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    肝膽術(shù)后膽瘺的動態(tài)監(jiān)測與護理

    2012-04-09 01:53:51謝衛(wèi)梅曾文英
    護理實踐與研究 2012年18期
    關(guān)鍵詞:膽瘺瘺口肝膽

    謝衛(wèi)梅 曾文英 李 智

    膽汁或者含有膽汁的液體持續(xù)通過非正常途徑流出稱為膽瘺[1]。膽瘺是指膽汁經(jīng)異常通道向異常出口排出的狀況,可能起源于肝內(nèi)外膽管或膽囊,通向某處或多處器官、孔道、體腔或體表,其間存在著一個或多個病理性通道,如及早發(fā)現(xiàn)并予處理,大部分患者可避免再次手術(shù),能否及早發(fā)現(xiàn)及妥善處理,將直接影響患者的康復(fù)治療效果。我院普外科2000年1月~2011年12月共治療膽瘺患者29例,通過對膽瘺發(fā)生的原因及癥狀進行分析,并實施動態(tài)監(jiān)測及針對性的護理,取得滿意的效果,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 本組患者29例,男13例,女16例。年齡23~79歲。其中4例為外院手術(shù)后轉(zhuǎn)入我院患者。全部病例都有肝膽手術(shù)史,其中肝外傷手術(shù)后5例,開腹膽囊切除術(shù)1例,腹腔鏡膽囊切除損傷膽管中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)1例,腹腔鏡膽囊切除1例,開腹膽囊切除、膽總管探查T管引流5例,腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查T管引流4例,膽總管空腸Roux-eny吻合術(shù)7例,肝部分切除5例。本組中有23例患者是通過腹腔引流管引出膽汁樣液體發(fā)現(xiàn)膽瘺,5例拔除T管后患者出現(xiàn)腹痛而診斷膽瘺,1例外院手術(shù)患者切口持續(xù)1年有膽汁外流。

    1.2 治療方法 本組患者有5例膽瘺后行開腹手術(shù)處理,其中2例為膽腸吻合術(shù),術(shù)后有彌漫性腹膜炎再次手術(shù),1例為肝外傷后左肝管瘺及局部膿腫,2例為肝部分切除術(shù)后肝殘面感染;余24例患者經(jīng)非手術(shù)治療痊愈出院,其中4例經(jīng)皮穿刺置腹腔引流管引流,1例放置鼻膽管引流,5例為拔T管后出現(xiàn)膽瘺,于原竇道重置引流管引流,14例經(jīng)原有腹腔引流管引流而治愈。有20例患者經(jīng)腹腔引流管或瘺口用泛影葡胺造影檢查明確膽瘺位置及原因。

    1.3 結(jié)果 本組29例患者中,24例非手術(shù)治療,5例采取手術(shù)治療。均治愈出院,全部患者均隨訪6個月~5年,有2例非手術(shù)治療患者分別于半年及3年后因膽管狹窄再次手術(shù)。

    2 護理

    2.1 膽瘺的及早發(fā)現(xiàn)及處理 膽瘺的治療主要措施為保持瘺口遠端的膽道通暢、引流膽汁和控制感染。漏出的膽汁對腹膜有強烈的刺激作用,同時易并發(fā)感染,膽瘺患者多有腹膜刺激癥及感染表現(xiàn)。因此,肝膽術(shù)后應(yīng)密切觀察患者全身癥狀和腹部體征,耐心傾聽患者主訴,如腹痛等,以便及早發(fā)現(xiàn)膽瘺。一旦患者肝膽手術(shù)后有明顯的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等全身癥狀,體溫與白細胞升高,腹部檢查有腹膜刺激癥狀,則要高度警惕膽瘺的可能。若膽瘺發(fā)生在膽腸吻合口引流管拔除后,患者可表現(xiàn)為腹脹和腸麻痹,應(yīng)立即重行腹腔引流[2]。發(fā)現(xiàn)膽瘺后,如患者無彌漫性腹膜炎,無嚴(yán)重的全身中毒表現(xiàn),且瘺口遠端通暢,可先考慮采取非手術(shù)治療。大部分膽瘺只要及時解除瘺口遠端的膽道梗阻,膽汁瘺會停止而不需外科手術(shù)治療。手術(shù)主要目的不是修補瘺口,而是建立良好的瘺口周圍引流及解除遠端梗阻。本組有2例手術(shù)處理患者只行膽總管T管引流及瘺口周圍引流,未對瘺口修補,患者順利康復(fù)出院。十二指腸鏡下行逆行胰膽管造影不僅可發(fā)現(xiàn)膽瘺的位置與原因,而且可留置鼻膽管或膽道支架管行膽道減壓引流,利于瘺口閉合。

