急性胰腺炎638例臨床分析

湯德良，邢佳麗，沈君華

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，江蘇 南通 226001)

急性胰腺炎(AP)是臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，為提高AP診治水平，對(duì)我院收治的638例AP患者臨床資料總結(jié)分析如下，以供同行參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2000年1月至2009年12月間收治的AP患者638例，按1997年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組提出的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[1]。年齡27～73歲，平均45歲，其中男性占57.1%(364/638)，女性占42.9%(274/638)。＞60歲者占13.9%(89/638)，20～60歲者占68.0%(434/638)，＜20歲者占18.0%(115/638)。

1.2 方法 對(duì)638例AP患者的發(fā)病年齡、性別、病因、分型、治療、實(shí)驗(yàn)室檢查、轉(zhuǎn)歸進(jìn)行總結(jié)分析。采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

近幾年來(lái)AP患者人數(shù)呈上升趨勢(shì)，638例患者中，2000-2004年占 29.0%(185/638)，2005-2009年占71.0%(453/638)。20～60歲者明顯多于60歲以上和20歲以下者，兩者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 病因 638例中明確病因者占87.1%(556/638)，其中膽源性占46.9%(299/638)，高脂血癥占17.6%(112/638)，暴飲暴食占12.1%(77/638)，飲酒占4.9%(31/638)，糖尿病占 3.4%(22/638)，手術(shù)外傷占1.7%(13/638)，妊娠占 0.3%(2/638)，原因不明者占12.9%(82/638)。

2.2 性別 男性發(fā)病率高于女性。在暴飲暴食和酒精性病因方面男性明顯高于女性，在膽源性病因方面女性明顯高于男性。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血尿淀粉酶升高者占95.9%(612/638)，CT平掃和增強(qiáng)后，胰腺有形態(tài)學(xué)改變占71.0%(453/638)，表現(xiàn)為胰腺?gòu)浡栽龃?、胰腺周圍有滲出液。

2.4 癥狀輕重 638例AP患者中，587例為輕癥急性胰腺炎(MAP)，占92.0%，51例為重癥急性胰腺炎(SAP)，占8.0%。

2.5 治療方法 主要包括：①禁食、胃腸減壓；②及時(shí)輸液，糾正低血容量及水電解質(zhì)紊亂；③靜脈營(yíng)養(yǎng)支持；④抗生素使用；⑤解痙止痛；⑥抑制胰酶活性；⑦減少胰液分泌；⑧內(nèi)鏡治療；⑨中醫(yī)藥治療；⑩手術(shù)治療。

2.6 轉(zhuǎn)歸 587例MAP患者1周內(nèi)臨床癥狀消失、淀粉酶降至正常者有545例，占85.4%(545/638)，有20例MAP患者1周內(nèi)臨床癥狀消失，但血淀粉酶仍持續(xù)升高，占3.1%(20/638)，有22例MAP患者臨床癥狀加重、血淀粉酶進(jìn)行性升高轉(zhuǎn)外科治療，占3.4%(22/638)。51例SAP經(jīng)內(nèi)科綜合治療后，32例臨床癥狀消失、淀粉酶降至正常，其余19例手術(shù)治療。手術(shù)總數(shù)為41例，占總病例數(shù)的6.4%(41/638)，手術(shù)成功率為63.4%(26/41)，死亡15例，占總病例數(shù)的2.4%(15/638)。

3 討 論

本研究顯示，AP患者數(shù)呈上升趨勢(shì)，青壯年發(fā)病率明顯高于老年和青少年，與飲食結(jié)構(gòu)與生活方式有密切關(guān)系。

AP病因復(fù)雜多樣，膽石癥最多見(jiàn)，與70%～80%的胰管和膽總管共同通道開(kāi)口于十二指腸壺腹部、Oddi's括約肌功能不全、細(xì)菌毒素、溶血磷脂酰膽堿等有關(guān)。高脂血癥成為第二位因素，超過(guò)酗酒和暴飲暴食等病因，與李昂等[2]報(bào)道一致。高脂血癥患者血液黏稠度增高，血清脂質(zhì)顆粒阻塞胰腺血管，三酰甘油水解釋放大量毒性作用的游離脂肪酸，造成局部微栓塞及毛細(xì)血管膜損害，導(dǎo)致胰腺缺血缺氧，進(jìn)而誘發(fā)AP，這一因素上升與我國(guó)人民生活水平提高、進(jìn)食油脂性食物增加有關(guān)。同時(shí)糖尿病引起AP數(shù)也呈上升趨勢(shì)。另外AP多種病因相對(duì)獨(dú)立又相互關(guān)聯(lián)，互為因果又惡性循環(huán)，如脂質(zhì)代謝異?；颊哌^(guò)度飲酒更易引起AP，應(yīng)引起臨床重視。

