妊娠合并急性胰腺炎患者的循證護(hù)理

孟潔

·護(hù)理園地·

妊娠合并急性胰腺炎患者的循證護(hù)理

孟潔

急性胰腺炎;妊娠;循證護(hù)理

妊娠合并急性胰腺炎是一種非常兇險(xiǎn)的妊娠合并癥，具有起病急、病程進(jìn)展迅速、病死率高等特點(diǎn)。一旦發(fā)生，直接威脅母嬰生命［1］。我們將循證護(hù)理方法運(yùn)用于妊娠合并急性胰腺炎患者，取得較好的效果，護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院收治的妊娠合并急性胰腺炎患者35例，年齡20～36歲。發(fā)病原因:孕前高蛋白、高脂飲食誘發(fā)5例，膽石癥等膽道疾患9例，感染因素14例，原因不明7例。其中，妊娠大于37周5例，妊娠少于35周30例。其中初產(chǎn)婦27例，經(jīng)產(chǎn)婦8例，均為單胎妊娠。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均符合急性胰腺炎(AP)的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.3 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 35例患者均有惡心嘔吐、急性持續(xù)性上腹痛。腹痛向腰背部、肩部放射者22例，伴腹膜刺激征13例，20例患者伴有發(fā)熱，平均體溫38.4℃。27例患者血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，白細(xì)胞最高達(dá)30.8×109/L，中性粒細(xì)胞0.93。29例患者血淀粉酶升高，最高達(dá)2 350 U/L，35例患者尿淀粉酶均有升高，最高達(dá)6 880 U/L。電解質(zhì)異常32例，血?dú)夥治鏊嶂卸静⒌脱跹Y1例。B超提示胰腺腫大29例，膽道結(jié)石5例。

2 護(hù)理

2.1 確定循證問題 通過對患者的觀察、詢問，采集患者的體征和癥狀，將其特定化、結(jié)構(gòu)化，針對不同患者，根據(jù)以往的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患者及家屬的需求，確定急需解決的循證問題［3］: (1)由于病情進(jìn)展快，并發(fā)癥多且重，病情觀察是重點(diǎn);(2)心理護(hù)理;(3)基礎(chǔ)護(hù)理;(4)腹痛的護(hù)理;(5)產(chǎn)科護(hù)理;(6)營養(yǎng)支持護(hù)理;(7)做好患者及家屬的健康教育。

2.2 查找相關(guān)文獻(xiàn)，收集有關(guān)證據(jù) 根據(jù)所列問題確定檢索關(guān)鍵詞，應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行檢索、手工檢索相關(guān)書籍等方式，系統(tǒng)尋找國內(nèi)外關(guān)于妊娠合并急性胰腺炎的護(hù)理文獻(xiàn)。具體步驟為:(1)從檢索到的文獻(xiàn)題錄中篩選出最重要的題錄;(2)依此題錄查找期刊原文或用數(shù)據(jù)庫查找全文;(3)評(píng)判性閱讀全文并從中發(fā)現(xiàn)證據(jù)。

2.3 應(yīng)用嚴(yán)格的文獻(xiàn)分析與評(píng)價(jià) 通過科學(xué)的評(píng)價(jià)方法，對證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及臨床實(shí)用性作出系統(tǒng)評(píng)價(jià)。同時(shí)，根據(jù)每個(gè)患者發(fā)病原因、妊娠時(shí)段、治療方案的不同，確定真實(shí)可靠的最佳證據(jù)，從而制定出適合個(gè)體的最佳護(hù)理措施。

2.4 護(hù)理實(shí)施 妊娠合并急性胰腺炎起病急、病情變化快，并發(fā)癥多，十分兇險(xiǎn)。我們根據(jù)以往所收治妊娠合并急性胰腺炎患者病情變化特點(diǎn)，總結(jié)護(hù)理工作中的成績和不足，通過查找文獻(xiàn)確定如下護(hù)理措施。

2.4.1 心理護(hù)理:由于妊娠合并急性胰腺炎病因復(fù)雜，起病急，病情進(jìn)展快，臨床癥狀明顯，且多數(shù)患者對疾病相關(guān)知識(shí)缺乏了解，患者異常緊張、焦慮，可致Oidds括約肌痙攣，胰管內(nèi)壓力增高，致使胰液排出不暢，加重病情。我們針對患者不同的社會(huì)角色、性格、文化素質(zhì)，疾病不同時(shí)期出現(xiàn)的不同癥狀給于個(gè)體化心理疏導(dǎo)。詳細(xì)講解疾病的發(fā)病原因，疾病發(fā)展與轉(zhuǎn)歸、治療措施等。并列舉以往此類疾病治愈的典型病例，減輕其緊張、焦慮情緒，避免情緒因素加重和影響病情，促進(jìn)疾病康復(fù)。

