Kolcaba K的舒適理論及實踐應(yīng)用

呂素紅 胡學(xué)慧 劉榮琴

舒適是一個術(shù)語，這一術(shù)語無論是從歷史，還是從現(xiàn)代來看，都與護理有著重要意義的聯(lián)系。自從南丁格爾時代，舒適就被用作一個理想的護理結(jié)果或目標的指導(dǎo)［1］。早在1974年，這一術(shù)語的含義就被美國衛(wèi)生保健、教育和福利部(DHEW，1974)用作一個重要的、可接受的護理標準［2］。近年來，隨著人們健康觀念的轉(zhuǎn)變，人們追求生理、心理、社會的和諧統(tǒng)一的社會生活是健康生活的最高境界。對患者而言，在治療中擁有生理、心理等方面的舒適狀態(tài)是評價護理滿意度的一個有效尺度。美國護理專家Kolcaba K經(jīng)過近二十年對舒適理論及實踐的研究，形成了完善的舒適理論?，F(xiàn)從理論家背景、舒適理論的建立過程、理論特點、理論內(nèi)涵、理論的科研及實踐應(yīng)用等幾方面將Kolcaba K的舒適理論介紹如下。

1 理論家背景

Katharine Kolcaba名叫凱瑟琳·阿諾德，1944年出生于美國俄亥俄州克里弗蘭市，1965年獲得美國圣路加醫(yī)院護理學(xué)院的護理文憑，1987年從弗朗西斯佩恩博爾頓護理學(xué)院畢業(yè)獲得護理碩士學(xué)位，1997年獲凱斯西儲大學(xué)的護理博士學(xué)位，并獲得權(quán)威臨床護理專家的稱號。目前任阿克倫大學(xué)護理學(xué)院的副教授，從事老年護理的教學(xué)。Kolcaba K致力于老年醫(yī)學(xué)、臨終護理、護理干預(yù)、舒適研究、護理理論的研究等。發(fā)表了許多研究論文和專著，多次獲得各種獎勵和表彰。

2 Kolcaba K的理論建立過程

Kolcaba K早在20世紀80年代在攻讀護理碩士學(xué)位時就開始探索舒適理論。她的舒適理論研究是基于許多護理理論家的早期的研究成果。包括南丁格爾(Nightingale)的環(huán)境舒適理論、奧蘭多(Orlando)的互動程序理論、羅伊(Roy)的適應(yīng)模式理論、默里(Murray)的心理需求理論等［1，3］。

為了闡明舒適這一術(shù)語在護理實踐、理論、和科研中的應(yīng)用，Kolcaba于1991年對“舒適”概念的各種解釋進行了分析［1］。并于同年將包含患者各個舒適方面的內(nèi)容制成了一個包含12個元素，3×4格的二維分類結(jié)構(gòu)圖表［4］。其中一維為舒適的三種類型，二維為舒適的四個方面。這個分類結(jié)構(gòu)圖表為護士對患者進行舒適的評估、護理措施的制定提供了一個強有力的指導(dǎo)。盡管舒適的分類結(jié)構(gòu)被分析，而且作為一個整體的結(jié)果被實施，但它一直未被概念化。因此，在1994年Kolcaba K正式提出了舒適的概念，同時提出了“舒適理論”(theory of comfort)，理論認為舒適護理應(yīng)作為整體護理藝術(shù)的過程和追求的結(jié)果［5］。在2000年，舒適理論被分析而且被完全的檢驗［6］。經(jīng)過多年的理論的完善，在2001年，Kolcaba K對她的舒適理論進行了一個完整的中位理論的論證［3］。并于2003年，將她的思想和舒適理論發(fā)展的歷程，自由的表達于她的著作《舒適理論與實踐:整體健康護理和研究的展望》一書中［7］。

3 Kolcaba K的舒適理論特點

舒適理證特點包括:(1)具體的、容易理解:Kolcaba K的舒適理論屬于“中等理論”，中等理論是從護理所關(guān)心的問題之中，選出特別主題予以探討而建立的理論。它包含較少的概念和關(guān)系，因此理論對于護理來說是具體的、易理解的。(2)容易應(yīng)用、實施:由于此類理論多從護理實踐中產(chǎn)生，理論的構(gòu)成多源于理論家的實踐經(jīng)驗，因而這類理論反映出護理實踐的價值和護理知識，比較容易應(yīng)用于護理實踐中，并且患者的舒適狀況結(jié)果很容易通過舒適分類結(jié)構(gòu)圖和簡化舒適狀況量表獲得。(3)應(yīng)用廣泛:理論應(yīng)用于多學(xué)科，可使多種疾患患者受益。如，兒科患者、臨終患者、老年患者等［3，8］。

