同步電復律治療心臟瓣膜術后室上性心動過速的觀察與護理

陳朝輝 張南濱 韓宏光 徐莉瑩 韓勁松 尹宗濤

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心外科，遼寧 沈陽110016）

室上性心動過速（室上速）是體外循環(huán)心臟瓣膜成形或替換術后一種較為常見的需要治療的心律失常，終止室上速發(fā)作的方法有刺激迷走神經、藥物治療、導管消融治療、直流電轉復等。刺激迷走神經很難奏效；導管消融屬有創(chuàng)治療，不作為首選方法；大多數(shù)抗心律失常藥對循環(huán)功能均有不同程度的抑制作用，甚至有導致心臟停搏的嚴重后果。電復律自問世以來，已廣泛應用于臨床，室上速是同步直流電復律最常見的適應證，而直流電復律比藥物復律療效迅速而可靠，且副作用少［1］。我科1991年1月～2011年1月心臟瓣膜手術后發(fā)生室上速行同步電復律治療56例，有效55例，成功率達98.2%?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1991年1月～2011年1月我科心臟瓣膜手術后發(fā)生室上速56例行同步電復律治療。其中，男32例，女24例。年齡21～50歲，平均（35±10）歲。體重45～85kg，平均（65±16）kg。所有患者術后均在全麻、中度低溫、體外循環(huán)下手術，其中二尖瓣成形（MVP）3例，MVP加三尖瓣成形（TVP）5例，二尖瓣置換（MVR）33例，主動脈瓣置換（AVR）2例，MVR加 AVR 2例，MVR加TVP 10例，MVR加AVR加TVP1例。所有患者均已脫離呼吸機輔助。

1.2 方法 所有患者術后均返ICU，應用Agilent多功能監(jiān)測儀進行持續(xù)心電監(jiān)測，隨時記錄心律失常發(fā)生情況及電復律前后心律、心率的變化。同時，通過監(jiān)測儀無創(chuàng)血壓監(jiān)測系統(tǒng)15～30min對患者血壓進行測定并作記錄。監(jiān)測動脈收縮壓（SBP）、心率、末梢血氧飽和度（SpO2）、動脈血氣等。常規(guī)開放靜脈通道，準備搶救器械及氣管插管。準備多層鹽水紗布，并備齊相關搶救物品，如急救藥品（腎上腺素、異丙腎上腺素等）、加壓面罩、臨時起搏器等。緩慢靜脈注射異丙酚1.5～2.5mg／kg鎮(zhèn)靜，總量80～120mg，觀察患者反應。患者進入朦朧狀態(tài)時，行胸外同步直流心尖位復律，能量選擇1～2J／kg。均從低能量開始遞增。手持電極板行標準右胸骨旁－心尖位復律。觀察復律前后心律（率）、血壓以及患者的癥狀體征變化。電復律成功指標（1）血流動力學恢復至基礎水平或者心律失常消失：如術前為竇性心律，則復律后也要求為竇性；（2）由心律失常引起的主訴不適與意識水平改變消失；（3）連續(xù)電復律累積不超過3次；（4）未出現(xiàn)更嚴重的心律失常，如室顫、心臟驟停等［2］。療效判斷標準：有效：室上速終止，心室率＜100次／min。無效：心室率不減慢。

1.3 結果 本組電復律后有效55例（98.2%）；無效1例（1.8%），此例結合胺碘酮靜脈泵入12h后心室率得到控制。電復律前心率平均（145±28）次／min，電復律后平均（75±16）次／min，電復律前后差異有顯著性意義（P＜0.05）。電復律前平均動脈收縮壓（112±22）mmHg，電復律后平均動脈收縮壓（102±19）mmHg，電復律前后差異無顯著意義（P＞0.05），表明應用電復律治療室上速對血壓影響不明顯。其中1例患者電復律后出現(xiàn)3～5s長間隙停搏，應用阿托品0.5mg靜脈推注后立即恢復正常竇性心律。2例患者主訴電擊后胸前皮膚疼痛，未做特殊處理，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時后消失。其余電復律后均未出現(xiàn)不良并發(fā)癥，無低血壓、肺水腫及呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生，順利出院。

