椎管內(nèi)麻醉的研究進(jìn)展

浦鵬飛綜述，謝玉波審校

（1.北海市中醫(yī)院麻醉科，廣西北海536000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣西南寧530021）

椎管內(nèi)麻醉的研究進(jìn)展

浦鵬飛1綜述，謝玉波2審校

（1.北海市中醫(yī)院麻醉科，廣西北海536000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣西南寧530021）

椎管內(nèi)麻醉是將藥物注入椎管內(nèi)某一腔隙，可逆性阻斷脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能或減弱其興奮性的一種麻醉方法，包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬脊膜外腔阻滯。本文就椎管內(nèi)麻醉方法的近期臨床應(yīng)用及并發(fā)癥等研究的現(xiàn)狀做一綜述。

椎管內(nèi)麻醉；硬膜外腔阻滯；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯；麻醉；并發(fā)癥

椎管內(nèi)麻醉是指將藥物注入椎管內(nèi)的某一腔隙，可逆性阻斷脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能或是減弱其興奮性的一種麻醉方法。包括硬脊膜外腔阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。文獻(xiàn)表明，硬膜外麻醉和腰麻具有抑制應(yīng)激反應(yīng)及穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)的作用[1]，可減少術(shù)中出血，降低術(shù)后血栓栓塞的發(fā)生率[2]，從而降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率。為此，我們?cè)诒疚闹袑⒆倒軆?nèi)麻醉方法做一個(gè)綜述，報(bào)道如下：

1 麻醉方法

1.1 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯又稱脊麻或腰麻，即局麻藥物經(jīng)腰椎間隙注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能而引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用[3]。連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯可小劑量分次注藥，以提高麻醉的安全性[4]。徐韜等[5]研究小劑量布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬脊膜外腔阻滯對(duì)分娩鎮(zhèn)痛效果的影響，結(jié)果顯示：與硬脊膜外腔阻滯鎮(zhèn)痛相比，小劑量布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬脊膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛具有鎮(zhèn)痛起效快、效果確切、下肢運(yùn)動(dòng)、產(chǎn)程不受影響的優(yōu)點(diǎn)，使產(chǎn)婦感到更為舒適。陳耀雄等[6]探討不同濃度布比卡因在蛛網(wǎng)膜下腔的阻滯效果，結(jié)果相同劑量的布比卡因在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)，阻滯平面隨布比卡因濃度的改變而變化。李曉明等[7]研究左旋布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于剖宮產(chǎn)的量效關(guān)系，結(jié)果表明隨著劑量的加大，運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間逐漸縮短，Bromage評(píng)分逐漸提高，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，4組鎮(zhèn)痛的有效率分別為37%、69%、95%、100%，腹壁松弛度“很松”的分別為28%、51%、93%、100%。麻醉后不良反應(yīng)少，左旋布比卡因的半數(shù)有效量（ED50）為9.95 mg（95%CI 9.31～10.62 mg）和ED95為13.76 mg[95%置信區(qū)間（95%CI）為13.67～14.54 mg]。結(jié)論認(rèn)為左旋布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于剖宮產(chǎn)的ED50為9.95 mg，ED95為13.76 mg。

