老年膽心綜合征三例誤診分析

薛紅梅，全 新

（上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院心內(nèi)科1，心電圖科2，上海 200237）

膽心綜合征是指膽道疾患引起的心臟癥狀以及心電圖改變的臨床綜合征。1977年俄國(guó)學(xué)者提出了膽心綜合征的概念，指出在膽系疾病治愈后心血管癥狀可消失，心電圖明顯好轉(zhuǎn)[1]。韓瑞琳等[2]曾報(bào)道，在109例膽囊炎、膽石癥患者中，63%有冠心病癥狀。而膽系疾病在急腹癥中，僅次于闌尾炎居于第二位，但患者多有胸部不適、心電圖改變，易使內(nèi)科醫(yī)生誤診為冠心病。本文對(duì)我院2009-2011年收治的3例老年膽心綜合征患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

病例一：女性，83歲，2009年11月13日因“納差伴胸悶1周”入院。訴胸悶、隱痛。心電圖示：心房顫動(dòng)伴交界性逸博及逸博心率、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長(zhǎng)。有冠心病史。查體：劍突下輕壓痛，白細(xì)胞、心肌酶正常。診斷為冠心病、心律失常，予抗凝、擴(kuò)血管等治療，效果不佳。超聲示：膽囊充滿(mǎn)型結(jié)石改變、膽總管擴(kuò)張?？紤]為膽囊炎，予抗炎等治療，并予阿托品提高心率，癥狀緩解，心室率上升為51次/min左右。

病例二： 男性，73歲，2009年12月22日因“持續(xù)性胸痛10 h”入院。患者于0：00無(wú)明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性胸痛，惡心、嘔吐3次，腹瀉1次。上午10：00來(lái)院，心電圖示：竇性心律、房早，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V 5、V 6 ST段壓低0.5～1.0 mV、QT間期延長(zhǎng)。既往有高血壓史、糖尿病史，否認(rèn)冠心病史。查體：體溫正常，劍突下隱約壓痛。診斷：冠心病、急性冠脈綜合征，予抗凝、擴(kuò)血管等治療，癥狀無(wú)緩解，18：30，體溫38.0℃，訴腹部隱痛。追問(wèn)病史，有膽結(jié)石史，考慮已進(jìn)食，未查超聲，CT示：膽囊炎、膽囊結(jié)石、肝總管下段結(jié)石伴擴(kuò)張。血常規(guī)：白細(xì)胞19.3×109/L，中性粒細(xì)胞92.5%。診斷：急性膽囊炎、膽囊結(jié)石。予抗炎解痙等治療，癥狀緩解，于次日行膽囊切除術(shù)，術(shù)后胸痛緩解，心電圖ST段壓低較前減輕。

病例三： 男性，76歲，因：“胸痛3 d”就診于急診內(nèi)科，曾自服保心丸等，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。心電圖示：心房顫動(dòng)、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T改變?；颊哂泄谛牟∈?，診斷為急性冠脈綜合征，予抗凝、擴(kuò)血管等治療1 d，癥狀無(wú)緩解，后患者劍突下壓痛，血常規(guī)：白細(xì)胞11.0×109/L；超聲示：膽囊炎、膽囊結(jié)石。2011年4月16日入我院外科，予抗炎解痙治療，胸悶、痛緩解，心電圖ST段壓低較前減輕。以上3例患者出院均診斷為：膽囊炎、膽心綜合征。

2 討論

2.1 膽心綜合征發(fā)生機(jī)制 (1)心臟受T2～8脊神經(jīng)支配，膽總管受 T4～9脊神經(jīng)支配，二者在 T4～5脊神經(jīng)處存在交叉，當(dāng)膽道有炎癥及膽管內(nèi)壓力增高時(shí)，通過(guò)T4～5神經(jīng)反射引起冠狀動(dòng)脈收縮，致冠狀動(dòng)脈血流量下降，心肌收縮受抑制，心搏量下降，使冠狀動(dòng)脈血流量進(jìn)一步下降，最終誘發(fā)心絞痛、心律失常及心電圖ST-T等改變[3]；(2)膽道系統(tǒng)受迷走神經(jīng)支配，加之膽道疾病都有不同程度的梗阻，膽道張力增加，迷走神經(jīng)的興奮性增加，迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心跳減慢、冠狀動(dòng)脈收縮；(3)膽道感染時(shí)，毒素吸收，水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，尤其是低血鉀，是心電圖改變的常見(jiàn)原因[4]；(4)膽囊及膽管壁內(nèi)除了腎上腺能和膽堿能神經(jīng)纖維外，血管活性腸肽、生長(zhǎng)抑素、心鈉素和膽囊收縮素等神經(jīng)遞質(zhì)可能在膽-心神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)中也起到重要作用[5]。

2.2 膽心綜合征誤診原因 (1)心臟癥狀明顯而膽系疾病癥狀不明顯，有時(shí)僅有上腹部輕壓痛，但心絞痛者亦可放射至上腹部；(2)老年患者，有冠心病或糖尿病病史；(3)心電圖示ST-T改變或心律失常，符合心絞痛、心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本文中3例膽心綜合征患者，均為70歲以上老年人，心臟癥狀明顯而膽系癥狀不明顯，有冠心病或糖尿病史，有心電圖變化，故容易誤診。

2.3 老年膽心綜合征的治療 本文3例膽心綜合征患者心電圖表現(xiàn)為：房顫、逸博、房早、束支阻滯、ST-T改變等，與文獻(xiàn)報(bào)道符合[6]，經(jīng)保守治療和手術(shù)治療后癥狀緩解，心電圖表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，與報(bào)道一致[6]，這表明膽心綜合征患者的心血管癥狀及心電圖表現(xiàn)是膽道疾病引起的。膽心綜合征的治療要二者兼顧，在積極擴(kuò)冠的同時(shí)，要徹底治療膽道疾病，適合手術(shù)者早手術(shù)治療。膽心綜合征出現(xiàn)心臟癥狀時(shí)，一般擴(kuò)冠藥物治療效果常不理想，特別是有心律紊亂時(shí)，常用抗心律失常藥物效果差，但采用阿托品、654-2等解痙藥往往有效。本文病例A，用阿托品既有解痙作用，對(duì)于心率的上升也有明顯作用。

膽心綜合征患者發(fā)病急，在臨床中并不少見(jiàn)，但本文患者均為70歲以上老年人，老年人對(duì)痛覺(jué)反應(yīng)差，膽絞痛癥狀更不明顯，而表現(xiàn)為不同程度的心臟癥狀，提醒我們對(duì)老年患者擬診“冠心病”時(shí)，需要提高警惕，尤其注意腹部體征，若常規(guī)治療效果欠佳，應(yīng)行血常規(guī)、超聲等檢查，以免誤診。

[1]江蓓湖.老年患者膽道疾病與心臟功能的影響[J].中國(guó)心血管雜志,1997，2(4)：234.

[2]韓瑞琳.膽心綜合征患者治療前后的臨床表現(xiàn)及對(duì)心臟的影響[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2006,13(10):1694-1695.

[3]謝仕剛,錢(qián) 敏,田清明,等.膽心綜合征與膽心反射[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2000,20(2):96．

[4]毛先民.膽心綜合征[J].新醫(yī)學(xué),2002,33(2):119.

[5]Tiemey S,Pitt HA,Lillernoe D,et al.Physiology and pathophysiology of gallbladder motility[J].Surg Clin North Am,2003,76(6):1267-1290.

[6]涂愛(ài)蘭,鄒月娥,李唯棟,等.膽系疾病合并膽心綜合征145例臨床特點(diǎn)及心電圖分析[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(17):24-25.