    2.2 引流管護理 對膽瘺的護理最重要的是確保引流管的通暢和充分的引流。充分的引流才能起到降低膽道內(nèi)壓力作用,促使腹腔內(nèi)膽汁流出,使膽瘺逐漸愈合。因此,如何預(yù)防脫管和保證引流管的有效通暢非常重要。護士應(yīng)了解腹腔引流管的放置目的及部位,在管道標(biāo)識上記錄導(dǎo)管名稱及外露端長度并穩(wěn)妥固定,班班交接,可用腹帶包裹保護引流管或用大塊膠布粘貼引流管,保留適當(dāng)?shù)拈L度以利翻身,護士須告知患者放置引流管的重要性及引流管脫出的的危害性,以取得患者的積極配合,翻身及下床活動時須防止引流管牽扯脫出或拽出導(dǎo)致膽汁外漏,臥位時須防止引流管彎曲、折疊、受壓。由于引流管容易被膿液及壞死組織堵塞致引流不暢,當(dāng)班護士須不定時離心方向擠壓引流管,確保引流管的固定和有效通暢。一旦發(fā)現(xiàn)引流不暢,則首先使用50 ml一次性無菌注射器進行抽吸,盡可能將堵塞引流管的壞死組織吸出,引流液較濃稠者可用生理鹽水持續(xù)沖洗引流管。本組患者無1例發(fā)生引流管阻塞。據(jù)報道,有1% ~1.6%的患者在拔除T管后會出現(xiàn)膽汁性腹膜炎[3]。本組有5例是拔除T管后患者出現(xiàn)腹痛而診斷膽瘺,因此,拔管后責(zé)任護士必須保持高度的警惕性,密切觀察患者的腹部情況和注意傾聽患者的主訴,一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、高熱、腹肌緊張等疑似膽瘺癥狀和體征,立即報告醫(yī)師在第一時間處理,減少膽汁進入腹腔的量,為醫(yī)師的處理和患者的康復(fù)贏得寶貴時間。

    2.3 引流液的觀察和護理 術(shù)后放置引流管旨在引流殘留的膽汁、滲出液或可能滲出的膽瘺或滲血,引流液的性狀是診斷膽漏、出血的直接依據(jù)[4]。若術(shù)后引流管內(nèi)有黃色液體流出應(yīng)測定膽紅素[2],以確診膽瘺。本組中有23例患者是通過腹腔引流管引出膽汁樣液體發(fā)現(xiàn)膽瘺。因此,護士對引流液的顏色、性狀的觀察尤其重要,一旦發(fā)現(xiàn)膽汁樣引流液,則須高度重視膽瘺的可能,同時行相應(yīng)的檢查。還須準(zhǔn)確記錄引流量,引流量多時需注意水、電解質(zhì)平衡,以防電解質(zhì)紊亂及脫水;如引流量減少甚至消失是好轉(zhuǎn)或治愈的表現(xiàn),但要排除引流不暢所致。一般患者2~3 d引流管無膽汁引出,B超等影像學(xué)檢查無積液,可拔除引流管。

