食管癌、賁門癌術后并發(fā)心房顫動的原因分析及護理

趙春芳 陸 云

心房顫動(auricular fibrillation，AF)是食管癌、賁門癌術后常見的一種并發(fā)癥，在胸部手術后其發(fā)生率為20%[1]，是由心房電生理紊亂或心房空間電生理不均一性造成[2]。2010年1月～2011年5月，我院實施食管癌、賁門癌手術245例，其中42例術后發(fā)生AF，經(jīng)精心治療和護理，均康復出院，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者42例，男29例，女13例。年齡65～86歲，平均69.3歲。其中食管癌術后28例，賁門癌術后14例。本組患者發(fā)生AF的時間分別為:術后第1 d 15例(35.71%)，術后第2 d 18 例(42.86%)，術后第3 d 6 例(14.29%)，3 d 后發(fā)生3例(7.14%)。AF發(fā)作時的臨床癥狀主要有胸悶、胸痛、心悸、憋氣、頭暈等。體征主要有心室率大于100次/min、心功能不全、左房增大等。

2 結果

本組AF患者經(jīng)合理應用鎮(zhèn)靜劑及速尿有1例轉竇性心律;3例經(jīng)電轉復轉為竇性心律;38例應用抗心律失常藥物如洋地黃制劑、胺碘酮、心律平、β受體阻滯劑后恢復成竇性心率。AF持續(xù)時間不超過1周，36例在48 h內(nèi)轉為竇性心律。

3 原因分析

3.1 高齡 高齡是術后并發(fā)AF的高危因素之一[3]。本組患者均大于60歲，因年齡的增加，心房結構發(fā)生變化，如心房擴大，纖維增生，肌肉萎縮，竇房結纖維和脂肪組織增多。這些變化使心房的除極、傳導速度和沖動擴散異常而易于形成折返性心律失常[4]。

3.2 手術方式 食管癌、賁門癌手術創(chuàng)傷大、手術持續(xù)時間長，手術操作對心臟的直接刺激及術后植物神經(jīng)功能失調，均可導致AF的發(fā)生。食管癌根治頸部吻合AF的發(fā)生率明顯高于弓下吻合，因頸部吻合較弓下吻合手術創(chuàng)傷大，心肺受到擠壓、扭曲，迷走神經(jīng)的高位切除使得心交感神經(jīng)興奮，致機體應激反應增強，代謝率增加耗氧量增大。

3.3 低氧血癥 因手術改變了胸廓的生理結構，使胸廓順應性差，術后組織的耗氧量增加，易造成缺氧。術后患者因體虛多出現(xiàn)咳痰無力，甚至并發(fā)肺部感染，致使CO2潴留，缺氧加重。缺氧使患者呼吸加深加快，胸腔內(nèi)壓力改變明顯，跨壁壓影響心臟舒縮運動，增加心臟負擔，引起AF。

3.4 水電解質紊亂 術后患者禁食時間較長，腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)易導致水電解質紊亂。低血鉀和低血鎂被認為是術后發(fā)生心房顫動的重要因素[5]。低鎂血癥時鈉離子內(nèi)流增加可引起心房后除極，誘發(fā)心房顫動;低鉀血癥可使心肌細胞的興奮性增加，傳導減慢，引起心房顫動等心律失常的發(fā)生[6]。

3.5 其他 術前心電圖異常者較正常者術后心房顫動發(fā)生率高[7];術前有心血管疾病者，因心臟儲備功能較低，對手術的耐受性下降，增加了術后并發(fā)房顫的幾率明顯增高。術前高血壓患者因其左心室肥厚也增加了術后并發(fā)心房顫動的幾率;術中低血壓與術后房顫呈正相關[8]。術后疼痛、高熱增加心肌的耗氧量，應激性激素分泌等都可誘發(fā)術后AF。

4 護理

4.1 心電監(jiān)護 (1)術前對心電圖異常者采取積極的治療措施，術后患者常規(guī)持續(xù)心電監(jiān)護48～72 h，了解Q－T間期變化，密切觀察心電圖中P波和QRS波的形態(tài)和時限并及時記錄。(2)對高齡、術前心電圖異常的患者重點監(jiān)護，適當延長監(jiān)護時間。(3)監(jiān)護過程中如發(fā)現(xiàn)竇性心動過速、頻發(fā)房性期前收縮或短暫性心房撲動等異常心電圖時，及時報告醫(yī)師采取預防性處理。