2 護理

2.1 復律前護理

2.1.1 心理護理 患者因反復發(fā)作的胸悶、心前區(qū)不適，易感到緊張不安、心悸，導致活動耐力下降，使患者感到憂郁、悲觀。因此，電復律前護士應耐心細致地向患者及家屬介紹電復律的必要性、安全性、成功率、并發(fā)癥，主動對患者進行心理疏導，減輕患者恐懼及焦慮心理，告訴其整個過程都有專業(yè)醫(yī)生和護士在場，使患者處于較佳的心理狀態(tài)，征得其家屬同意并簽字，從而愉快地接受電擊復律，積極配合治療和護理。

2.1.2 物品準備 床旁準備好雙相波直流電復律除顫儀、導電糊、臨時起搏裝置、心肺復蘇設備及各種搶救物品和急救藥品。除顫儀應保證電源通暢，電量充足，各種導線連接正常。檢查除顫儀的同步性能，選擇R波較高的導聯(lián)，打開除顫儀同步開關，觀察同步性能是否正常，并將導電糊均勻涂滿兩塊電極板上。

2.1.3 患者準備 常規(guī)抽血檢查血電解質，防止低鉀血癥，保持電解質及酸堿平衡。了解患者有無麻醉藥物過敏情況。做全導聯(lián)心電圖檢查。轉復前禁食6h，避免復律過程中發(fā)生惡心和嘔吐?；颊吲趴瞻螂祝屑傺赖娜∠录傺?；平臥于絕緣硬板床上，給予氧氣吸入；清潔胸部皮膚，以保證導電性能良好，建立靜脈通路，持續(xù)心電、血壓、呼吸監(jiān)測，貼心電監(jiān)測電極片時應注意避開復律部位。擺好患者體位，使其平臥于硬板床上，與周圍金屬物不能接觸。開通至少兩路靜脈通道，停用洋地黃類藥物，靜脈緩慢推注異丙酚1.5～2.5mg／kg，讓患者數(shù)數(shù)，直至入睡。應持續(xù)進行吸氧與心電、血壓、血氧飽和度的監(jiān)測。

2.2 復律時的配合與護理

2.2.1 吸氧 根據(jù)患者情況給予吸氧并調節(jié)氧流量由低至高，一般為3～6L／min，但高流量吸氧時間不宜過長，一般不超過30min。

2.2.2 待患者睫毛反射消失后，停止麻醉用藥，并立即電擊復律。充分顯露其前胸，將兩塊電極板分別置于胸骨右緣第2～3肋間和心尖部，兩塊電極板至少相隔10cm，緊貼患者皮膚并稍加壓力，此時應協(xié)助醫(yī)生選擇同步方式和電擊能量的輸出，開啟電復律器電源，置電復律器“工作選擇”為R波同步，檢查其與患者R波同步的準確性，充電到預定電復律功率1～2J／kg，將電復律電極板均勻涂滿一層導電糊或用4層濕鹽水紗布包裹，并壓緊，按“放電”按鈕進行電復律［3］。

2.2.3 復律過程中，通過示波屏觀察心律是否轉為竇性，復律后應立即記錄心電圖。復律未成功可間隔2～3min后再次電復律，以50～100J／次遞增，一般不超過3次。復律過程中應密切注意心律、心率、面色、呼吸、血壓、瞳孔等生命體征變化，并作好記錄。一旦出現(xiàn)表情、意識、心率、血壓等變化，應立即停止操作，配合醫(yī)生現(xiàn)場搶救。

2.3 電復律后的觀察及護理

2.3.1 輕輕擦凈患者胸部皮膚，查看有無電灼傷。

2.3.2 根據(jù)患者情況逐漸減小氧流量至1～3L／min；心電監(jiān)測24～48h，嚴密觀察心律、呼吸、血壓、瞳孔的變化，直至患者清醒。

2.3.3 囑患者絕對臥床24h，禁食2h，防止其惡心、嘔吐。清醒后2h內避免進食，以免發(fā)生惡心、嘔吐。能進食后給高熱量、高維生素、易消化飲食，保持大便通暢，避免用力排便。

2.3.4 根據(jù)醫(yī)囑給予洋地黃藥，及時發(fā)現(xiàn)有無栓塞征象及其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.4 電復律后并發(fā)癥的觀察與護理

2.4.1 皮膚灼傷 放電時兩電極板間的皮膚應擦干凈；使電極板全部與胸壁皮膚貼緊，避免與皮膚之間有空隙，以免引起火花放電，嚴重灼傷皮膚。幾乎所有患者在電復律后電極板接觸部位都有不同程度的皮膚灼傷（局部皮膚發(fā)紅、有刺痛感），術后用碘伏消毒灼傷皮膚，并用無菌紗布覆蓋。觀察皮膚有無破損及分泌物，以便及時處理，預防感染。2例患者主訴電擊后胸前皮膚疼痛，未做特殊處理，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時后消失。

