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    PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折36例療效觀察

    2012-04-09 00:00:25潘富文杜秀藩張國如王啟琪云波
    海南醫(yī)學 2012年24期
    關(guān)鍵詞:刀片髓內(nèi)股骨頭

    潘富文,杜秀藩,張國如,王啟琪,云波

    (海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院骨科,海南三亞572000)

    PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折36例療效觀察

    潘富文,杜秀藩,張國如,王啟琪,云波

    (海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院骨科,海南三亞572000)

    目的觀察股骨近端防旋髓內(nèi)針(PFNA)治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法回顧性分析2007年8月至2011年8月采用PFNA治療的36例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。按Evans骨折分型:Ⅰ型4例,Ⅱ型6例,Ⅲ型16例,Ⅳ型8例,反粗隆間骨折2例。結(jié)果36例均獲得9~16個月隨訪,骨折全部愈合。按Harris評分標準:優(yōu)28例,良3例,中2例,差3例,關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為86.1%。結(jié)論閉合復位PFNA內(nèi)固定治療老年性股骨粗隆間骨折療效確切,可作為一種治療老年股骨粗隆間骨折的理想手術(shù)方法。

    股骨近端防旋髓內(nèi)針;股骨粗隆間骨折;老年患者

    股骨粗隆間骨折在老年患者尤其是合并骨質(zhì)疏松癥患者中發(fā)生率較高,由于老年患者身體本身的機能退化,保守治療時由于各種并發(fā)癥較多,增加了其致殘率及病死率。據(jù)估計非手術(shù)治療髖部骨折1年內(nèi)的死亡率可達到60%[1],而手術(shù)治療在20周的時間里有10.5%的死亡率[2],故手術(shù)治療成為老年性股骨粗隆間骨折的首選治療方式,其手術(shù)方式主要有髓外固定及髓內(nèi)固定兩種。隨著各種內(nèi)固定物的發(fā)展以及各種內(nèi)固定材料應用范圍研究的深入,國際內(nèi)固定研究學會(AO/ASIF)在股骨近端頭髓釘(PFN)(PFN)的基礎(chǔ)上改進成了股骨近端防旋髓內(nèi)針(PFNA),其基本的變化在于將打入股骨頭、頸的拉力螺釘和防旋螺釘改成了螺旋刀片,由此產(chǎn)生強大的加壓和抗旋轉(zhuǎn)作用,同時與股骨頭、頸的鉚合力加強,故無論是在粉碎性粗隆間骨折(A2~3型)還是反粗隆間骨折(A3型),其應用的療效肯定。筆者自2007年8月至2011年8月采用PFNA治療股骨粗隆間骨折36例,短期療效滿意,現(xiàn)報道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料本組36例,男20例,女16例;年齡75~90歲,平均84.3歲。致傷原因:行走時摔傷26例,交通事故6例,高處墜落4例;左側(cè)20例,右側(cè)16例;根據(jù)Evans分型,Ⅰ型4例,Ⅱ型6例,Ⅲ型16例,Ⅳ型8例,反粗隆間骨折2例;合并骨質(zhì)疏松癥8例,高血壓12例,糖尿病2例,腦血管病4例,呼吸系統(tǒng)疾病6例,合并其他骨折2例。

