胸外科手術(shù)后并發(fā)乳糜胸的護(hù)理

張紅兵

乳糜胸是胸外科手術(shù)后引起胸導(dǎo)管主干或分支損傷，使大量淋巴液積聚胸膜腔而形成的一種開胸術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)病率為0.6% ～2.0%，診斷治療不及時(shí)，可導(dǎo)致患者免疫力降低、凝血功能障礙，甚至危及生命[1]。我科自2007年10月～2011年4月共收治肺癌、食管癌、賁門癌術(shù)后化療患者1503例，其中7例并發(fā)乳糜胸，經(jīng)積極治療和護(hù)理后均痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者7例，其中男5例，女2例。年齡53～75歲。食管癌術(shù)后4例，肺癌術(shù)后2例，賁門癌術(shù)后1例。2例術(shù)后第2 d發(fā)病，5例術(shù)后第3 d發(fā)病，表現(xiàn)為胸腔引流液增加，由橙黃色漿性樣液體逐漸變?yōu)槿榘咨荒桃后w，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查，乳糜試驗(yàn)陽性，確診為乳糜胸。我們通過保守治療，引流液逐漸減少至完全消失，患者痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 乳糜胸患者常因胸腔積液而出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能障礙，因此應(yīng)密切觀察患者的面色、呼吸、脈搏和血壓的變化，注意有無蒼白、發(fā)紺、呼吸困難、心律失常等;對于持續(xù)胸腔閉式引流者，注意觀察胸腔引流液的性狀和量，并做好記錄。注意患者引流管周圍皮膚情況，如出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、疼痛等現(xiàn)象，可用百多邦或碘伏局部涂擦，每日3次，5 d 1個(gè)療程，能起到局部消炎的作用。

2.2 心理疏導(dǎo) 乳糜胸患者常因術(shù)后又出現(xiàn)新的病癥、疼痛、恢復(fù)慢而出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理。護(hù)士需耐心傾聽其訴說，仔細(xì)向患者講解乳糜胸的有關(guān)知識、治療方法等，關(guān)心體貼患者，消除不良情緒，使其處于接受治療的最佳心理狀態(tài)。

2.3 減少活動(dòng) 由于乳糜液積存于胸膜腔，患者常有胸悶、乏力、呼吸困難等不適癥狀，導(dǎo)致活動(dòng)耐力下降，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情指導(dǎo)患者減少活動(dòng)，必要時(shí)臥床休息，以減少乳糜液的滲出，緩解癥狀。臥床期間教會(huì)患者深呼吸和做有效咳嗽并協(xié)助拍背。

2.4 營養(yǎng)支持 禁食是減少乳糜液產(chǎn)生的關(guān)鍵[2]，在禁食前主動(dòng)向患者說明禁食的目的及意義，取得患者的合作。根據(jù)具體情況，制定禁食時(shí)間:術(shù)后的患者全部禁食1周;無明顯胸導(dǎo)管損傷的患者全部禁食1周，有效再禁食2周。有明顯胸導(dǎo)管損傷的患者全部禁食2周，有效再禁食2周;禁食期間要按醫(yī)囑及時(shí)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，可經(jīng)靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)、白蛋白、脂肪乳、氨基酸等，防止出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝紊亂和機(jī)能衰竭。配制靜脈營養(yǎng)劑時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，放置時(shí)間不宜過長，要求在16～20 h內(nèi)輸完，注意保護(hù)靜脈?；謴?fù)飲食時(shí)，開始給予低脂飲食，可采用中鏈甘油三脂膳食，這種膳食不經(jīng)脂化，口服后可直接進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)被吸收，而不進(jìn)入腸乳糜管，所以不僅能維持營養(yǎng)，而且能降低胸導(dǎo)管乳糜流量，利于破口的愈合。因乳糜液中含有大量的蛋白質(zhì)、脂肪、脂溶性維生素、糖、電解質(zhì)等各種營養(yǎng)成分，故低脂飲食1周后，無乳糜液引出者可恢復(fù)正常飲食，給予患者高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，以補(bǔ)充丟失，維持身體營養(yǎng)的需要。

