陳少娜
(西安市中心醫(yī)院消化科,陜西 西安 710003)
食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化最常見(jiàn)的、最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一,其出血迅猛、量大,具有較高的死亡率[1]。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化術(shù)是目前治療和預(yù)防食管靜脈曲張出血的有效方法,目前臨床廣泛應(yīng)用。由于胃鏡檢查是一項(xiàng)侵入性操作,患者易產(chǎn)生緊張及恐懼心理,術(shù)中分泌物較多,食管蠕動(dòng)快及治療時(shí)間長(zhǎng),患者難以忍受,并且會(huì)增加術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率。我院2011年7月至2011年9月對(duì)20例食管靜脈曲張患者在無(wú)痛胃鏡下行食管靜脈曲張硬化術(shù),取得較好療效,現(xiàn)總結(jié)如下:
1.1 一般資料 本組病例20例,其中男8例,女12例,年齡38~72歲,其中硬化劑+組織膠注射治療3例,均為本院住院的各種肝硬化晚期患者,合并不同程度的肝功能失代償表現(xiàn),均有反復(fù)出血史。20例患者均經(jīng)過(guò)套扎治療過(guò)。
1.2 器械準(zhǔn)備 采用OlympusGIF-XQ260電子胃鏡(直視),聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司),25 G注射硬化針(Endo-Flex GrnbH),中央吸引裝置。
1.3 治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備:檢查前禁飲禁食8 h,麻醉科醫(yī)生對(duì)患者身體狀況進(jìn)行評(píng)估,確定患者可以麻醉并簽署知情同意書(shū)。按常規(guī)胃鏡檢查使患者取左側(cè)臥位,雙腿屈曲,術(shù)前15 min口服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿100 mg。建立有效靜脈通路,給予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率、血氧飽和度,常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧(4~6 L/min),并備搶救物品。麻醉師根據(jù)患者病情給予麻醉,麻醉成功后行胃鏡檢查,了解食管靜脈曲張情況,根據(jù)曲張情況選擇血管進(jìn)行硬化劑注射治療。
2.2 術(shù)中配合 根據(jù)需要準(zhǔn)備好注射針及硬化劑,待患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)后,緩慢進(jìn)鏡至注射部位。將注射針遞送給操作醫(yī)師,待注射針出活檢孔道后,醫(yī)生將注射針前端貼近注射血管,護(hù)士出針,待針插入注射血管后快速注入硬化劑,推注過(guò)程中報(bào)告推注量,聲音清晰,操作醫(yī)師拔針時(shí)仍注入少量硬化劑,以堵住針眼減少出血。注射后如針眼處滲血醫(yī)師可使用鏡身壓迫注藥局部2~3 min以達(dá)到使硬化劑均勻壓迫出血點(diǎn)的作用。術(shù)中要求術(shù)者與助手的配合,動(dòng)作一致,注藥迅速,動(dòng)作輕柔。
2.3 術(shù)后護(hù)理
2.3.1 蘇醒觀察 術(shù)后將患者推至蘇醒室,由專(zhuān)職護(hù)士專(zhuān)人護(hù)理,繼續(xù)心電監(jiān)護(hù),吸氧,患者可在檢查后10~15 min清醒。檢查后由專(zhuān)職護(hù)士觀察30 min,待患者意識(shí)清楚,生命體征平穩(wěn),無(wú)惡心、嘔吐、頭痛、頭暈等不適后,平車(chē)將患者推回病房繼續(xù)觀察及治療。
2.3.2 病情觀察 患者回病房后應(yīng)密切觀察神志、生命體征、血氧飽和度,特別注意血壓和心率的變化,每4 h測(cè)量血壓一次,并做好記錄,根據(jù)醫(yī)囑使用微量泵注射降低門(mén)脈壓力的藥物,如善寧、生長(zhǎng)抑素(如思他寧)等。另外,護(hù)士還應(yīng)注意控制輸液量和速度,以免造成門(mén)脈壓升高而引起出血[2]。注意觀察患者大便顏色、性狀及量,保持大便通暢,避免造成腹壓增加的一切因素,如大便過(guò)度用力,快速自行起床等。護(hù)士要保持高度警惕,觀察并記錄患者有無(wú)上腹不適、惡心、嘔吐、頭暈、出汗、心悸等出血先兆。