1.2 硬膜外麻醉將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，暫時(shí)使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹，稱為硬膜外間隙阻滯麻醉，簡(jiǎn)稱為硬膜外阻滯，該麻醉方法可降低中樞神經(jīng)及心血管中毒的危險(xiǎn)性，具有良好的安全性和可操作性[8]。倪藝[9]研究分娩鎮(zhèn)痛的效果及對(duì)產(chǎn)程、母嬰的影響，(觀察組)采用自控鎮(zhèn)痛泵(PCEA)硬膜外給藥用于分娩鎮(zhèn)痛，同期100例產(chǎn)婦按常規(guī)處理未予鎮(zhèn)痛(對(duì)照組)。結(jié)果認(rèn)為PCEA泵用于持續(xù)硬膜外腔給藥鎮(zhèn)痛，疼痛阻滯完善，加速了產(chǎn)程的進(jìn)展，降低了剖宮產(chǎn)率及陰道難產(chǎn)率，對(duì)母嬰均無(wú)不良影響。劉元厚[10]觀察羅哌卡因聯(lián)合利多卡因用于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)低位硬膜外麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果認(rèn)為：羅哌卡因加利多卡因經(jīng)低位硬膜外給藥用于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛可以獲得比較好的鎮(zhèn)痛效果，具有一定的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。楊兵等[11]研究七氟烷喉罩吸入麻醉復(fù)合連續(xù)硬膜外阻滯對(duì)老年上腹部手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，以評(píng)價(jià)其安全性和可行性，結(jié)果認(rèn)為：七氟烷喉罩吸入麻醉復(fù)合硬膜外阻滯可明顯提高麻醉誘導(dǎo)和蘇醒期老年上腹部手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。

1.3 硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻硬膜外聯(lián)合腰麻是一種新發(fā)展的麻醉技術(shù)，兼有腰麻和硬膜外的雙重特點(diǎn)，適合用于患者的下肢手術(shù)[12]。吳貴龍等[13]比較小劑量布比卡因腰麻復(fù)合硬膜外麻醉與單純硬膜外麻醉在重度子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中的麻醉效果、產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)變化及對(duì)新生兒的影響。結(jié)果認(rèn)為：小劑量布比卡因腰麻復(fù)合硬膜外麻醉用于重度子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中麻醉效果好，產(chǎn)婦血壓控制理想，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)新生兒影響小，是一種安全有效的麻醉方法。裘劍波等[14]評(píng)價(jià)腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉和硬膜外麻醉在高齡患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)的麻醉效果及安全性，最后結(jié)論認(rèn)為：只要嚴(yán)格控制注藥速度和麻醉平面，采用小劑量局麻藥，術(shù)中精心管理，腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉應(yīng)用于高齡患者TURP中是安全的，麻醉效果是確切的，與硬膜外麻醉比較有很大的優(yōu)越性，可作為高齡患者TURP的首選麻醉方法。程麗霞等[15]探討護(hù)理干預(yù)對(duì)剖腹產(chǎn)仰臥位低血壓綜合征的預(yù)防機(jī)制，并認(rèn)為合理的護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉下剖腹產(chǎn)仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生具有積極作用。

1.4 硬膜外麻醉復(fù)合靜脈全麻硬膜外麻醉復(fù)合靜脈全麻用藥量少、麻醉效果確切、環(huán)境污染少、蘇醒迅速及術(shù)后鎮(zhèn)痛便利，目前已在臨床中被廣泛應(yīng)用。鄒健飛等[16]探討靜脈全麻和靜脈全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)腹腔鏡下行卵巢腫瘤剝除術(shù)患者紅細(xì)胞免疫功能的影響。結(jié)論認(rèn)為：麻醉對(duì)腹腔鏡卵巢腫瘤剝除術(shù)患者的紅細(xì)胞免疫功能有損傷作用，靜脈全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)紅細(xì)胞免疫功能的影響相對(duì)較小。許冰等[17]比較復(fù)合全身麻醉(全麻)與連續(xù)硬膜外麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的麻醉效果與安全性。結(jié)果認(rèn)為：氣管插管靜脈全麻更適合用于婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉，尤其在防止低血壓、控制患者二氧化碳蓄積方面明顯優(yōu)于硬膜外復(fù)合靜脈麻醉。王順[18]研究靜脈全身麻醉、靜脈全身麻醉復(fù)合連續(xù)硬膜外麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的麻醉效果。結(jié)果認(rèn)為：在腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉中，全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)循環(huán)和呼吸干擾小，清醒質(zhì)量高且經(jīng)濟(jì)安全。

