26例腹腔鏡胃癌根治術(shù)分析

成 軍，廖曉峰，周 玲，王宏博，張永康

（華中科技大學(xué)附屬襄陽中心醫(yī)院普外科，湖北 襄陽 441021）

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，根治性手術(shù)是胃癌患者的主要治療手段。腹腔鏡胃癌根治術(shù)是兼顧微創(chuàng)無損傷原則和腫瘤根治原則的新技術(shù)，得到了深入研究和越來越多的應(yīng)用。2008年4月以來我院開展了腹腔鏡胃癌根治術(shù)，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年4月至2011年3月開展的腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)患者26例，男15例，女11例，年齡38～65歲，平均53歲。術(shù)前通過胃鏡、病理確診為胃癌，病理顯示：腺癌18例，局灶性癌變伴不典型增生8例，腫瘤位于胃竇及幽門部，病灶大小為1.0～4.5 cm。術(shù)前CT及MRI掃描顯示腹主動(dòng)脈周圍未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，癌胚抗原（CEA）為7.8～72 μg/L。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)符合腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南(2007版)。

1.2 手術(shù)方法 按常規(guī)開腹手術(shù)做術(shù)前準(zhǔn)備，患者仰臥位，雙腿分開，氣管插管全身麻醉。手術(shù)采用五孔法，在臍下緣插入腹腔鏡探查肝臟、大網(wǎng)膜有無轉(zhuǎn)移。腋前線左肋緣下做為主操作孔，左鎖骨中線平臍、右鎖骨中線平臍、右腋前肋緣下為輔助操作孔。頭低腳高、右側(cè)傾斜，將術(shù)野按手術(shù)流程模塊化：胃大彎左區(qū)、胃大彎右區(qū)、胃后區(qū)、胃小彎區(qū)。將大網(wǎng)膜翻起，使用超聲刀從橫結(jié)腸中部開始游離大網(wǎng)膜，向左達(dá)脾曲，繼續(xù)向頭側(cè)游離離斷胃網(wǎng)膜左血管，或1～2支胃短血管，然后沿胃大彎向右游離大網(wǎng)膜至擬切除處，清掃第4、第10組淋巴結(jié)。沿橫結(jié)腸中部向右游離大網(wǎng)膜至結(jié)腸肝區(qū)，游離橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜達(dá)胰腺上緣，游離十二指腸上部內(nèi)側(cè)，依據(jù)胃網(wǎng)膜右血管投影逐漸裸化血管，于根部用合成夾夾閉后離斷，清掃第6組淋巴結(jié)，進(jìn)一步游離十二指腸第一段內(nèi)側(cè)，顯露胃十二指腸動(dòng)脈，向近心端游離顯露肝總動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈，裸化胃右動(dòng)脈后方。將胃大彎向上翻起顯露胃部的后方，向下牽拉胰腺，沿胰腺被膜上緣向左游離顯露脾動(dòng)脈并清掃第11組淋巴結(jié)，向右分離肝總動(dòng)脈并清掃第8組淋巴結(jié)，逐漸顯露胃左動(dòng)、靜脈根部，夾閉后切斷并清掃第7組淋巴結(jié)，向上游離胃后方并清掃第9組淋巴結(jié)。離斷肝胃韌帶，顯露肝固有動(dòng)脈，清掃第12組淋巴結(jié)，裸化胃右動(dòng)脈，于根部夾閉后離斷，清掃第5組淋巴結(jié)，游離小網(wǎng)膜至預(yù)切斷處，清掃第1、第3組淋巴結(jié)。上腹部取5 cm切口，塑料袋保護(hù)切口，確定胃壁切除緣，使用閉合器、吻合器，切除標(biāo)本，根據(jù)病情及術(shù)者習(xí)慣采取畢1或畢2式吻合，放置引流管。術(shù)區(qū)放置氟脲嘧啶緩釋劑以殺滅殘余癌細(xì)胞。

2 結(jié) 果

本組26例患者均成功完成腹腔鏡下D2根治手術(shù)，術(shù)中未中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間240～310 min，平均（260±30）min；術(shù)中出血120～280 ml，平均（180±45）ml，術(shù)中、術(shù)后均未輸血；術(shù)后腹腔引流量：60～150 ml。排氣平均時(shí)間2～4 d，排氣后開始進(jìn)流質(zhì)飲食。26例患者無一例出現(xiàn)吻合口漏、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。術(shù)后病理顯示所有標(biāo)本切緣均為陰性，26例患者平均清掃淋巴結(jié)16枚。術(shù)后4周復(fù)查CEA均為陰性(＜5 μg/L)。隨訪4～12個(gè)月，未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，也未發(fā)生穿刺孔口及切口癌細(xì)胞種植。