4 舒適理論的內(nèi)函

4.1 舒適的定義 舒適是指個體身心處于輕松自在、滿意、無焦慮、無疼痛的健康、安寧狀態(tài)時的一種自我感覺［5］。

4.2 舒適的三種類型 (1)沒有痛苦(relief):指特定的需求被滿足或部分滿足，不適減輕或消除的狀態(tài)。如你被玻璃扎到手，玻璃被取出，傷口被包扎后即是一個不適被減輕的狀態(tài)。(2)輕松自在(ease):指一種平靜、滿足的狀態(tài)。比如洗澡后感到很舒服即是一種滿足的狀態(tài)。(3)超越(transcendence):指個體能力增強的一種狀態(tài)。是一個人解決問題、消除疼痛能力的上升。

4.3 舒適的四方面內(nèi)容 (1)生理舒適:指個體身體上的舒適感覺。(2)心理、精神舒適:指個體內(nèi)在的自我意識的舒適。包括:尊重、自尊、性、生命價值、追求等。(3)社會、文化舒適:包括人際間的關(guān)系、家庭與社會關(guān)系、同時也包括經(jīng)濟狀況、信息溝通等社會生活方面的舒適。(4)環(huán)境舒適:包括光線、聲音、氣氛、顏色、溫濕度等方面的舒適［5－9］。

從整體的觀點來看，這四方面是相互聯(lián)系、互為因果的，如果某一方面出現(xiàn)問題，個體即會感到不舒適。當個體身心健康，各種生理、心理需求得到滿足時，常能體驗到舒適的感覺。最高水平的舒適表現(xiàn)為，情緒穩(wěn)定、心情舒暢、精力充沛、感到安全和完全放松［10］。

4.4 舒適需求的三個等級 (1)處于舒適狀態(tài)的需求:這是病人最理想的一種狀態(tài)，能夠達到輕松自在、平靜、滿足是最理想的目標。(2)去除不舒適尋求舒適的需求:這些不舒適包括嚴重疾病、慢性疼痛、瘙癢、惡心嘔吐等。(3)接受教育、尋求動力和鼓勵的需求:這些需求一般存在于處于疾病恢復(fù)期，打算恢復(fù)正常生活的患者之中［1］。

4.5 舒適理論的概念框架［3－5］首先護士要確定患者未被現(xiàn)有的支持系統(tǒng)滿足的舒適需求，然后要制定整體干預(yù)措施來滿足這些需求。護士制定干預(yù)措施時要考慮干預(yù)變量，這些變量通常是護理措施能夠影響范圍之外的，包括貧窮、孤獨、絕癥等［11］。這些干預(yù)措施能夠產(chǎn)生即刻的結(jié)果如改善功能狀態(tài)、增加能量、增強情緒等(增強的舒適)，或直接的結(jié)果——健康尋求行為(HSBs)。健康尋求行為與舒適之間存在著相互關(guān)系。因為健康尋求行為能夠增強舒適，而一旦舒適被增強患者又會加強對健康尋求行為的進行。健康尋求行為包括內(nèi)在的行為、外在的行為和有尊嚴的或平靜的死亡。最后，干預(yù)的效果即舒適的狀態(tài)是能夠被患者感知的。

5 舒適理論的科研成果及實踐指導(dǎo)

5.1 舒適科研成果 1992年，Kolcaba根據(jù)舒適的分類結(jié)構(gòu)編制了簡化舒適狀況量表(general comfort questionnaire，GCQ)，用以評估患者的整體舒適。該量表采用李克特評分模式(Likerttype)，分數(shù)越高說明越舒適。該量表的 Cronbach’sα值為0.88［5］。該量表經(jīng)國內(nèi)5位專家進行了信效度的測試研究，其結(jié)果內(nèi)容效度為0.86，信度的α值為 0.92。具有很好的信度和效度［12］。目前在國內(nèi)，該量表主要應(yīng)用于外科患者術(shù)后舒適狀況的研究，包括普外科術(shù)后、胸外科術(shù)后，腎移植術(shù)后排斥反應(yīng)等方面［13－15］，及術(shù)后檢查患者的舒適狀況［16］。

另外，其著名的研究成果還有根據(jù)舒適理論研發(fā)的量表，如:Eoll-end-of-lief舒適問卷，此問卷適用于臨終患者及他們的照顧著。其信度、效度、Cronbach’s α信度系數(shù)和重測信度均表明適合于評估臨終患者和創(chuàng)傷患者的舒適［17］。Kolcaba K指出，今后舒適理論在護理領(lǐng)域的實踐研究方向之一即是:如何加強臨終患者和創(chuàng)傷患者的舒適［18］。