2 臨床并發(fā)癥

2.1 局麻藥的全身毒性反應(yīng)患者主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)毒性。治療：立即停止用藥，呼吸道維護(hù)和管理，以對(duì)癥處理為主，血壓下降用升壓藥，心率減慢用阿托品，呼吸心跳停止采用心肺復(fù)蘇。陳碧紅等[19]測(cè)定酯類局麻藥丁卡因與酰胺類局麻藥單用及聯(lián)合肌注小鼠半數(shù)致死量(LD50)，并探討兩種類型局麻藥合用時(shí)的毒性相互作用形式。結(jié)果認(rèn)為：小鼠肌注局麻藥全身毒性反應(yīng)中，局麻藥毒性丁卡因＞布比卡因＞羅哌卡因，利多卡因、丁卡因與酰胺類局麻藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)全身毒性表現(xiàn)為相加作用。羅中兵等[20]將脂肪乳劑用于酰胺類局麻藥毒性反應(yīng)的救治，認(rèn)為脂肪乳救治局麻藥中毒的機(jī)制可能通過(guò)兩個(gè)途徑共同作用：降低組織中的局麻藥濃度和改善心肌細(xì)胞的能量代謝。

2.2 局麻藥過(guò)敏反應(yīng)患者在使用少量局麻藥后，如出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓及血管神經(jīng)性水腫，應(yīng)立即靜注腎上腺素0.2～0.5 mg，然后用腎上腺糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥。張勤等[21]近期報(bào)道了1例鹽酸利多卡因急性過(guò)敏反應(yīng)。

2.3 短暫性神經(jīng)綜合征多見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯完全恢復(fù)后早期，其次為硬膜外阻滯[22-23]，石秀林[24]近期報(bào)道了2例利多卡因脊麻所致的短暫性神經(jīng)綜合征，因?yàn)榘Y狀輕微，在術(shù)后5 d左右自行恢復(fù)。

2.4 感染無(wú)菌操作是麻醉的關(guān)鍵之一，硬膜外麻醉如果出現(xiàn)感染將危及機(jī)體乃至生命[25]。

2.5 其他①低血壓：張加強(qiáng)等[26]報(bào)道足月妊娠孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)取仰臥位時(shí)，因巨大子宮壓迫下腔靜脈而使回心血量顯著減少，導(dǎo)致心排量降低，尤其在麻醉狀態(tài)下(全麻或椎管內(nèi)麻醉)更容易發(fā)生嚴(yán)重低血壓。②尿潴留：尿潴留是椎管內(nèi)麻醉病人術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，莫佩妙[27]用開塞露注入直腸治療術(shù)后尿潴留患者76例，結(jié)果效果良好。③惡心、嘔吐：李勝錦[28]觀察格拉司瓊預(yù)防婦科患者椎管內(nèi)麻醉后惡心、嘔吐的效果，結(jié)果表明格拉司瓊能有效預(yù)防惡心、嘔吐的發(fā)生。

3 結(jié)語(yǔ)

麻醉方式的選擇要根據(jù)患者的全身狀況、重要器官功能受損情況、手術(shù)的部位及大小、患者的意愿、麻醉的條件和設(shè)備以及麻醉醫(yī)師的操作技巧和臨床經(jīng)驗(yàn)?？偟脑瓌t應(yīng)該是：簡(jiǎn)單、安全、效果確切。

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Progress in spinal anesthesia.

PU Peng-fei1，XIE Yu-bo2.Department of Anesthesiology,Traditional Chinese Medicine Hospital of Beihai，Beihai 536000,Guangxi,CHINA；2.Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital to Guangxi Medical Uniuersity,Nanning 530021,Guangxi,CHINA

Spinal anesthesia is a drug injected into the spinal compartment,reversible spinal conduction block or reduce the excitability of a method of anesthesia,including subarachnoid block and extradural cavity block.This article reviewed the research status and recent spinal anesthesia applications and complications.

Spinal anesthesia；Extradural cavity block；Subarachnoid block；Anesthesia；Complications

R614

A

1003—6350（2012）04—129—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.04.057

2011-09-14）

浦鵬飛（1960—），男，吉林省大安市人，副主任醫(yī)師，本科。E-mail：BH8686809@163.com