2.4.2 病情觀察:①監(jiān)測生命體征。應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)，當(dāng)患者出現(xiàn)心率加快、血壓下降，考慮循環(huán)衰竭，立即配合醫(yī)生給予強(qiáng)心劑，血管活性藥物。②嚴(yán)密監(jiān)測血氧飽和度。患者若出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、血氧飽和度下降，提示缺氧，PaO2＜60 mm Hg、PaCO2＞50 mm Hg時(shí)，提示呼吸窘迫，立即遵醫(yī)囑給予吸氧，必要時(shí)配合醫(yī)生行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。③觀察24 h出入量。當(dāng)患者尿量急速減少、全身水腫、短時(shí)間內(nèi)血肌酐、尿素氮急劇增高，提示腎功能衰竭。④監(jiān)測凝血功能，觀察皮膚粘膜有無瘀點(diǎn)瘀斑等出血傾向。⑤注意觀察患者腹痛情況。觀察腹痛、腹脹的程度、性質(zhì)及特點(diǎn)，子宮收縮引起的腹痛需與胰腺炎引起的腹痛相鑒別，胰腺炎引起的腹痛多為持續(xù)性疼痛，子宮收縮引起的腹痛往往是不規(guī)律的腹部陣痛。若出現(xiàn)劇烈腹痛，應(yīng)考慮急性壞死性胰腺炎。⑥觀察患者嘔吐物、排泄物顏色、引流液性狀，判斷有無消化道出血。⑦觀察各項(xiàng)生化指標(biāo)變化。監(jiān)測白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿淀粉酶、血糖等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并積極配合處理。

2.4.3 基礎(chǔ)護(hù)理:根據(jù)患者具體情況，制定周密的護(hù)理計(jì)劃，指導(dǎo)患者臥床休息，保持病室安靜，保證患者得到充分休息，促進(jìn)組織修復(fù)和體力恢復(fù)。禁食、胃腸減壓期間，做好口腔護(hù)理，每天更換胃管、引流管并保持通暢，注意引流液的量、顏色、性狀。保持床單位整潔干燥，更換汗?jié)竦囊卵?，勤翻身，排除壓瘡等使皮膚受損因素。

2.4.4 腹痛的護(hù)理:嚴(yán)密觀察患者腹痛的性質(zhì)、部位、程度、范圍及持續(xù)時(shí)間。指導(dǎo)并協(xié)助患者采取舒適體位，教會(huì)患者使用轉(zhuǎn)移注意力，放松術(shù)，心理暗示等減輕疼痛的方法。疼痛劇烈者，在排除急性壞死性胰腺炎后，遵醫(yī)囑合理應(yīng)用解痙、止痛劑。

2.4.5 產(chǎn)科方面的護(hù)理:妊娠合并急性胰腺炎時(shí)，因胰液及血液滲出，可引起子宮收縮多發(fā)生早產(chǎn)，亦可因長時(shí)間不協(xié)調(diào)子宮收縮、低血容量、重癥感染等導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫及胎死宮內(nèi)［4］。因此，必須做好以下護(hù)理工作:①監(jiān)測胎兒情況，指導(dǎo)孕婦自測胎動(dòng)，如出現(xiàn)胎心減弱、胎心率 ＞160次/min或 ＜120次/min，胎動(dòng)明顯減少或異常增加，提示胎兒宮內(nèi)窘迫，立即配合醫(yī)生應(yīng)做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備;②有早產(chǎn)征象給予硫酸鎂保胎治療、地塞米松促胎肺成熟時(shí)，給藥速度宜緩慢，并密切觀察患者反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常立即遵醫(yī)囑進(jìn)行處理;③行剖宮產(chǎn)術(shù)后，觀察患者腹部傷口有無滲血、滲液、紅腫等，及時(shí)更換切口敷料。注意子宮收縮情況、陰道出血及惡露排出的量和性狀，及時(shí)更換會(huì)陰部護(hù)墊，予沖洗會(huì)陰1～2次/d，;保持會(huì)陰清潔;④觀察患者有無乳汁淤積，必要時(shí)應(yīng)用熱芒硝外敷，預(yù)防乳腺炎發(fā)生。

