胃癌擴大根治術(shù)后并發(fā)腹腔內(nèi)出血的護理

喻小青，黃文高，羅凝香

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，廣東 廣州 510008)

胃癌擴大根治術(shù)包括擴大器官切除術(shù)及擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)，是進展期胃癌局部控制的有效措施[1]，特別是預(yù)防性D4手術(shù)或主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在2個或2個以下者，D4手術(shù)是有效的手術(shù)[2-3]。由于胃癌擴大根治術(shù)切除的范圍包括作次全胃或全胃合并大小網(wǎng)膜與橫結(jié)腸系膜前葉、和/或聯(lián)合部分胃周臟器切除；清掃第二、三站和/或腹主動脈旁淋巴結(jié)[4]，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后出血是常見并發(fā)癥之一，表現(xiàn)在患者在短時間內(nèi)出現(xiàn)引流量迅速增加進而出現(xiàn)低血容量性休克，甚至出現(xiàn)心臟呼吸驟停等，從而延長了患者住院日，給患者帶來巨大的經(jīng)濟損失?，F(xiàn)將我科2008-2011年間收治的148例胃癌擴大根治術(shù)后并發(fā)腹腔內(nèi)出血的5例患者的護理體會報道如下：

1 臨床資料

本組的148例胃癌患者均實施胃癌擴大根治術(shù)，術(shù)后并發(fā)5例腹腔內(nèi)出血。其中男4例，女1例，年齡42.3～72.5歲，平均68.4歲。4例殘胃癌聯(lián)合脾、胰體尾切除，1例胃癌根治加行腹主動脈旁淋巴結(jié)清除。術(shù)后出血時間分別為1 h 1例，2～3 h 1例，48～72 h 3例。4例患者經(jīng)及時搶救處理7～13 d痊愈出院。1例患者因年齡較大同時伴有急性心肌梗死自動出院。

2 護理措施

2.1 搶救人員的配合 迅速建立搶救小組，合理分配參與搶救人員是提高搶救成功率的重要環(huán)節(jié)。在實行連續(xù)排班(APN排班)[5]A班8名護士入組，P班4名護士入組，N班2名護士入組。我們可以在整個搶救過程做到人員分配合理，各司其職，既分工又合作，有條不紊。一名醫(yī)生負責(zé)下口頭醫(yī)囑，另一名醫(yī)生負責(zé)記錄，并聯(lián)系友科醫(yī)生協(xié)助搶救。護士甲負責(zé)建立靜脈通道與執(zhí)行用藥醫(yī)囑并做好患者的心理護理，保持氣道通暢。護士乙負責(zé)病情觀察與護理記錄同時與護士甲做到兩人核對醫(yī)囑。由助理護士負責(zé)聯(lián)系運送標本與取血、取藥、取急救物品，安慰患者家屬及維持病房搶救環(huán)境。

2.2 病情觀察

2.2.1 一般情況觀察與護理 患者取平臥位，絕對禁食，限制活動，避免用力咳嗽和過度活動，以免加重出血[6]。本組患者術(shù)后給予心電監(jiān)護及持續(xù)低流量吸氧每15～30 min測量脈搏、血壓、呼吸1次，至少連續(xù)6次，直至生命體征平穩(wěn)后可改為60 min測量1次連續(xù)1～3 d。同時注意監(jiān)測中心靜脈壓、觀察意識改變、注意傾聽患者主訴，查看腹部情況，準確測量腹圍。注意傷口敷料滲濕情況。迅速開放1～2條外周靜脈通道，外周淺靜脈留置用于取血、留取血標本及作為輸血通路，急查血紅蛋白、生化組合、出凝血常規(guī)，做好配血、輸血及手術(shù)準備。同時保護好鎖骨上/頸靜脈深靜脈通道，用于治療時輸入藥物及胃腸外營養(yǎng)。

2.2.2 引流管的觀察與護理 胃癌擴大根治術(shù)后常規(guī)置腹腔引流管，其作用為引流出腹腔內(nèi)的滲血和滲液，預(yù)防吻合口瘺。①妥善固定引流管，同時引流管長度應(yīng)適宜，避免太長導(dǎo)致引流管扭曲下垂，亦不宜太短導(dǎo)致脫落及牽拉過緊，需給患者預(yù)留床上翻身活動的余地。②當(dāng)班護士每次巡視患者時，應(yīng)向患者及陪護人員講明有關(guān)引流管的注意事項。③術(shù)后需保持引流管應(yīng)嚴格無菌操作，預(yù)防逆行感染。密切觀察引流液情況。④經(jīng)常擠壓引流管，保持引流通暢。⑤觀察引流液顏色及量，一般引流量20～80 ml/d，為淡紅色血性液體[7]，如引流液呈鮮紅且每小時引流量為2～3 ml·h-1·kg-1則提示有出血的可能，應(yīng)及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。本組患者術(shù)后除1例為術(shù)后回病房1 h后引流管堵塞，患者出現(xiàn)腹脹、腹痛、患者出現(xiàn)煩躁不安。擠壓引流管1 h候患者癥狀明顯改善而且腹圍明顯增大，引流液無增加。開始出現(xiàn)休克體征。其余4例出現(xiàn)引流液增加300～500 ml/h。經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)處理后4例痊愈出院。1例患者因年齡較大同時伴有急性心肌梗死而自動要求出院。