2.5 胸腔引流管的護(hù)理 定時(shí)檢查患者引流管有無扭曲、受壓、脫出及引流瓶的密封情況，經(jīng)常擠壓引流管以免堵塞，引起逆行感染;每日在無菌操作下更換胸腔閉式引流瓶，如果發(fā)現(xiàn)引流量過少，患者胸部不適癥狀加重，注意是否乳糜液堵塞引流管，可用0.5～1 kPa低負(fù)壓持續(xù)吸引，并報(bào)告醫(yī)師;指導(dǎo)患者帶管下床活動(dòng)，不需夾管，注意妥善攜帶引流瓶，告知患者任何情況下引流瓶不可高于胸部，保持系統(tǒng)密封性。

2.6 呼吸功能訓(xùn)練 患者取坐位或半臥位，集中注意力，全身肌肉放松，緩慢深吸氣后憋氣，憋氣時(shí)間開始為3～5 s，逐漸增加至10 s，然后緩慢呼出，連續(xù)10～20次，每天早晚各進(jìn)行1次，鼓勵(lì)患者咳嗽，以增加肺活量，有利于肺功能的恢復(fù)[3]。

2.7 胸腔內(nèi)給藥閉瘺的護(hù)理 我院采用凝血酶4支(500 U/支)，溶于20 ml生理鹽水中胸膜腔內(nèi)注射。由于乳糜液中含有血液有形成分，其中含有纖維蛋白原和凝血酶原。采用大量促凝藥物胸腔注射，能促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，并激活凝血酶原，使乳糜液和血液凝固，堵塞破裂口，手術(shù)創(chuàng)面與胸膜黏連，從而起到治療作用[4]。方法:證實(shí)胸腔引流管通暢后，用碘伏消毒引流管，針頭與引流管呈15°～20°進(jìn)針，緩慢推注藥液，注射完畢快速拔針。護(hù)理要點(diǎn):治療前向患者及家屬講解治療的方法、目的和可能出現(xiàn)的情況;操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)規(guī)程;注藥后用血管鉗夾管6 h，同時(shí)協(xié)助患者采取多種體位，如頭低足高位、頭高足低位、俯臥位、仰臥位和左右側(cè)臥位，輕輕拍打患者背部，使藥物遍布胸膜腔，充分到達(dá)胸導(dǎo)管瘺口處，起到封堵治療作用;夾管期間注意觀察患者有無胸悶、氣急等不適，管周敷料有無浸濕、漏液;出現(xiàn)胸痛時(shí)給予鼓勵(lì)和安慰，必要時(shí)給予止痛劑;6 h后患者取半臥位，打開血管鉗，使乳糜液與灌注的藥液同時(shí)流出。必要時(shí)再次重復(fù)上述治療。

3 小結(jié)

乳糜胸的臨床表現(xiàn)主要為術(shù)后胸腔引流液量異常增多，術(shù)后第2 d起除原引流不暢或活動(dòng)性出血等原因外，若每日胸腔引流量大于400 ml，應(yīng)高度懷疑乳糜胸。乳糜胸是胸外科術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[5]，由于乳糜液中含有大量的營養(yǎng)物質(zhì)和多種免疫成分，所以乳糜液丟失可致患者脫水、營養(yǎng)障礙、電解質(zhì)紊亂、免疫力下降，甚至全身衰竭而死亡。本組患者通過正確的治療和有效的護(hù)理，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生，提高了痊愈率，降低了開胸術(shù)后死亡率。護(hù)理重點(diǎn)是實(shí)施有效的胸腔閉式引流、增加患者的營養(yǎng)支持、胸腔內(nèi)給藥閉瘺及有效的心理護(hù)理。

[1]尹衍林，秦建偉，李夫超.食管賁門癌術(shù)后乳糜胸22例臨床分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2011，14(11):85 －86.

[2]楊盛春，李維光，劉 威，等.小兒乳糜胸的治療探討[J].廣州醫(yī)藥，2003，34(2):10.

[3]杜賈軍，彭忠民主編.胸外科并發(fā)癥學(xué)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2003:233.

[4]楊瑞森，張百江.食管癌術(shù)后乳糜胸[J].山東醫(yī)藥，2001，41(2):55－56.

[5]盧 森，王朝敏，蘇祥磊.食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸的診療體會(huì)[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31(4):39 －41.