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    膽道手術(shù)后遲發(fā)性膽汁性腹膜炎五例診治分析

    2012-04-09 00:32:06梁天成付文廣
    海南醫(yī)學(xué) 2012年22期
    關(guān)鍵詞:瀘州遲發(fā)性腹膜炎

    梁天成,付文廣

    (1.瀘州市中醫(yī)醫(yī)院外一科,四川瀘州646000;2.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽胰外科,四川瀘州646000)

    膽道手術(shù)后遲發(fā)性膽汁性腹膜炎五例診治分析

    梁天成1,付文廣2

    (1.瀘州市中醫(yī)醫(yī)院外一科,四川瀘州646000;2.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽胰外科,四川瀘州646000)

    目的探討膽道手術(shù)后遲發(fā)性膽汁性腹膜炎的診斷、治療及預(yù)防。方法對(duì)2002年2月至2010年10月瀘州市中醫(yī)醫(yī)院外科和瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽胰外科5例膽道手術(shù)后遲發(fā)性膽汁性腹膜炎患者的臨床診治資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果5例均明確診斷,并及時(shí)進(jìn)行了再次手術(shù)、引流。其中,3例很快治愈,1例經(jīng)久不愈,1例因合并糖尿病、高血壓死亡。結(jié)論膽道手術(shù)后膽汁性腹膜炎較為常見(jiàn),易引起注意并及時(shí)處理;膽道手術(shù)后遲發(fā)性膽汁性腹膜炎在臨床上相對(duì)少見(jiàn),易發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,甚至死亡,應(yīng)力爭(zhēng)早診斷、早治療。

    遲發(fā)性膽汁性腹膜炎;診斷;診治;預(yù)防

    膽汁性腹膜炎是膽汁從膽道系統(tǒng)漏入腹腔引起的腹膜炎癥,膽道手術(shù)后膽汁性腹膜炎膽道手術(shù)后發(fā)生的膽汁性腹膜炎在臨床上較為常見(jiàn)。膽道手術(shù)后遲發(fā)性膽汁性腹膜炎發(fā)生在膽道手術(shù)圍手術(shù)期之后,在臨床上較為少見(jiàn),并容易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,甚至死亡,應(yīng)引起高度的重視。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料2002年2月至2010年10月瀘州市中醫(yī)醫(yī)院外科和瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽胰外科共發(fā)生膽道手術(shù)后遲發(fā)性膽汁性腹膜炎5例,男性2例,女性3例,年齡35~68歲,平均52.4歲,其中,膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)后2例,發(fā)生在T管拔除后第7天和第15天,開(kāi)腹膽囊切除術(shù)后2例,發(fā)生在腹部血漿引流管拔除后第8天和第12天;經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后1例,發(fā)生在腹部血漿引流管拔除后第7天。

    1.2 臨床表現(xiàn)2例患者突然出現(xiàn)右上腹疼痛,較為劇烈,很快波及全腹部,3例患者出現(xiàn)右上腹疼痛,漸漸波及全腹,伴有不同程度的惡心、嘔吐、腹脹等。查體:5例患者體溫從低熱到高熱,脈搏細(xì)數(shù),有2例四肢厥冷,血壓下降;全腹肌緊張、壓痛、反跳痛,尤以右上腹明顯,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,腸鳴弱或消失。

    1.3 輔助檢查血常規(guī):白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白均增高。肝功、腎功、電解質(zhì):不同程度的轉(zhuǎn)胺酶增高,黃疸指數(shù)增高、電解質(zhì)紊亂,3例肌苷、尿素氮增高。心電圖:4例竇性心動(dòng)過(guò)速,1例竇性心動(dòng)過(guò)速伴房性早搏。腹部B超、CT:右膈下、肝周及腹腔內(nèi)、腸間大量積液,肝內(nèi)外膽道未見(jiàn)明顯異常。腹部平片:麻痹性腸梗阻征象。胸片:3例少量胸腔積液,1例中等量胸腔積液。診斷性腹腔穿刺:3例抽吸出混濁的膽汁樣腹腔積液,細(xì)菌培養(yǎng)2例培養(yǎng)出大腸埃希氏菌,1例細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

    1.4 診斷5例患者在發(fā)病后第1~2天確診,其中3例手術(shù)前明確診斷為膽汁性腹膜炎,2例診斷為繼發(fā)性腹膜炎。

    1.5 治療5例患者“腹膜炎”診斷明確后,均急診在氣管插管全身麻醉下行剖腹探查、腹腔引流術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)、腸管間、肝周、肝臟面大量膽汁樣混濁積液,膽囊床及溫氏孔周圍大量的膿苔附著。吸盡腹腔積液、剔除膿苔后發(fā)現(xiàn)1例患者膽囊床處少量膽汁滲出,1例患者膽囊三角處引流少量膽汁滲出,1例患者膽總管T管引流處少量膽汁滲出。其余2例未發(fā)現(xiàn)明確的膽汁滲漏。在3例患者有膽汁滲出處行明膠海綿填塞加“8”字縫合并放置血漿引流管,2例未發(fā)現(xiàn)明確的膽汁滲漏患者均自溫氏孔放置血漿引流管。術(shù)后給予禁食、胃腸解壓、抗感染、對(duì)癥、支持等治療。