2.3.3 飲食與休息 術(shù)后應(yīng)為患者進(jìn)行飲食和休息的指導(dǎo),并告知患者及家屬其重要性,取得患者的理解及配合。術(shù)后禁食、禁水24 h,患者無(wú)出血等不適后,可進(jìn)食清淡、易消化溫涼流質(zhì)飲食,禁食高纖維、粗糙食物,不食過(guò)硬、過(guò)熱、辛辣刺激性食物,注意少量多餐,細(xì)嚼慢咽,藥片口服時(shí)應(yīng)研磨后沖服。肝性腦病的患者嚴(yán)禁蛋白的攝入[3]?;颊呓^對(duì)臥床休息,床上大小便。平臥24 h,保持環(huán)境安靜,避免興奮激動(dòng)[4]。臥床期間注意觀察患者皮膚情況,防止壓瘡。24 h后如患者未訴不適,可協(xié)助患者床上活動(dòng),逐漸下床活動(dòng)。
2.3.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 ①出血:是硬化劑治療后最嚴(yán)重的并發(fā)癥,多發(fā)生在重度曲張靜脈殘留、注射針穿刺處。注射部位潰瘍形成后也可引起出血[5],注意觀察有無(wú)嘔血、便血。②潰瘍:一般無(wú)癥狀,可治愈后根據(jù)醫(yī)囑給予抑酸藥和黏膜保護(hù)劑。③穿孔:發(fā)生與穿刺針穿透食管及硬化劑反應(yīng)性組織壞死有關(guān),小穿孔可自愈,大穿孔死亡率極高。本組病例無(wú)一例出現(xiàn)穿孔。④其他并發(fā)癥:如胸骨下疼痛、發(fā)熱、異位栓塞、食管狹窄縱膈炎等。
2.4 出院指導(dǎo) 出院前向患者及家屬講解飲食的重要性及生活中要?jiǎng)谝萁Y(jié)合,避免過(guò)于勞累,必須堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥,做好定期復(fù)查。幫助患者及家屬了解肝硬化合并上消化道出血的基本醫(yī)學(xué)知識(shí),有利于消除各種誘因,以便預(yù)防疾病,降低發(fā)病率。指導(dǎo)患者掌握自我護(hù)理技能及復(fù)查指標(biāo)。
本組病例均順利完成手術(shù)。術(shù)中惡心、嘔吐及無(wú)口腔分泌物均較普通胃鏡下明顯好,視野清晰,患者在熟睡中配合手術(shù),方便手術(shù)醫(yī)生操作,保證了操作的安全性?;颊邔?duì)檢查過(guò)程的遺忘和滿意度均達(dá)到100%,感覺(jué)舒適,反應(yīng)較好。
非無(wú)痛胃鏡進(jìn)行食管靜脈曲張注射硬化劑治療,操作時(shí)間長(zhǎng),術(shù)中由于胃鏡刺激咽喉部導(dǎo)致患者頻繁惡心、嘔吐,患者處于恐懼、緊張的狀態(tài)下,影響內(nèi)鏡的插入及治療。在硬化劑注射治療過(guò)程中由于食管、胃的蠕動(dòng)增強(qiáng),容易使注射針刺破食管壁血管,導(dǎo)致術(shù)中出血,危及生命,也影響醫(yī)師對(duì)視野的觀察和對(duì)注射部位的判斷。無(wú)痛胃鏡檢查術(shù)是近年來(lái)臨床開(kāi)展的一項(xiàng)新技術(shù),它采用靜脈麻醉的方法,使患者在睡眠狀態(tài)下接受胃鏡檢查。因此,無(wú)痛胃鏡下進(jìn)行食管靜脈曲張注射硬化劑治療,患者完全處于松弛狀態(tài),不會(huì)出現(xiàn)操作過(guò)程中如上述不良反應(yīng),使患者在安全、舒適、無(wú)痛苦的狀態(tài)下順利完成手術(shù)治療。本組患者在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行硬化劑注射治療術(shù),分泌物少,操作視野良好,縮短了操作時(shí)間,同時(shí)也避免了因患者劇烈嘔吐致曲張靜脈破裂出血。護(hù)理上采取積極有效的護(hù)理措施,術(shù)前、術(shù)中護(hù)士嫻熟的配合及術(shù)后護(hù)理是確保套扎成功的重要條件。
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[2]陳映輝,楊建毓.食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)早期并發(fā)癥原因及護(hù)理[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2008,20(8):94.
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[4]于曉霞.食管靜脈曲張出血內(nèi)鏡下注射硬化劑的護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,28(2):142.
[5]馬建紅.經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑治療食管靜脈曲張出血療效觀察與護(hù)理[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2009,5(11):197.