2.4.6 營養(yǎng)支持的護(hù)理:近年，全胃腸外營養(yǎng)(TPN)用于SAP的治療收到良好效果，合理的營養(yǎng)支持有利于提高機(jī)體抵抗力，維持重要器官功能，提高患者的免疫防御能力［5］。妊娠合并重癥急性胰腺炎患者由于禁食、胃腸減壓、頻繁嘔吐等因素致營養(yǎng)失調(diào)，水電解質(zhì)異常，更由于胎兒生長，需要足夠的營養(yǎng)支持。早期采用TPN，用連續(xù)輸注法(輸液泵)均勻?qū)NA液通過中心靜脈導(dǎo)管輸入，使患者每日所需能量、氮量及其他營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)處于持續(xù)均勻狀態(tài)。待患者胃腸功能逐漸恢復(fù)，血淀粉酶正常，約第5天左右試加腸內(nèi)營養(yǎng)，營養(yǎng)液量由少到多，速度由慢到快，濃度由低到高逐漸滴入。當(dāng)患者完全適應(yīng)時(shí)，開始行全腸內(nèi)營養(yǎng)，同時(shí)恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，開始由流質(zhì)逐漸向半流質(zhì)飲食，循序過渡直至正常飲食。期間注意無菌操作，嚴(yán)密監(jiān)測患者血糖、血電解質(zhì)、血尿淀粉酶等指標(biāo)變化，詳記24 h出入量。

2.4.7 做好患者及家屬的健康指導(dǎo):由于該病病因主要與膽道疾病(膽石癥)和飲食因素及家族性高血脂有關(guān)［6］，因此要加強(qiáng)對孕產(chǎn)婦及家屬的健康知識(shí)宣傳與教育，避免誘因，預(yù)防復(fù)發(fā)。妊娠期胰腺炎應(yīng)以預(yù)防為主，妊娠期母體各系統(tǒng)的代償性變化，其消化系統(tǒng)的解剖和生理學(xué)改變使得妊娠期胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)增高。應(yīng)向患者及家屬講解可能誘發(fā)妊娠期胰腺炎的因素，避免高脂飲食、暴飲暴食、合理營養(yǎng)。同時(shí)積極治療膽道疾病，以預(yù)防膽源性胰腺炎的發(fā)生。

3 討論

循證護(hù)理是一種科學(xué)的護(hù)理模式，在進(jìn)行循證護(hù)理實(shí)踐時(shí)，護(hù)士會(huì)進(jìn)行更多的理性思考，尋求更多的科學(xué)證據(jù)支持，制定的護(hù)理計(jì)劃更有針對性和科學(xué)性。運(yùn)用循證護(hù)理，使護(hù)理工作者能以最新、最可靠的科學(xué)依據(jù)為服務(wù)對象提供最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，真正體現(xiàn)了整體護(hù)理以人為本的護(hù)理理念。將循證護(hù)理運(yùn)用于妊娠合并急性胰腺炎患者，根據(jù)循證問題，找出理論依據(jù)及循證支持，對患者施以最科學(xué)有效的護(hù)理，有效提高了妊娠合并急性胰腺炎的治愈率，減少了并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間，具有重要的臨床意義。

1 方珍.1例妊娠晚期合并急性重癥胰腺炎的護(hù)理.全科護(hù)理，2011，9: 561.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn).中華外科雜志，1997，35:773-774.

3 馬思娟.循證護(hù)理在下肢深靜脈血栓形成溶栓治療中的應(yīng)用.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，26:325.

4 許玲.妊娠合并急性胰腺炎的護(hù)理體會(huì).當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，5:111.

5 洪麗.重癥急性胰腺炎營養(yǎng)支持治療的效果觀察.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26:535.

6 黃鶴光，盧星榕，趙文新.晚期妊娠并發(fā)高脂血癥性重癥胰腺炎的診治.中華普通外科，2005，20:409-410.

R 473.71

A

1002－7386(2012)17－2710－03

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.096

063000 河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院肝膽外科

1.4 治療 入院后均給予禁食、胃腸減壓;應(yīng)用抑酸、抑制胰腺分泌藥物;積極糾正水電解質(zhì)紊亂，維持胎盤灌注，預(yù)防休克;加強(qiáng)營養(yǎng)支持及器官功能保護(hù);給予高效廣譜易通過血胰屏障的抗生素等。經(jīng)上述綜合治療后，妊娠大于37周，胎肺發(fā)育成熟且血尿淀粉酶在1 000 U以下，行剖宮產(chǎn)手術(shù)，終止妊娠。有胰周化膿、局限性壞死，確診為壞死性胰腺炎，同時(shí)予胰腺壞死組織清創(chuàng)并空腸造瘺，術(shù)后胰周置腹腔引流管，術(shù)后恢復(fù)良好。妊娠少于35周，有早產(chǎn)征象者，予地塞米松，促進(jìn)胎肺成熟。

1.5 結(jié)果 經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，35例患者中，痊愈28例(80%)，好轉(zhuǎn)7例(20%)，孕婦及胎兒無1例死亡。

2012－02－10)