MAP一般不用抗生素治療。由于感染是SAP死亡的主要原因，因此應(yīng)給予廣譜、高效的抗生素治療，國(guó)內(nèi)將單獨(dú)使用亞胺培南或喹諾酮類+甲(替)硝唑作為一線治療方案。另外膽源性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。由于生長(zhǎng)抑素、鼻膽管引流、乳頭擴(kuò)約肌切開(kāi)取石術(shù)、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(DRCP)、中醫(yī)藥(如大黃、丹參等)等的臨床應(yīng)用，AP特別是SAP的治療觀念發(fā)生了變化，趨向于非手術(shù)治療。如當(dāng)SAP懷疑或確定為膽源性者或有明顯膽道梗阻、黃疸者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行DRCP治療，推薦在發(fā)病后24～48 h內(nèi)進(jìn)行。對(duì)于合并多臟器功能衰竭及冠心病、糖尿病等多種并發(fā)癥的SAP，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率高，亦可采用積極的非手術(shù)治療[3]。SAP保持完整的胰腺被膜是良好療效的基礎(chǔ)，認(rèn)為對(duì)SAP早期(3 d內(nèi))手術(shù)，會(huì)因手術(shù)創(chuàng)傷加重病情，使患者不能度過(guò)休克期[4-5]。本研究有8例SAP患者行早期手術(shù)，有5例患者死亡。本研究非手術(shù)治療占93.6%，取得良好療效。與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。當(dāng)SAP非手術(shù)治療后，出現(xiàn)感染加重、穿孔出血等并發(fā)癥時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療[7]。

本研究中有20例MAP經(jīng)積極治療后癥狀和體征完全消失，但血淀粉酶仍持續(xù)升高，排除病情復(fù)發(fā)、SAP及局部并發(fā)癥、慢性胰腺炎等，考慮與下列原因有關(guān)：(1)嚴(yán)重肝腎疾病導(dǎo)致血淀粉酶清除減慢，本組有5例合并嚴(yán)重肝腎功能不全，血淀粉酶升高持續(xù)16～33 d。(2)進(jìn)入血循環(huán)的淀粉酶增加，除唾液腺、乳腺、胃腸道、腫瘤等器官亦可產(chǎn)生唾液腺型淀粉酶，從而使血淀粉酶升高[8]。本組合并腫瘤3例，慢性呼吸衰竭2例，腮腺炎2例。(3)廣泛動(dòng)脈硬化、血脂過(guò)高、長(zhǎng)期酗酒等，均可導(dǎo)致血淀粉酶持續(xù)升高。(4)先天性膽管擴(kuò)張癥、胰膽合流異常、糖尿病酮癥酸中毒也可導(dǎo)致血淀粉酶非特異性增高。

本研究中有9例SAP無(wú)明顯腹痛，首發(fā)癥狀為腹脹者3例、嘔吐2例、黃疸2例、發(fā)熱1例、休克1例，多于入院3～7 d后修正診斷為SAP，年齡60～80歲，平均72歲，與文獻(xiàn)報(bào)道無(wú)癥狀性SAP以老年人多見(jiàn)相符[9]。這與老年人生理功能退化、疼痛閾值升高、反應(yīng)遲鈍及主訴不明有關(guān)，且往往合并有急性呼吸窘迫綜合癥、急性腎功能衰竭、多臟器功能衰竭等，容易誤診、漏診而延誤病情。最終6例死亡，3例治愈。

綜上所述，近十年來(lái)，AP發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，特別是男性青壯年人群發(fā)病率更高，同時(shí)代謝綜合征相關(guān)性AP也在增加，控制血脂、血糖對(duì)防治AP具有重要意義，應(yīng)定期開(kāi)展高危人群的宣教工作。對(duì)不明原因、少見(jiàn)病因?qū)е碌腁P應(yīng)加以注意和認(rèn)識(shí)。自從SAP的治療從單純手術(shù)治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐詢?nèi)科綜合治療為主、必要時(shí)手術(shù)治療后，SAP的病死率有了明顯下降。而隨著對(duì)SAP病理生理機(jī)制進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，治療方法有了一些突破，有待臨床進(jìn)一步研究和證實(shí)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[J].中華外科雜志,1997,35(12)：773-775.

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