3 討 論

自1994年Kitano等[1]首次報(bào)道了經(jīng)腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(LADG)后，隨著腹腔鏡設(shè)備的改進(jìn)，超聲刀、結(jié)扎束的使用，應(yīng)用解剖深入研究及操作技術(shù)的不斷優(yōu)化，腹腔鏡手術(shù)逐漸成為胃癌根治術(shù)發(fā)展的趨勢[2]，進(jìn)展期胃癌正逐步成為其適應(yīng)證之一[3]。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)操作復(fù)雜，良好的術(shù)野顯露有助于手術(shù)的順利進(jìn)行并防止副損傷的發(fā)生，腹腔鏡手術(shù)中的血管誤傷多數(shù)與暴露不充分、解剖層次辨認(rèn)不清有關(guān)[4]。胰腺位置固定，以胰腺上下緣為參照，依據(jù)胃網(wǎng)膜左右血管、胃左右動(dòng)脈血管走行投影，淋巴結(jié)清掃范圍及操作過程，由淺入深，由易至難分為不同的視野術(shù)區(qū)模塊，在每個(gè)視野完成應(yīng)有的操作。腹腔鏡術(shù)野變換依靠體位變換、持鉗牽引等，需術(shù)者、助手、扶鏡手三者良好的協(xié)調(diào)配合方能完成，較之開腹手術(shù)慢；腹腔鏡視野為二維平面，術(shù)者對(duì)組織的感知定位較開腹慢，對(duì)新的視野需再次認(rèn)知定位，因而應(yīng)避免來回變換術(shù)野。模塊化程序化操作有利于提高手術(shù)操作效率，縮短手術(shù)時(shí)間。

外科手術(shù)是基于解剖的一門藝術(shù)，腹腔鏡的放大作用能夠顯示更為精細(xì)的小的脈管、神經(jīng)、筋膜等結(jié)構(gòu)，若能根據(jù)人體的解剖間隙選擇恰當(dāng)?shù)牟僮髌矫?，則可以有效提高手術(shù)效率,淋巴結(jié)根治更為徹底、精細(xì)，并能減少術(shù)中副損傷的發(fā)生。吳濤等[5]研究表明胃脾韌帶、胰腺筋膜、胰十二指腸筋膜和橫結(jié)腸系膜前葉是相互延續(xù)的一個(gè)整體，胰腺前筋膜形成的胃胰襞和肝胰襞是鏡下確定胃左血管根部和肝總動(dòng)脈的解剖標(biāo)志。我們體會(huì)結(jié)腸中動(dòng)脈左側(cè)系膜透明薄弱，前后葉間疏松間隙極小，腹腔鏡下結(jié)腸系膜前葉切除難度大，以右區(qū)域結(jié)腸系膜前后葉間隙增大，清掃結(jié)腸系膜前葉應(yīng)從右側(cè)區(qū)域開始，助手將橫結(jié)腸展開并向足側(cè)牽拉，找準(zhǔn)前后葉間隙疏松組織游離，達(dá)胰腺下緣時(shí)沿其被膜下分離，結(jié)腸系膜前葉和胰腺被膜連成片切除。結(jié)腸中動(dòng)脈走行于結(jié)腸系膜后葉，解剖間隙不正確就會(huì)損傷結(jié)腸中動(dòng)脈。

胰十二指腸筋膜與胰腺固有筋膜之間的解剖間隙為疏松結(jié)締組織，將胃竇幽門牽起，掀起的胰腺被膜向右側(cè)分離，游離十二指腸上部內(nèi)側(cè)后，胃網(wǎng)膜右血管根部將會(huì)逐步顯露。胰腺被膜包繞胃左血管和肝總血管形成胃胰襞和肝胰襞，將胃體向前上方充分牽拉，將胰腺向下方牽拉，胰腺被膜游離至上緣后，這時(shí)肝總血管得到比較充分暴露，胃左血管初見端倪，隨著肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈主干周圍脂肪淋巴結(jié)清掃，胃左血管逐步顯露。在胃網(wǎng)膜右血管及胃左血管根部初步顯露后，此時(shí)不宜急躁，需用超聲刀逐步將周圍組織打薄，淋巴結(jié)清掃過程中，胃周血管逐漸裸化，需警惕血管損傷。我們認(rèn)為自胰腺被膜平面游離，避免在不同解剖平面中進(jìn)行跳躍式的淋巴結(jié)清掃，對(duì)于腹腔鏡胃癌根治術(shù)施行的安全性和腫瘤根治的徹底性有重要意義。

[1]Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al.Laparoscopic-assisted BillrothⅠgastrectomy[J].Surg Laparosc Endosc,1994,4(2)：146-148.

[2]Sarela AI.Entirely laparoscopic radical gast rectomy for adenocarcinoma：lymph node yield and resection margins[J].Surg Endosc,2009,23(1)：153-160.

[3]余佩武,羅華星.腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的現(xiàn)狀與前景[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2007,14(5)：506-509.

[4]鄭民華,毛志海.腹腔鏡消化道手術(shù)中醫(yī)源性損傷[J].中國實(shí)用外科雜志,2005,25(9)：532-533.

[5]吳 濤,李國新,丁自海,等.腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中胃背系膜及系膜間隙的解剖形態(tài)特點(diǎn)[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2007,25(3)：251-254.