    2.4 引流管口皮膚的護理 有部分患者的膽汁不能完全通過引流管收集,膽汁可溢出到引流管口周圍,而膽汁混有一定的消化酶,對切口周圍皮膚有一定的刺激性及腐蝕性,因此,須注意保護引流管周圍皮膚,防止皮膚糜爛和繼發(fā)感染。滲出液較多時,可行持續(xù)負壓抽吸引流管,及時清洗管口周圍皮膚,涂以氧化鋅軟膏保護皮膚[5],更換滲濕的敷料。

    2.5 預(yù)防感染 膽瘺患者多有感染,護士應(yīng)積極配合醫(yī)師行引流液培養(yǎng)。根據(jù)醫(yī)囑,及時、準(zhǔn)確地應(yīng)用敏感、有效的抗菌藥物治療。同時要嚴(yán)格無菌操作,每日更換引流袋,平臥時引流管的高度不能高于腋中線,翻身或下床活動時引流管高度不能高于腹部切口水平面,防止引流管內(nèi)膽汁逆流引起感染。

    2.6 營養(yǎng)支持及護理 術(shù)后膽瘺的患者,由于手術(shù)創(chuàng)傷、失血、發(fā)熱、不能經(jīng)口進食、禁食時間較長等因素,機體消耗能量增加,熱量、水分和蛋白質(zhì)補充不足,同時膽汁的丟失影響消化功能,患者營養(yǎng)狀況較差,體重迅速下降。早期開始給予腸外營養(yǎng),如患者漏出液較多,特別要注意糾正酸堿平衡,提高血漿白蛋白,患者一旦能進食應(yīng)給高糖、高脂肪、高蛋白質(zhì)等高能量飲食,以改善患者的營養(yǎng)狀況,使患者營養(yǎng)搭配合理、充分。多進食含鉀、鈉豐富的食物,如橘子、香蕉等,以促進瘺口早期愈合和早日康復(fù)。

    2.7 心理護理 一旦出現(xiàn)膽瘺住院時間相應(yīng)會延長,同時經(jīng)濟支出會增加,患者就會表現(xiàn)出對治療失望,產(chǎn)生懷疑、緊張、焦慮等心理。本組患者有5例膽瘺后再次行開腹手術(shù)處理,患者對再次剖腹手術(shù)原因和效果不理解,會有不同程度焦慮、恐懼,對治愈缺乏信心,護士要及時安慰患者及家屬并做好解釋工作,耐心細致地指導(dǎo)患者掌握自我護理膽道引流管的方法,減輕患者的焦慮和疼痛。同時向患者介紹成功的病例,鼓勵患者安心配合治療,增強患者治愈信心。

    3 小結(jié)

    肝膽術(shù)后并發(fā)膽瘺時,保持引流管引流通暢是治愈膽瘺的根本措施,也是膽瘺治愈的重要條件。對膽瘺的患者來說對膽汁性引流液顏色、性質(zhì)、數(shù)量的觀察以及對患者腹部體征、全身癥狀的觀察和營養(yǎng)狀況是臨床醫(yī)師決策治療方案的重要依據(jù)。確保引流管通暢、引流液的觀察、感染預(yù)防及與患者溝通配合是膽瘺治愈的基礎(chǔ)。

    [1] 梁力建,羅時敏.膽瘺[J].中國實用外科雜志,2002,22(9):565-569.

    [2] 曹俊華.25例胰、十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護理[J].中華護理雜志,2007,42(8):695-697.

    [3] 張顯勇.拔T管后膽汁性腹膜炎的診療體會[J].肝膽外科雜志,2005,13(1):47.

    [4] 王莉梅.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的護理體會[J].臨床護理雜志,2007,6(5):38.

    [5] 吳海華,李潔媛,詹春霞.肝膽手術(shù)發(fā)生膽瘺患者的護理[J].現(xiàn)代臨床護理,2009,8(9):43-45.

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