2.4.2 低血壓 多因術前禁食造成血容量相對不足所致。輕度血壓下降，患者一般情況良好，可不必處理，數(shù)小時內可自行恢復正常，若血壓持續(xù)下降，靜滴多巴胺使血壓回升至正常。

2.4.3 心肌損害 表現(xiàn)為心電圖局部ST段暫時抬高或壓低，血清肌酸激酶、門冬氨酸轉移酶、乳酸脫氫酶輕度升高，尤其在多次電擊后或高能量電擊后易發(fā)生。心肌損害的程度與復律能量、電極面積及兩電極安置的距離有關，因此，應避免使用不必要的高能量、較小的電極和兩電極間距離過近［4］。

2.4.4 心律失常 由于近年來電復律技術的不斷發(fā)展，心肌損傷、低血壓等問題已逐漸減少，而心律失常仍是目前最常見的并發(fā)癥，常為一過性，但嚴重時也可致命。電擊后即刻出現(xiàn)房性早搏、室性早搏、交界性逸搏，多屬暫時性，無需處理，偶有短暫頻繁室性早搏、短陣室性心動過速發(fā)生，多在數(shù)秒內轉為竇性心律，必要時可靜注利多卡因，極少數(shù)患者可發(fā)生心室顫動，應立即予非同步電除顫。本組1例患者除顫無效，結合胺碘酮靜脈泵入12h后心室率得到控制。另1例患者電復律后3～5s停搏，應用阿托品0.5mg靜脈推注后立即恢復正常竇性心律。

2.4.5 栓塞或急性肺水腫 栓塞多發(fā)生于術前未接受抗凝治療的患者，以腦栓塞多見，一旦發(fā)生，應立即治療。急性肺水腫往往于復律即刻或復律后1～3h發(fā)生，應立即予半臥位、吸氧、強心、利尿、擴血管治療。

2.4.6 短暫呼吸抑制 電復律后，患者仍處于麻醉狀態(tài)，部分患者電擊后可加重呼吸抑制，一旦發(fā)生，用面罩吸氧，并嚴密觀察患者呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，并監(jiān)測血氧飽和度，直至患者清醒為止。

2.5 出院指導 教會患者自測脈搏的方法。囑患者保持情緒穩(wěn)定，心情舒暢，少量多餐，適量運動，保證充足的休息和睡眠，忌煙酒及咖啡等刺激性強的食物。避免勞累、感染、情緒激動等誘發(fā)因素，以免加重心臟負擔，導致再次誘發(fā)。

3 體會

同步直流電復律，是在短時間內經胸壁或直接向心臟通予高壓強的直流電，人為地使所有的心肌纖維瞬間同時除極，異位心律被消除，從而使心臟起搏系統(tǒng)中自律性最高的竇房結恢復心臟起搏點的作用，控制心臟搏動，即轉復為竇性心律［5］。對心臟

瓣膜手術后，出現(xiàn)室上性心動過速的患者，實施同步電復律，轉復成功率高，安全快速，且不良反應少，是恢復竇性心律、提高患者生活質量的有效辦法。護理人員在復律前充分做好各項準備工作和患者的心理護理，取得患者的合作，復律中嚴密觀察病情變化，復律后加強并發(fā)癥的預防護理及用藥指導，才能及時、有效地解除患者的痛苦，縮短病程，提高患者的生存率。

［1］ 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中國生物醫(yī)學工程學會心臟起搏與心電生理分會，中華心血管病雜志編輯委員會，中國心臟起搏與心電生理雜志編輯委員會.室上性快速心律失常治療指南［J］.中華心血管病雜志，2005，33（1）：2－5.

［2］ Lown B，Neuman J，Amarasingham R，et al.Comparison of alternating current with direct electroshock across the closed chest［J］.Am J Cardiol，1962，10（1）：223－233.

［3］ 蔣建，于金德.現(xiàn)代急診內科學［M］.第2版.北京：科學出版社，2005：78－81.

［4］ 馮文化，馮云枝，杜朝陽.心臟電復律與心肌損傷的關系［J］.實用電生理雜志，2000，9（1）：390.

［5］ 程立順.心臟電復律的歷史現(xiàn)狀與若干新進展［J］.安徽醫(yī)學，2007，28（4）：381－384.