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    微創(chuàng)經(jīng)皮膀胱穿刺氣壓彈道碎石治療小兒膀胱結(jié)石的臨床分析

    2012-04-08 21:58:58康厚彬何秉勛朱智虎艾航宇
    海南醫(yī)學(xué) 2012年2期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

    康厚彬,何秉勛,朱智虎,薛 斌,艾航宇,袁 毅

    (涼山州第二人民醫(yī)院泌尿外科,四川 西昌 615000)

    我院于2009年6月至2011年4月借鑒微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺造瘺技術(shù),電切鏡或膀胱鏡輔助膀胱穿刺造瘺術(shù)的經(jīng)驗(yàn),行微創(chuàng)經(jīng)皮膀胱穿刺輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療12例小兒膀胱結(jié)石,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 本組12例膀胱結(jié)石患兒均為男性,年齡14個(gè)月~14歲,平均7.1歲。其中多發(fā)結(jié)石3例,單發(fā)9例。結(jié)石直徑0.8~3.0 cm。臨床主要表現(xiàn)為:大聲哭鬧、用手抓扯或牽拉陰莖或手抓會(huì)陰部,并變換各種體位、排尿困難、排尿中斷、尿頻、尿痛、血尿、下腹部脹痛等。所有病例均經(jīng)B超、X線片或者CT檢查明確為膀胱結(jié)石。

    1.2 方法

    1.2.1 設(shè)備 使用的設(shè)備有德國(guó)WOLF F8.0/9.8輸尿管鏡、取石鉗,、日本18G穿刺針、COOK筋膜擴(kuò)張器及Peel away筋膜鞘、MCC微機(jī)液壓灌注泵、APL型氣壓彈道碎石機(jī)、SONY影像監(jiān)視系統(tǒng)、0.035英寸斑馬導(dǎo)絲。

    1.2.2 手術(shù)方法 本組均采用基礎(chǔ)麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉,麻醉成功后取仰臥位,雙腿分開(kāi),或者取膀胱截石位,具體根據(jù)患兒身高決定,身體向左傾斜15°~30°,粘貼腦膜集液袋。常規(guī)消毒鋪無(wú)菌手術(shù)巾,經(jīng)尿道置入輸尿管鏡,檢查尿道和膀胱,再次確定膀胱結(jié)石,并通過(guò)微泵經(jīng)輸尿管鏡向膀胱內(nèi)注入生理鹽水,使膀胱充盈。然后在恥骨上用手指壓迫腹壁,在輸尿管鏡直視下確定穿刺點(diǎn)。在確定的穿刺點(diǎn)處切開(kāi)皮膚約1 cm,在輸尿管鏡直視下刺入穿刺針,拔出針芯,置入斑馬導(dǎo)絲后退出針鞘。在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)和輸尿管鏡直視下用F8-F18筋膜擴(kuò)張器,以F2遞增,逐一擴(kuò)張通道,留置F18筋膜鞘作為手術(shù)的工作通道。退出輸尿管鏡,留置適當(dāng)大小的導(dǎo)尿管。經(jīng)工作通道置入輸尿管鏡,直視下用氣壓彈道碎石機(jī)充分擊碎結(jié)石,小的碎石塊在微泵脈沖水和導(dǎo)尿管注水沖洗下經(jīng)工作通道沖出,稍大的碎石塊用取石鉗取出。取盡結(jié)石后經(jīng)工作通道置入F16三腔導(dǎo)尿管作為膀胱造瘺管,球囊注水10 ml,剪開(kāi)筋膜鞘將其拔出,向外牽拉導(dǎo)尿管并固定,也可以置入修剪過(guò)的T型管作為造瘺管,而不用剪開(kāi)筋膜鞘。結(jié)束手術(shù),術(shù)后4 d拔出造瘺管,術(shù)后1周拔出導(dǎo)尿管。

    2 結(jié)果

    本組均一次性穿刺成功,碎石時(shí)間15~45 min,平均30 min,均一次性取凈結(jié)石。術(shù)中膀胱無(wú)明顯出血、破裂,無(wú)尿道損傷,無(wú)誤穿入腹腔及臨近組織器官,術(shù)后無(wú)尿路感染,術(shù)中有少量尿外滲。所有病例經(jīng)超聲或X線片復(fù)查未見(jiàn)殘余結(jié)石。隨訪6個(gè)月,未見(jiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)和排尿困難表現(xiàn)。

