栓塞的可能應(yīng)立即終止灌流,并給予吸氧及采取其他應(yīng)對(duì)措施。

    3.4 治療后護(hù)理 治療結(jié)束后,用200 ml生理鹽水回血下機(jī),拔除穿刺針,在穿刺部位用無菌棉球覆蓋并點(diǎn)狀壓迫,加壓時(shí)間為30 min左右,回病房后繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征,囑穿刺肢體勿用力,注意有無出血。血液凈化治療后,需依據(jù)藥物或毒物對(duì)人體不同臟器的損害,繼續(xù)給予相應(yīng)的支持治療。血液灌流能夠清除如抗菌藥物、升壓藥等,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。

    4 討論

    血液凈化療法搶救各種急性中毒、藥物中毒是醫(yī)學(xué)發(fā)展的一大重要成果。血液灌流與血液透析各有利弊,血液灌流能清除脂溶性或與蛋白結(jié)合的藥物或毒物,但不能清除多余水分,不能糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂,而血液透析則可以彌補(bǔ)這些不足[3],血液透析通過超濾脫水,糾正電解質(zhì)及酸堿失衡,改善腦、肺水腫及腎功能受損。聯(lián)合血液透析加血液灌流,可互相取長補(bǔ)短,既能較好清除血中各種藥物或毒素,又可以維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定,尤其合并有多臟器衰竭時(shí),并發(fā)癥相對(duì)較少,搶救成功率高,是值得推廣的方法。溴敵隆為香豆素類高毒抗凝滅鼠劑,作用機(jī)制是競爭性抑制維生素K1的作用,使環(huán)氧化物還原酶活性降低,阻止肝臟生成凝血酶原及凝血因子ⅤⅡ、Ⅸ、Ⅹ,導(dǎo)致凝血障礙。溴敵隆為中分子物質(zhì),是血液灌流的最佳指征。炭腎灌流器對(duì)脂溶性高、蛋白結(jié)合率高、分子質(zhì)量較大的毒物清除率遠(yuǎn)大于血液透析,是急性藥物或毒物中毒時(shí)首選的血液凈化方式,血液透析可清除水溶性、小分子不與蛋白或血漿成份結(jié)合的毒物,二者聯(lián)合應(yīng)用起到安全、有效、優(yōu)勢(shì)互利、療效肯定的作用,值得推廣應(yīng)用[4,5]。血液灌流與血液透析聯(lián)用的另一優(yōu)點(diǎn)是流經(jīng)灌流器的血液經(jīng)過透析器后,與已加溫的透析液進(jìn)行物質(zhì)交換,改善了單用灌流器后無加溫裝置而容易出現(xiàn)的灌流器內(nèi)凝血的問題[6]。故對(duì)于診斷明確的殺鼠劑中毒患者,應(yīng)盡早行灌流透析治療。在血液凈化過程中,通過護(hù)理人員認(rèn)真細(xì)致地觀察,耐心地護(hù)理,救治了急危重癥患者,提高了患者及家屬的滿意率。

    [1]朱月華,翟麗慧,徐 巖.血液透析聯(lián)合血液灌流治療急性藥物中毒的護(hù)理[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2003,18(3):345 -346.

    [2]暨利軍,王 琥,胡君杰,等.血液灌流聯(lián)合血液透析搶救重度急性有機(jī)磷中毒的療效觀察[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2004,6(11):984-985.

    [3]翟麗慧,王 沖,崔 巖.血液透析串聯(lián)血液灌流對(duì)病人血液中分子物質(zhì)清除效果[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2008,23(2):167 -168.

    [4]弓 偉,葉朝陽,梅長林.血液灌流聯(lián)合血液透析對(duì)尿毒癥并發(fā)癥療效觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(5):16 -17.

    [5]葉曉燕,姜 萍,董 麗.血液灌流聯(lián)合血液透析對(duì)尿毒癥心血管疾病相關(guān)大中分子物質(zhì)清除的臨床觀察[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2009,3(4):654 -657.

    [6]梁 穎,高淑杰,周素杰,等.血液灌流與血液透析聯(lián)合搶救殺鼠劑中毒1例的護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué),2007,28(2):284-285.

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