    1.2 治療方法入院后行皮牽引,指導踝關(guān)節(jié)背屈功能鍛煉,完善各項相關(guān)檢查。入院開始即使用低分子肝素鈣抗凝,內(nèi)科會診處理各種合并癥,攝骨盆片及股骨近端正側(cè)位片,股骨近端CT三維重建,了解骨折塊移位情況。手術(shù)采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉?;颊咂脚P位于骨科牽引床,健肢外展,患肢內(nèi)收內(nèi)旋位牽引閉合復位,C臂機下骨折復位良好。自股骨大轉(zhuǎn)子近端做切口長約4 cm,縱形切開,觸及股骨大轉(zhuǎn)子頂端,C臂機監(jiān)控下進針點位于正位片上稍向內(nèi)偏斜,側(cè)位片上進針點稍向前。進針后導針位于股骨近端髓腔,空心鉆頭擴近端髓腔,將安裝好的適合髓腔大小及長度的PFNA主釘順導針手動旋轉(zhuǎn)插入髓腔。在130°瞄準器導向下切開皮膚3 cm,導針順導向器打入股骨頸中,在C臂機下使導針位于前后位片中股骨頸的中下1/3,側(cè)位片位于股骨頸中央部分,距離股骨頭軟骨面下10 mm。測深,用11 mm空心鉆擴外側(cè)皮質(zhì),沿導針打入防旋刀片,C臂機下確認刀片位置合適后,順時針擰緊螺旋刀片使之鎖定,退出螺絲刀。遠端螺釘據(jù)瞄準器根據(jù)需要選擇動力性或靜力鎖定。再次C臂機確認螺釘在釘孔內(nèi),最后擰入尾帽。沖洗傷口,留置負壓引流,記錄手術(shù)時間及出血量。術(shù)后予抗感染、抗凝治療,指導患肢功能鍛煉,復查X光片,依據(jù)骨折骨痂生長情況決定下床活動時間。

    1.3 觀察指標記錄每例患者的切口長度、術(shù)中術(shù)后出血量、手術(shù)持續(xù)時間、圍手術(shù)期并發(fā)癥(包括深靜脈血栓形成、肺感染、泌尿系感染等)、平均愈合時間、術(shù)后功能恢復程度。

    1.4 評價方法術(shù)后4周、3個月、6個月、9個月及1年接受門診隨訪,均攝骨盆正位及髖關(guān)節(jié)側(cè)位片,并行髖關(guān)節(jié)功能檢查,以Harris評分量表對患者髖關(guān)節(jié)功能評定。

    2 結(jié)果

    本組患者手術(shù)時間50~90 min,平均60.5 min;術(shù)中出血160~450 ml,平均200 ml。30例獲得閉合復位,6例行小切口切開手法幫助復位。術(shù)后隨訪9~16個月,平均13個月,全部未出現(xiàn)深部感染,未見螺旋刀片穿出股骨頭以及內(nèi)固定斷裂、失敗。骨折全部愈合,愈合時間12~24周,平均20周。據(jù)Harris評分:優(yōu)(≥90分)28例,良(80~89分)5例,可(70~79分)2例,差(<70分)1例,髖關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率為92%。

    3 討論

    老年性髖部骨折以股骨粗隆間骨折較為多見。臥床休息行保守治療并發(fā)癥較多,故在積極治療及控制內(nèi)科并發(fā)癥的基礎(chǔ)上首選手術(shù)治療[3]。因髖部血運較為豐富,故以骨折復位內(nèi)固定為首要方法,其中以運用動力髖螺釘(DHS)、伽瑪釘較普遍[4],但后期隨訪發(fā)現(xiàn),骨質(zhì)疏松患者及不穩(wěn)定性骨折患者(Evans分型ⅡB~Ⅲ型,AO分型A2.3~A3型)常出現(xiàn)內(nèi)固定強度下降,位置改變,退出,髖內(nèi)翻,外旋畸形等并發(fā)癥,尤以內(nèi)固定螺釘切割反應穿出股骨頭、骨折不愈合較常見[5]。朱新章等[6]發(fā)現(xiàn)DHS固定粗隆間不穩(wěn)定性骨折失敗率達50%。為克服這種并發(fā)癥,髓內(nèi)固定出現(xiàn)了在伽瑪釘?shù)幕A(chǔ)上改良的股骨近端髓內(nèi)針(PFN),近端增加1枚防旋螺釘,遠端螺釘鎖定的距離增加,從而降低了股骨干骨折并發(fā)癥的發(fā)生率[7]及很好的防止了髖內(nèi)翻的發(fā)生[8]。然而2枚螺釘限制了主釘與加壓螺釘之間的滑動,會出現(xiàn)防旋螺釘切割、加壓螺釘退出等并發(fā)癥[9]。PFNA是在PFN的基礎(chǔ)上由AO/ASIF開發(fā)的髓內(nèi)固定系統(tǒng),采用螺旋刀片代替近端拉力螺釘。螺旋刀片能夠壓實松質(zhì)骨,增加釘?shù)陌殉至?,避免對股骨頸的切割和丟失,其自帶的自鎖定加壓功能進一步的拉緊骨折端,且打入的骨隧道為四邊形而非圓形,從而降低了螺釘松動及鎖釘退出的幾率,促進骨折愈合[10]。王劍等[11]對比PFNA及DHS分別治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折后發(fā)現(xiàn),無論是在手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中術(shù)后出血量、平均愈合時間、術(shù)后功能恢復程度上,PFNA組均與DHS組比較均有統(tǒng)計學意義,PFNA組優(yōu)于DHS組。生物力學研究表明,螺旋刀片比其他的拉力螺釘能夠更加有力的對抗股骨頭的切出[12]。本研究同樣證明了這點,36例患者當中,未出現(xiàn)螺旋刀片穿出以及退釘,有研究[13]表明螺旋刀片之所以切出與不適當?shù)拇蛉胗嘘P(guān)。