    2 結(jié)果

    5例中,1例因合并有高血壓、糖尿病,并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥死亡。1例血漿管一直有較多量膽汁樣液引流出,約半年后無(wú)引流液,拔除引流管。其余3例分別于手術(shù)后2~3周治愈出院,隨訪至今無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

    3 討論

    膽汁性腹膜炎是膽汁從膽道系統(tǒng)漏入腹腔引起的腹膜炎癥[1]。發(fā)病原因主要有:黃疸尤其梗阻性黃疸者做肝穿刺、經(jīng)皮穿刺肝總管造影(PTC)、膽道系統(tǒng)外傷性破裂、膽系手術(shù)縫合不嚴(yán)密或肝膽手術(shù)后膽管引流不暢,肝膿腫破裂,膽道系統(tǒng)腫瘤、膽囊扭轉(zhuǎn),急性膽囊炎囊壁充血、水腫、組織破壞,膽石嵌頓致局部缺血、壞死。發(fā)生破裂等。膽汁性腹膜炎的臨床癥狀和體征取決于外滲的膽汁是否被局限或擴(kuò)散于腹膜腔內(nèi),是否被細(xì)菌污染。而癥狀變化較大,可表現(xiàn)為輕度腹痛,也可表現(xiàn)為明顯的劇烈腹痛、腸梗阻、腹部包塊、發(fā)熱、少尿和休克等嚴(yán)重癥狀;可以突然發(fā)作,也可緩慢起病。腹痛和腹膜刺激征時(shí)可因腹膜受到刺激后,其滲出液迅速積聚而稀釋和中和膽鹽及其化學(xué)毒性,而使癥狀和體征暫時(shí)緩解,尤其是在輸液治療時(shí)更為明顯。由于膽鹽的刺激作用,不僅使腹腔滲出液增加,也伴大量血漿滲入腹腔內(nèi)。腹部可叩及移動(dòng)性濁音。腹痛可隨著體位的變化,尤其是從垂頭仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)槠脚P時(shí),腹痛可以從右上腹部轉(zhuǎn)移到右下腹部,可出現(xiàn)腸鳴音減弱或消失。以上臨床表現(xiàn)為非特異性,但應(yīng)結(jié)合病史高度懷疑有膽汁性腹膜炎的可能性。如滲出的膽汁被細(xì)菌污染,則可出現(xiàn)細(xì)菌性腹膜炎的臨床征象。

    膽道手術(shù)后遲發(fā)性膽汁性腹膜炎發(fā)生在膽道手術(shù)圍手術(shù)期之后,患者基本康復(fù)?;颊叱霈F(xiàn)膽汁性腹膜炎的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果,其臨床表現(xiàn)同一般的膽汁性腹膜炎大致相同。因膽道疾病已基本治愈,往往不會(huì)直接考慮到膽汁性腹膜炎,可能導(dǎo)致延誤診斷、治療。本組患者在膽道手術(shù)后遲發(fā)性“腹膜炎”發(fā)生后,一旦明確了“腹膜炎”的發(fā)生,立即采取了以手術(shù)引流為主的綜合治療,取得了較好的效果[2]。通過(guò)對(duì)本組患者的診斷、治療,筆者認(rèn)為:(1)診斷上,盡管“腹膜炎”都是發(fā)生在圍手術(shù)期之后,因?yàn)榛颊呓谟心懙朗中g(shù)史,所以首先應(yīng)想到膽汁性腹膜炎的可能,并盡力找到膽汁性腹膜炎的證據(jù),如腹部影像學(xué)檢查、腹腔穿刺檢查以及化驗(yàn)室檢查等。(2)治療上,一旦明確“腹膜炎或膽汁性腹膜炎”診斷,立即采取以剖腹探查、腹腔引流為主的綜合治療,效果是良好的。(3)預(yù)防方面,膽道手術(shù)患者手術(shù)前的精心準(zhǔn)備、手術(shù)前合并癥的處理、手術(shù)中仔細(xì)的操作、手術(shù)后的繼續(xù)治療以及引流情況的觀察等仍然是防止膽道手術(shù)后遲發(fā)性膽汁性腹膜炎發(fā)生必不可少的步驟[3]。

    [1]董齊,杜微,李殿,等.膽道術(shù)后膽汁性腹膜炎14例分析[J].實(shí)用外科雜志,1993,13(3):377-378.

    [2]牟永華,祁生俊.膽道術(shù)后膽汁性腹膜炎的診治[J].肝膽胰外科雜志,1999,11(1):42-43.

    [3]王炳煌.膽囊切除術(shù)后膽汁漏的預(yù)防和治療[J].肝膽外科雜志, 1998,6(3):147-148.

    R656.4+1

    B

    1003—6350(2012)22—074—02

    10.3969/j.issn.1003-6350.2012.22.028

    2012-05-03)

    梁天成(1966—),男,四川省瀘州市人,副主任醫(yī)師,碩士。

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