微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療小兒復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

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（蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院全軍泌尿外科中心，甘肅 蘭州730050）

隨著腔內(nèi)手術(shù)的迅速發(fā)展，小兒復(fù)雜性腎結(jié)石的治療逐漸向微創(chuàng)發(fā)展。但其并發(fā)癥發(fā)生率較高，文獻(xiàn)報道為38.0%～41.1%［1］。因此，做好并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，對此項手術(shù)的成功有著重要意義。2008年2月～2011年4月，我院29例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患兒，術(shù)后給予系統(tǒng)地觀察及護(hù)理，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組29例，男22例，女7例，年齡5～14歲，平均年齡8.5歲，均經(jīng)X線腹部平片、靜脈腎盂造影、B超檢查?；純壕兄小⒅囟饶I積水及腎盂、腎盞多發(fā)結(jié)石或鹿角形結(jié)石，結(jié)石直徑1.8cm×1.5cm～4.0cm×5.2cm，其中鹿角形結(jié)石16例，多發(fā)性腎結(jié)石12例，小兒麻痹癥畸形1例。

1.2 手術(shù)方法 21例氣管插管全麻，8例采用硬腰聯(lián)合麻醉，患兒先取膀胱截石位，經(jīng)輸尿管逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂。改俯臥位，以C臂X光機(jī)定位，取11／10肋間穿刺，見清亮尿液流出后置入安全導(dǎo)絲，沿安全導(dǎo)絲依次擴(kuò)張，置入F28／F30 Peelaway外鞘，建立工作通道，輸尿管腎鏡經(jīng)該通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)找到結(jié)石，以ELE氣壓彈道碎石機(jī)擊碎結(jié)石。術(shù)后最后常規(guī)置F4.5～5雙J管及F14～16腎造瘺管。術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查了解有無結(jié)石殘留，根據(jù)殘留結(jié)石的大小及部位選擇二期手術(shù)或體外沖擊波碎石術(shù)。

1.3 結(jié)果 29例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患兒發(fā)生出血2例，結(jié)石殘留3例，嚴(yán)重感染1例，尿外滲2例，雙J管脫落1例。2例出血患兒經(jīng)過治療后恢復(fù)正常；結(jié)石殘留的3例患者擇期進(jìn)行二期手術(shù)；嚴(yán)重感染的1例經(jīng)過抗感染治療后恢復(fù)正常；尿外滲患者未作特殊處理，均自動好轉(zhuǎn)；1例患者術(shù)后9d因活動發(fā)生雙J管脫落，經(jīng)膀胱鏡下重新放置；無一例患者因術(shù)后并發(fā)癥而發(fā)生嚴(yán)重后果。腎造瘺管7～10d拔除，導(dǎo)尿管7d左右拔除，輸尿管支架管術(shù)后4～6周拔除。

2 并發(fā)癥觀察與護(hù)理

2.1 出血 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥主要為出血。嚴(yán)密觀察生命體征的變化，觀察患兒神志面色及腎造瘺、留置尿管引流液的顏色、性質(zhì)及量的情況，及早發(fā)現(xiàn)病情變化。本組出血2例，其中1例為小兒麻痹癥畸形患兒，由于手術(shù)難度高，術(shù)中出血量多，術(shù)后5h腎造瘺管引流出鮮紅血性液（＞90ml／h），觀察患兒神志清楚，精神緊張，面色稍蒼白，血壓90／50mmHg，脈搏110次／min，立即報告醫(yī)生，同時夾閉腎造瘺管，告知家長，患兒絕對臥床制動，遵醫(yī)囑迅速應(yīng)用止血藥物，必要時給予輸血補(bǔ)充血容量，處理后患兒生命體征平穩(wěn)，24h后重新開放腎造瘺管，未見繼續(xù)出血。另1例患兒術(shù)后拔除腎造瘺管后出血，呈噴射狀，鮮紅色，量約100ml，立即氣囊壓迫止血，同時使用止血藥補(bǔ)充血容量，心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情，給予抗感染、輸血等治療，出血停止。對有出血并發(fā)癥的患兒，護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)生積極搶救，嚴(yán)密觀察患兒病情，觀察有無新的出血發(fā)生，同時給予患兒及家屬心理護(hù)理，減輕恐慌并協(xié)助治療，減少繼發(fā)出血及出血繼發(fā)感染，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

2.2 感染 本組1例患兒術(shù)后2～3d持續(xù)高熱（38.6～39.1℃）、腰痛，嚴(yán)密觀察生命體征的變化及體溫變化，給予一般物理降溫護(hù)理，記錄尿量的變化，注意導(dǎo)尿管引流的顏色和保持導(dǎo)尿管的通暢，有血凝塊堵塞時及時沖洗疏通。術(shù)后包皮若出現(xiàn)水腫，護(hù)士應(yīng)告知患兒父母勿引起恐慌，一般術(shù)后1～2d水腫可自行消退。尿道口護(hù)理用0.1%新潔爾滅大棉簽消毒2次／d，及時清除尿道外口的分泌物。鼓勵患兒多飲水、注意保暖勿受涼，囑患兒家長引流管勿高于膀胱位置，防止尿液返流造成逆行感染，加強(qiáng)口腔護(hù)理，經(jīng)積極治療護(hù)理，采用抗感染、引流、清潔消毒等措施，患兒痊愈出院。