5.2 舒適理論的實踐指導(dǎo) 以舒適理論為框架，美國麻醉護士協(xié)會形成了“術(shù)中麻醉舒適量表”、疼痛委員會制定了“疼痛及臨床舒適指南”，此指南是所有臨床護士的教學(xué)資源，包括了疼痛和不舒適的評估。另外，整合了舒適要素的“臨床實踐指導(dǎo)”也被發(fā)展和修訂，以使護理人員能夠持續(xù)地滿足患者及其家屬的舒適需求。基于舒適理論英國某醫(yī)院麻醉監(jiān)護病房的護士在進行對術(shù)后患者的體溫測量的研究中將舒適理論作為他們的概念框架，研究者還建議將舒適干預(yù)的措施應(yīng)用于精神錯亂的患者［9］。

6 實踐應(yīng)用:Kolcaba K的舒適理論研究為臨床實踐工作提供了科學(xué)的指導(dǎo)

6.1 舒適理論的整體觀 全人整體觀(whole person holism)是舒適理論的核心［3］。Kolcaba認為“人”是一個具有生物、心理、社會文化屬性的統(tǒng)一體。舒適是這一統(tǒng)一體整體反應(yīng)的結(jié)果。Kolcaba把為患者提供舒適的效果貫穿、融合于整體護理中，包括:從評估患者生理、心理、社會文化、環(huán)境四方面的舒適需求到制定干預(yù)措施，再到患者舒適的增強，最后到患者進行健康行為的尋求。舒適理論對整體護理程序起到了指導(dǎo)作用，順應(yīng)了整體護理的發(fā)展，補充、完善了整體護理的內(nèi)涵。

Kolcaba將舒適理論應(yīng)用到各種人群，包括個人、家庭及社區(qū)。她還強調(diào)除了要增強患者及家屬的舒適外，更要增強的是護士的舒適。一旦護士的舒適被增強，護士是更滿足的、更能服從于醫(yī)院機構(gòu)，能夠更有效地工作，這無形當中增強了患者的護理效果［9］。

6.2 舒適性護理技術(shù)的研究應(yīng)用 在舒適理論的指導(dǎo)下，Kolcaba將舒適性護理技術(shù)應(yīng)用、滲透于護理行為中，以研究舒適性干預(yù)措施對人的舒適性影響。這些護理技術(shù)包括肌肉放松法、引導(dǎo)想象法和治療性觸摸。Kolcaba對接受放射治療的早期乳腺癌患者及對伴有抑郁、焦慮、壓力情緒的抑郁癥患者實施引導(dǎo)想象的方法用以減輕其痛苦、緩解其焦慮，取得了滿意的效果［19，20］。在觸摸治療中，以手部按摩是為最簡單的一種護理干預(yù)方法，以至于它被納入到護理常規(guī)之中。Kolcaba將手部按摩應(yīng)用于養(yǎng)老院居民及臨終的患者，使他們感受到一種傳遞的關(guān)懷和特別的關(guān)注，舒適度被提高，痛苦得以減輕，同時也促進了他們與照顧者之間的感情交流［21，22］。

6.3 臨床實踐應(yīng)用 舒適理論被認定為增強實踐環(huán)境的一個統(tǒng)一的框架，Kolcaba將舒適理論廣泛的應(yīng)用于臨床實踐，為病人提供舒適護理。舒適護理被稱為護理的藝術(shù)、是一種整體的、人本主義的、具有創(chuàng)造性、有效地護理模式［11］。舒適護理應(yīng)用于臨床實踐的學(xué)科包括:兒科、臨終關(guān)懷、老年急癥護理、圍麻醉期病人的護理、癌癥患者的護理等等。婦產(chǎn)科患者、抑郁癥患者等等［23，24］。

7 舒適護理研究的發(fā)展意義

患者的舒適是治療性護理實踐的目標，是一種初級的護理功能。舒適護理理論及模式順應(yīng)了這一要求。通過舒適護理，病人不僅獲得了治療的需要，而且最大程度的滿足了他們的舒適需求;對護理而言，舒適護理既拓展了護理專業(yè)的實踐范圍，完善了整體護理的內(nèi)涵，同時也培養(yǎng)了更專業(yè)的護理人才，體現(xiàn)出護士的專業(yè)價值，揭示護理專業(yè)在在健康事業(yè)中的不可替代性［25］。因此，拓展舒適護理研究，為患者提供最為優(yōu)質(zhì)的護理具有重要的發(fā)展意義，也是我們今后努力的方向。

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