2.3 心理護理 患者出血，心理上受到很大的刺激，而處于緊張、焦慮、恐懼狀態(tài)，產(chǎn)生瀕死、恐懼、絕望等消極情緒。家屬的緊張和恐懼的心理，會增加患者的心理恐懼，使患者更加緊張而加重出血，因此做好家屬心理護理，留一位心理較為鎮(zhèn)靜的可以做一家之主的家屬協(xié)同安慰患者，陪伴、支持與幫助患者。如讓家屬握住患者的手陪伴患者，并且不斷地跟患者聊天以分散患者注意力達到自然放松的目的。同時這樣也可起到有效的心理暗示作用，能讓患者對其家屬產(chǎn)生心理依賴性。此時護理人員一定要保持鎮(zhèn)靜的頭腦，耐心細致地做好心理護理，使患者保持安靜，消除其顧慮和緊張心理；同時，沉著冷靜、有條不紊地進行搶救，以精湛的技術(shù)最大限度地減輕和消除患者及家屬的恐懼心理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[8]。緩解了緊張、焦慮心理，調(diào)動了患者的主觀能動性和自我控制能力，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者主動與醫(yī)護人員合作，達到了早日康復(fù)的目的[9]。

2.4 輸血及用藥安全指導(dǎo) ①建立多條靜脈通道，保證靜脈通路通暢，配合醫(yī)生正確執(zhí)行醫(yī)囑、立刻止血，補充血容量是搶救出血患者的關(guān)鍵，應(yīng)嚴格執(zhí)行兩人床邊核對。②補充血容量的同時應(yīng)根據(jù)患者血壓、脈搏、血紅蛋白及尿量的變化，適時調(diào)整輸液速度和輸液量，以防止因輸液過快、血壓升高導(dǎo)致再度出血或心功能衰竭、肺水腫的發(fā)生。對老年或有心血管疾病的患者尤其要注意[10]。③生長抑制藥在消化道疾病中已廣泛應(yīng)用，但其價格昂貴，作為護理人員必須并向患者及家屬做好解釋，說明藥物的作用。掌握藥物使用方法，嚴格控制藥物輸入速度及使用時間，不可突然停藥。④如需要使用的藥物中有對血管刺激性較大的則應(yīng)該從中心靜脈導(dǎo)管輸入以防止藥液外滲引起周圍組織的損傷甚至壞死。

2.5 術(shù)后活動的指導(dǎo) 當(dāng)生命體征平穩(wěn)、引流量20～80 ml/d、為淡紅色血性液體、傷口無滲液后，我們應(yīng)該做好患者活動的指導(dǎo)，大多數(shù)患者因為害怕再次出血而不敢在床上活動。因此我們應(yīng)該耐心做好解釋，早期活動能促進腸蠕動，預(yù)防腸粘連，促進呼吸和血液循環(huán)，減少術(shù)后并發(fā)癥。同時指導(dǎo)患者床上活動的方法及注意事項，如床上翻身，腹部按摩，抬臀運動等。要以患者體力耐受為原則，不要過于強迫自己。出血停止后第一天每次鍛煉以3～5 min為宜，3～5次/d，每2 h轉(zhuǎn)身一次。注意轉(zhuǎn)身時引流管不要受壓或被拔出等。第二天給予半坐臥位或斜坡臥位過渡到床邊坐位。第三天開始下床活動。

2.6 術(shù)后飲食指導(dǎo) 合理的進食制度和正確的進餐方式可以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。腸道功能恢復(fù)后開始進食。本組患者術(shù)后禁食2 d，第3～5天開始指導(dǎo)進食。采取從清流-流質(zhì)-半流質(zhì)-軟飯-普食逐漸過渡、少量多餐的原則。從20～30 ml開始，間隔1～2 h，由患者自己感受是否有腹脹、腹痛、惡心或嘔吐等不適，同時自我觀察大便情況，如開始飲食之后大便次數(shù)2～3次/d且顏色正?？芍饾u增加飲食量。術(shù)后限制碳水化合物攝入，餐后臥床休息0.5～1 h再起床活動、避免過甜的食物等以預(yù)防傾倒綜合征。根據(jù)患者的飲食習(xí)慣增多花樣，提高患者的食欲，有助于患者的康復(fù)。食物盡量做到多樣化，保證充足的熱量和各種營養(yǎng)素，多吃高蛋白、高維生素、低動物脂肪易消化的食物。主食粗細搭配，保證營養(yǎng)平衡[11]。

3 結(jié) 果

癌擴大根治術(shù)后并發(fā)腹腔內(nèi)出血4例患者經(jīng)及時搶救處理，予止血、輸血、抑制腺液分泌、加強引流管護理、營養(yǎng)支持、抗感染、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)等治療處理。于第二次手術(shù)后3～5 d拔除引流管。術(shù)后7～13 d均痊愈出院。1例患者因年齡較大同時伴有急性心肌梗死自動出院。

4 小 結(jié)

胃癌擴大根治在術(shù)后72 h內(nèi)應(yīng)注意患者有無上腹脹痛、便血或引流管內(nèi)持續(xù)引流出鮮血。出現(xiàn)失血性休克的癥狀和體征，要加強巡視、及時發(fā)現(xiàn)病情變化密切配合醫(yī)生進行搶救，做好患者及家屬心理護理、認真做好病情觀察、制定詳細的護理計劃、正確執(zhí)行護囑等措施有利于提高搶救成功率。減少患者身心痛苦，促進患者早日康復(fù)。

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