    本組病例全部運用閉合復位PFNA內(nèi)固定,在出血時間及手術(shù)時間上較之DHS、PFN更少,與前人研究相似[14]。手術(shù)時間的縮短,患者傷口暴露時間相應縮短,感染的幾率因此就會下降,本組全部患者均未出現(xiàn)傷口感染,術(shù)后康復效果良好,這對于年齡較大,并發(fā)癥較多、手術(shù)耐受力下降的患者尤為適合。

    臨床運用需注意的是:1)術(shù)前積極糾正各種內(nèi)科合并癥,骨質(zhì)疏松患者適當使用抗骨質(zhì)疏松藥,同時手術(shù)操作盡量輕柔,刀片擊入時避免暴力,防止醫(yī)源性骨折的發(fā)生。2)盡量縮短術(shù)前準備時間,因1年后的死亡率與術(shù)前準備時間過長呈正相關(guān),我們的患者術(shù)前準備時間一般在3~7 d。3)入院后即積極行抗凝治療,持續(xù)至術(shù)后10~25 d。卑南族常規(guī)使用低分子肝素鈣抗凝配合積極的下肢肌肉舒縮鍛煉,未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的形成。4)術(shù)前在C臂機下完成復位,盡量達到解剖復位,如未能閉合完成,可切開一小口,手法輔助復位。5)盡量縮短TAD距離。研究發(fā)現(xiàn),TAD超過25 mm的時候,螺旋刀片穿出股骨頭的風險明顯增加。故在正位片上螺旋刀片盡量處于股骨頸中下1/3處,與股骨矩平行,對增加鉚合力及穩(wěn)定性作用較大;側(cè)位片盡量使之處于股骨頸正中,刀片尖端需在股骨頭下5 mm以上,我們所有操作病例均維持在5~10 mm之間。

    綜上所述,PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折,尤其是伴有骨質(zhì)疏松癥、復雜骨折及反粗隆間骨折的患者療效肯定;但因其價格較高,以及在一些穩(wěn)定性骨折的治療當中骨折愈合率、功能恢復率、并發(fā)癥發(fā)生率,1年死亡率與DHS、解剖鎖定鋼板等髓外固定無明顯差異,故在臨床使用內(nèi)固定物時應充分研究患者的X光片,詳細的骨折分型,同時處理內(nèi)科合并癥等綜合因素,選擇適合患者的內(nèi)固定物。

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    R683.42

    B

    1003—6350(2012)24—058—02

    10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.024

    2012-05-16)

    潘富文(1961—),男,海南省瓊海市人,主任醫(yī)師,本科。

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