李麗景 張銀瑞 楊獻(xiàn)玲 胡麗紅 張瑜聯(lián) 霍習(xí)敏
手足口病是一種由腸道病毒感染引起的丙類傳染病。該疾病主要由柯薩奇A組16型和腸道病毒EV-71型等腸道病毒感染所致。該病多為5歲以下嬰幼兒患病,起病急,表現(xiàn)為發(fā)熱,手、足、口腔、肛周等部位的皮疹,預(yù)后良好,一般治療后1周內(nèi)即可痊愈,少數(shù)患兒可有心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜炎等并發(fā)癥[1],嚴(yán)重者可引起死亡。因此,針對危重型手足口病患兒出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理,對于提高患兒治愈率、降低病死率具有重要意義。
1.1 一般資料 選擇2011年6月~2012年7月,我科收治的危重型手足口病需機(jī)械通氣治療患兒35例,其中男26例,女9例。年齡:1個月 ~2歲15例,3~4歲15例,5~6歲5例。35例患兒中有25例在發(fā)病之前有與手足口病患兒密切接觸史,均在高熱后繼而出現(xiàn)手掌、足底、口腔、肛周皮疹及皰疹,為橢圓形或圓形,直徑約1~4 mm,皰疹周圍有紅暈,皰疹內(nèi)液體較少,數(shù)量不一。體溫37.5~39.6℃,不同程度地伴有易驚、肢體抖動、嗜睡、表情淡漠、嘔吐、呼吸表淺或不規(guī)則等癥狀,2例出現(xiàn)抽搐。10例患兒表現(xiàn)為不典型的皮疹,病程進(jìn)展迅速且兇猛,很快出現(xiàn)顱高壓綜合征、休克、肺水腫等并發(fā)癥。
1.2 治療方法 出現(xiàn)腦干腦炎前驅(qū)癥狀時要把握關(guān)口前移的原則,爭分奪秒,盡早給予機(jī)械通氣支持是治愈此并發(fā)癥的關(guān)鍵。除機(jī)械通氣外要給予對癥處理,如強(qiáng)心、降顱壓、抗病毒、抗感染,應(yīng)用激素、免疫支持等。尿潴留時禁止擠壓膀胱,以免引起顱內(nèi)壓增高并常規(guī)留置尿管。其中7例患兒休克和肺水腫并存,故留置中心靜脈導(dǎo)管,測量中心靜脈壓來指導(dǎo)補(bǔ)液。
2.1 消毒隔離 將患兒放在隔離監(jiān)護(hù)室,環(huán)境消毒嚴(yán)格按傳染病護(hù)理常規(guī)進(jìn)行,避免院內(nèi)感染。醫(yī)護(hù)人員對患兒進(jìn)行診療護(hù)理時戴口罩、手套,加強(qiáng)手衛(wèi)生。非一次性使用物品如聽診器、血壓袖帶、監(jiān)護(hù)儀、體溫計、玩具等用500 mg/L含氯消毒劑擦拭或浸泡消毒。每人固定一條止血帶、一把備皮刀、一套吸痰器、一套氧氣裝置和復(fù)蘇氣囊,做到專人專用?;純旱呐判刮铩⒎置谖?、嘔吐物嚴(yán)格用漂白粉液攪勻、加蓋作用2 h再倒入廁所。餐具用后放在干熱消毒機(jī)內(nèi)消毒20~30 min。
2.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 保持環(huán)境安靜,溫濕度適宜,減少刺激。避免搬動患兒頭部,以免引起腦疝。床頭抬高20°~30°,有利于減輕腦水腫。嚴(yán)密監(jiān)測患兒的意識、血壓、瞳孔、心率和呼吸等。頻繁嘔吐的患兒,應(yīng)將其頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,及時清除口腔、鼻腔內(nèi)分泌物,防止誤吸。及時修剪指甲預(yù)防搔抓后皰疹感染[2]。皰疹破潰時可涂0.5%絡(luò)合碘,防止皮膚感染。鼻飼配方奶或流食以保證足夠能量攝入。熱量供應(yīng),應(yīng)用康復(fù)新液做好口腔護(hù)理,每日4次。大便干燥者可使用開塞露灌腸,防止用力排便而使顱內(nèi)壓增高。注意觀察有無皮膚濕冷、指趾端發(fā)紺、四肢末梢發(fā)涼、心率增快、毛細(xì)血管再充盈時間延長等休克早期表現(xiàn)。密切監(jiān)測血壓及中心靜脈壓、心率等,并控制輸液速度。正確執(zhí)行醫(yī)囑,根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確調(diào)整降壓藥物、強(qiáng)心劑等的用量,并密切觀察用藥后反應(yīng)。