    3 討論

    小兒膀胱結(jié)石屬泌尿外科急癥之一,常引起患兒排尿困難、尿痛,甚至發(fā)生急性尿潴留。原發(fā)性膀胱結(jié)石多見(jiàn)于男孩,與營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白飲食、下尿路梗阻,如患兒包莖致排尿不暢、膀胱內(nèi)異物等有關(guān)[1]。臨床中有語(yǔ)言表達(dá)能力的患兒可以自述尿痛、尿頻、尿急、排尿困難、血尿、下腹脹痛等不適,而無(wú)語(yǔ)言表達(dá)能力的患兒常表現(xiàn)為躁動(dòng)不安、痛苦不堪、大汗淋漓、常用手牽拉或搓揉陰莖或手抓會(huì)陰部,并變換各種體位以減輕痛苦。診斷上主要依靠B超、X線片、CT、尿常規(guī)等輔助檢查。治療的方法有:1)保守治療,如藥物排石治療;2)開(kāi)放手術(shù)-恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù);3)體內(nèi)碎石(超聲碎石、液電碎石、彈道碎石、激光碎石);4)體外沖擊波碎石;5)經(jīng)皮膀胱碎石;6)各種術(shù)式結(jié)合的治療[2]。開(kāi)放手術(shù)打擊大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多。輸尿管鏡經(jīng)尿道碎石治療膀胱結(jié)石,由于兒童尿道細(xì),易造成尿道損傷,碎石過(guò)程中由于需注水,膀胱內(nèi)壓力難以掌握易導(dǎo)致膀胱破裂,碎石后結(jié)石排不凈易導(dǎo)致結(jié)石殘留和結(jié)石復(fù)發(fā),影響治療效果[3]。體外沖擊波碎石對(duì)兒童的遠(yuǎn)期影響還不清楚。

    手術(shù)適應(yīng)證的選擇:首先排除尿道狹窄或尿道瓣膜等需要外科手術(shù)處理的疾病,其次直徑小于5 cm需要手術(shù)處理的膀胱結(jié)石予以經(jīng)皮膀胱穿刺取石(PCCL)治療[4]。微創(chuàng)經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺氣壓彈道碎石治療小兒膀胱結(jié)石的手術(shù)要點(diǎn)有:1)輸尿管鏡直視下確定穿刺點(diǎn)并穿刺,置入導(dǎo)絲引導(dǎo),避免誤傷;2)直視下逐一擴(kuò)張通道,避免撕裂膀胱、出血、誤傷;3)碎石時(shí)放開(kāi)導(dǎo)尿管引流,有利于術(shù)野清晰和保持膀胱呈半充盈狀態(tài),減少尿外滲;4)利用微泵水壓和導(dǎo)尿管同時(shí)向膀胱內(nèi)注水,沖出碎石塊,提高手術(shù)效率;5)常規(guī)留置造瘺管和導(dǎo)尿管引流??偨Y(jié)該治療方法具有以下優(yōu)點(diǎn):1)在輸尿管鏡輔助直視下穿刺,擴(kuò)張,建立通道更安全、簡(jiǎn)易;2)微通道幾乎無(wú)出血,視野清晰;3)一次性結(jié)石取盡率高;4)可同時(shí)在術(shù)中置入導(dǎo)尿管,有利于引流和防止結(jié)石進(jìn)入尿道;5)工作鞘自動(dòng)出水,膀胱不會(huì)因注水過(guò)多造成尿外滲和膀胱破裂,同時(shí)可以形成水循環(huán),有利于保持碎石過(guò)程中的術(shù)野清晰;6)工作通道大,有利于結(jié)石排出和取出,節(jié)約手術(shù)時(shí)間;7)膀胱造瘺管易置入并好掌握其放入膀胱的深度,不會(huì)因放入過(guò)深刺激膀胱三角區(qū)引起膀胱刺激癥狀,也不會(huì)因放入過(guò)淺而自行脫出膀胱導(dǎo)致尿外漏[5];8)術(shù)后恢復(fù)快;9)經(jīng)腹腔鏡系統(tǒng)轉(zhuǎn)換,手術(shù)視野清晰,操作精確,不易損傷膀胱后壁、前列腹膜等鄰近器官,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大為減少[6]。

    總之,經(jīng)本組臨床的應(yīng)用,我們認(rèn)為微創(chuàng)經(jīng)皮膀胱穿刺氣壓彈道碎石治療小兒膀胱結(jié)石具有微創(chuàng)、安全、有效、微出血,可同時(shí)進(jìn)行碎石、排石、取石,手術(shù)視野清晰,操作簡(jiǎn)便、快捷,手術(shù)時(shí)間短,患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),是一種治療小兒膀胱結(jié)石安全、有效的措施,值得推廣應(yīng)用。

    [1]吳階平,顧方六,郭應(yīng)祿,等.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2008:789-791.

    [2]王小勇,吳石萍,賴炳旺,等.微創(chuàng)膀胱取石術(shù)(附22例報(bào)告)[J].江西醫(yī)藥,2007,42(11):975-977.

    [3]殷德俊,丁 俊,顧小箭,等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石125例體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2009,13(3):78-79.

    [4]劉 剛,梁建波,藍(lán)志相,等.經(jīng)皮膀胱氣壓彈道碎石治療小兒膀胱結(jié)石5例體會(huì)[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,14(6):684.

    [5]朱 芳.經(jīng)皮膀胱穿刺氣壓彈道碎石治療16例小兒膀胱結(jié)石臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,9:1185-1186.

    [6]王細(xì)生,林偉平,楊鐵凡,等.膀胱鏡直視下膀胱穿刺造瘺微創(chuàng)取石治療膀胱結(jié)石57例[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(8):958-962.

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