2.3 術(shù)后疼痛 常發(fā)生于術(shù)后1d內(nèi)，因血塊堵塞或結(jié)石殘留引起腎絞痛，麻醉藥作用消失后，疼痛劇烈，可伴有惡心、嘔吐等癥狀。當(dāng)主訴疼痛時，應(yīng)耐心、仔細(xì)詢問，觀察患者腎造瘺管、留置尿管的引流量及顏色的變化。由于患兒無法清楚地表達(dá)自己的不適癥狀態(tài)，往往以哭鬧表現(xiàn)，因此，需要護(hù)士細(xì)心地觀察，了解患兒的病情變化。本組3例患兒主訴疼痛，均無惡心嘔吐癥狀，通過仔細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)1例患者為血塊堵塞腎造瘺管而致腎區(qū)疼痛，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛止血處理后癥狀緩解。2例患者急診給予床旁B超檢查，為殘石所致疼痛，一般不作處理，擇期進(jìn)行二期手術(shù)或聯(lián)合體外沖擊波碎石。

2.4 尿外滲 主要表現(xiàn)為腰部脹痛不適，腎造瘺管周圍漏尿、局部敷料潮濕，多為腎造瘺、尿管引流不暢所致［2］。本組2例尿外滲患兒，分別是術(shù)后3～5d出現(xiàn)尿外滲癥狀，立即指導(dǎo)患兒向健側(cè)臥位或頭高臥位，以利于尿液自然引流，避免造瘺管受壓、扭曲，保持管道通暢，準(zhǔn)確記錄引流液量、顏色、性質(zhì)，觀察腎造瘺管位置有無脫出，并檢查擠捏腎造瘺管有無引流液流出。腎造瘺管一般不用常規(guī)沖洗，若被血塊、碎石阻塞必須沖洗，行擠壓無效時，可在無菌操作下用適當(dāng)壓力（1～2kPa），適量生理鹽水5～10ml低壓緩慢沖洗（不可用力過度，以免造成腎臟損傷），腎造瘺管引出血性尿液后，局部敷料給予及時更換，保持敷料清潔干燥，囑患兒及家長不要隨意拉動管道，保持腎造瘺管、尿管引流通暢，若有腰酸不適隨時報告，經(jīng)處理后2例患者尿外滲停止，漏口愈合。

2.5 雙J管移位、脫落 術(shù)后放置雙J管可充分引流腎盂尿液，使腎積水得以緩解，有利于吻合口愈合。但置管后患者易出現(xiàn)膀胱刺激癥狀、腰痛等癥狀，由于患兒年齡小、好動，溝通能力差，對父母依賴性強(qiáng)，應(yīng)多詢問，耐心用親切的笑容與患兒打招呼，撫摸其頭、手等部位，以消除和減少陌生感，并向患兒及家長解釋，出現(xiàn)不適的原因及留置雙J管的意義及重要性，解除家長心理負(fù)擔(dān)，并告知患兒多飲水，每日2 000ml以上，起到內(nèi)沖洗的作用；囑家長照看好患兒，不宜過早、劇烈活動，避免腰部和四肢同時伸展動作及彎腰下蹲動作，防止雙J管移位、脫落。本組1例術(shù)后9d患兒因劇烈活動發(fā)生雙J管脫落，經(jīng)膀胱鏡下重新放置，于術(shù)后4周順利拔管。

3 討論

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快等優(yōu)點。由于小兒的腎臟體積小、活動度大，與腎鏡相比，小兒的集合管系統(tǒng)也偏小，這些因素都會造成操作困難，加大了術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性［3］。因小兒機(jī)體應(yīng)變能力低于成人，外科手術(shù)風(fēng)險大，易發(fā)生出血、漏尿、感染、雙J管移位或脫落等并發(fā)癥。由于患兒年齡小、溝通能力以及對疾病的耐受力均明顯低于成人，很難正確、清楚地表達(dá)自己的不適癥狀。在臨床護(hù)理工作中，靈活應(yīng)用患兒可以理解的語言與其交流，與患兒建立良好的護(hù)患關(guān)系，更多地了解患兒的個性、情緒特點及心理感受，促進(jìn)患兒及家長積極配合治療，加強(qiáng)生活指導(dǎo)，針對性地給予健康教育及專科護(hù)理，尤其是對各引流管及雙J管的護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并處理，以提高手術(shù)治療效果，減少和防止并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患兒術(shù)后早日康復(fù)。

［1］ 楊少芳，吳開俊，李遜，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石治療小兒腎結(jié)石［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2003，9：12.

［2］ 高旭，許傳亮，陳策，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后重癥感染診治體會［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26（1）：33－35.

［3］ 高寧，陳合群，齊琳，等.經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石術(shù)治療兒童腎結(jié)石［J］.中華小兒外科雜志，2006，27（7）：364－367.