2.3 呼吸道的管理 根據(jù)病情按需吸痰。肺水腫患兒應(yīng)酌情減少吸痰次數(shù),以減輕肺水腫。吸痰動作應(yīng)輕柔,遵守?zé)o菌操作,一管一用。盡量避免氣管內(nèi)滴液,以免發(fā)生咳嗽反射引起顱內(nèi)壓增高。如氣管插管帶氣囊,每2 h放氣1次,每次3~5 min。注意觀察患兒的甲床、口唇及皮膚黏膜的顏色變化。聽診肺部呼吸音、心音情況,觀察患兒有無面色蒼白、呼吸急促、喘憋等異常變化,觀察痰液的顏色及性質(zhì)等。急性肺水腫或肺出血是重癥手足口病最主要的死亡原因之一[3]。如口鼻腔及氣管內(nèi)出現(xiàn)多量稀薄痰液或粉紅色泡沫樣痰,應(yīng)警惕肺水腫的發(fā)生。妥善固定氣管插管及牙墊,必要時使用沙袋固定患兒頭部,防止意外脫管,躁動患兒須使用安全約束帶,必要時用鎮(zhèn)靜劑。
2.4 高熱護(hù)理 體溫升高是患兒最常見的初始或病情加重的癥狀[4]。發(fā)熱期間每30 min監(jiān)測體溫1次,高熱者隨時監(jiān)測,可給予鼻飼溫水或遵醫(yī)囑補(bǔ)液。體溫超過38.5℃給予布洛芬等藥物退熱及冰袋冷敷物理降溫。持續(xù)高熱不退者,使用降溫冰毯物理降溫。保持床鋪清潔干燥,衣服寬松柔軟、清潔,汗?jié)窈蠹皶r更換,保持皮膚清潔干燥。若患兒有高熱不退、面色蒼白、嘔吐、心率突然加快等立即通知醫(yī)師處理。
2.5 尿管的護(hù)理 尿潴留的患兒禁止給予按壓膀胱排尿,以防顱內(nèi)壓增高,應(yīng)盡早留置尿管。每日會陰護(hù)理2次,每小時記錄尿量1次,觀察尿色、尿量、有無渾濁等。
2.6 心理護(hù)理 清醒及年齡較大的患兒可因手、足、口部位的皰疹疼痛刺激、陌生的監(jiān)護(hù)環(huán)境,以及各種監(jiān)護(hù)儀器的噪聲使患兒產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼等心理,常表現(xiàn)為煩躁,甚至人機(jī)對抗。因此護(hù)士要態(tài)度和藹親切,通過輕柔的動作、溫柔的語言、寫字板、撫摸患兒等方式取得患兒的信任,增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心,減輕緊張心理,配合治療。
35例患兒住院時間3~27 d。28例治愈,3例好轉(zhuǎn),4例因合并肺水腫、呼吸衰竭等并發(fā)癥,經(jīng)搶救無效死亡。
EV-71型手足口病合并腦干腦炎是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,及早發(fā)現(xiàn)腦炎先兆,及早進(jìn)行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸等干預(yù)措施是搶救成功的關(guān)鍵。在護(hù)理中要特別重視呼吸道管理,密切觀察監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù),根據(jù)病情及時準(zhǔn)確調(diào)整搶救藥物,做好基礎(chǔ)護(hù)理和高熱的護(hù)理,以提高搶救成功率。
[1]張學(xué)軍主編.皮膚性病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:63.
[2]黃春香,錢慧霞.手足口病防治探討[J].臨床醫(yī)學(xué),2007,4(27):27(4):74.
[3]Chong CY,Chan KP,Shah VA,et al.Hand,foot and mouth disease in Singapore:a comparsion of fatal and nonfatal case[J].Acta Pediatr,2003,92(10):1163 -1169.
[4]Ooi MH,Solomon T,Podin Y,et al.Evaluation of different clinical sample types in diagnosis of human enterovirus 71-associated hand- foot- and - mouth disease[J].J Clin Microbiol,2007,45(6):1858-1866.