4.2 一般護理 (1)術中麻醉要平穩(wěn)，充分給氧，手術操作要輕柔，盡量減輕對肺門的牽拉對心臟的擠壓。(2)術后要常規(guī)面罩或鼻導管吸氧3～5 d。(3)術后觀察患者的心率、呼吸、血壓的變化。注意患者有無頭暈、乏力、血壓下降等癥狀。(4)協(xié)助患者盡早床上活動，定時翻身拍背，指導有效咳嗽，促進排痰，行霧化吸入，預防肺部并發(fā)癥。(5)保持胃腸減壓持續(xù)負壓狀態(tài)，預防胃膨脹后壓迫心臟引起AF。(6)及時糾正電解質紊亂，監(jiān)測血清鉀的變化，如一旦發(fā)生血清鉀低于3.5 mmol/L，即要遵醫(yī)囑及時補鉀，維持血清鉀濃度在4.0～5.0 mmol/L水平。

4.3 有效緩解術后疼痛 因術后創(chuàng)傷大，很多患者術后疼痛明顯，要及時評估患者疼痛的程度，及時采取止痛措施，使患者做到無痛或疼痛最輕，降低體耗，抑制交感神經(jīng)興奮。

4.4 用藥護理 房顫患者用藥為抗心律失常、擴血管、抗凝、營養(yǎng)心肌及改善心肌循環(huán)和利尿藥物等。在用藥過程中，不但要掌握這些藥物的作用、不良反應及用藥注意事項，還要注意與基礎性疾病用藥的沖突，如糖尿病患者盡量不用含糖液體。用藥盡量選擇中心靜脈，單獨一路補液，選擇周圍血管時要注意有無靜脈炎的發(fā)生，根據(jù)患者的心電圖特征調節(jié)補液的速度和量，使用輸液泵勻速、精確給藥，減少不良反應的發(fā)生。

4.5 心理護理 有研究[9]表明，房顫患者的心理特點主要表現(xiàn)為恐懼、焦慮、藥物依賴、情緒不穩(wěn)定等?；颊咦陨砩眢w不適和對疾病預后的擔心，患者往往出現(xiàn)恐懼、焦慮。長時間的藥物治療增加了患者的心理負擔，使患者身體產(chǎn)生應激反應，從而影響藥物療效。詳細向患者做好AF相關知識的宣教，針對用藥詳細向患者講述其作用和可能出現(xiàn)的一些臨床反應，爭取患者配合。護理過程中，在重視患者的癥狀和體征的同時，還應對患者的心理狀況進行研究和分析，及時給予心理干預和疏導，盡力解除患者的心理壓力，幫助患者較好地應對疾病過程中出現(xiàn)的各種心理社會問題，增強適應能力。

5 討論

隨著患者的高齡化及手術指征的放寬，胸外科術后并發(fā)心房顫動呈上升態(tài)勢，本組病例中，食管癌術后并發(fā)AF的發(fā)生率為11.43%，賁門癌術后并發(fā)AF的發(fā)生率為5.71%。術后發(fā)生AF，使得心房收縮功能嚴重下降，心臟排血量減少約1/3，心排出量的減少必然會影響到吻合口血運，對吻合口愈合不利[10]。術后并發(fā)AF不僅影響患者的康復還增加了患者的住院時間，醫(yī)護人員在術前應做充分準備，積極治療呼吸道疾病及基礎疾病，增強機體抵抗力。術后采取有效治療措施，預防AF的發(fā)生，有效觀察患者病情，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，綜合提高患者的治療效果。

[1]蘇鴻熙主編.重癥加強監(jiān)護學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:698－712.

[2]Allessie MA，Boyden PA，Camn AJ，et al.Pathophysiology and prevention of atrial fibrillation[J].Circulation，2001，103(5):769 －777.

[3]周勇安，王云杰，程慶書，等.肺切除術后并發(fā)房顫32例分析[J].第四軍醫(yī)大學學報，2002，23(14):1333 －1334.

[4]劉穎真，肖慶隆，許 波，等.胸部腫瘤患者圍手術期血氣監(jiān)測及臨床意義[J].中華胸心血管外科雜志，1994，10:220 －222.

[5]郭 巖，胡盛壽，吳清玉，等.冠狀動脈旁路移植術后心房顫動的相關因素分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2001，16(3):150.

[6]黃 芳，楊 兵，崔紅玲.開胸術后患者并發(fā)癥心房顫動的護理[J].中國誤診學雜志，2008，8(20):4935 －4936.

[7]于海榮.食管癌術后并發(fā)心房顫的原因分析及護理措施[J].護理實踐與研究，2010，7(20):57 －58.

[8]李 飛，張榮慶，賈國良，等.緩激肽對缺血－再灌注兔心肌能量代謝的延遲性作用[J].第四軍醫(yī)大學學報，2001，22(21):1943－1945.

[9]劉玉玲，石 霞，楊秀華，等.對腦卒中患者制定和實施出院計劃的探討[J].醫(yī)學創(chuàng)新研究，2008，5(9):103.

[10]Vaporiciyan AA，Correa AM，Rice DC，et al.Risk factors associated with atrial fibrillation after noncardiac thoracic surgery:analysis of 2588 patients[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2004，127(3):779 －786.