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    高齡自發(fā)性腦出血66例臨床分析

    2012-04-08 22:36:08王守利崔鳳啟劉國棟閆立民李會(huì)華邵婷
    海南醫(yī)學(xué) 2012年18期
    關(guān)鍵詞:單側(cè)開顱神經(jīng)外科

    王守利,崔鳳啟,劉國棟,閆立民,李會(huì)華,邵婷

    (1.首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院附屬良鄉(xiāng)醫(yī)院神經(jīng)外科,北京102401;2.北京市藥品監(jiān)督管理局房山分局,北京102401)

    高齡自發(fā)性腦出血66例臨床分析

    王守利1,崔鳳啟1,劉國棟1,閆立民1,李會(huì)華1,邵婷2

    (1.首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院附屬良鄉(xiāng)醫(yī)院神經(jīng)外科,北京102401;2.北京市藥品監(jiān)督管理局房山分局,北京102401)

    目的探討高齡自發(fā)性腦出血的臨床特點(diǎn)和治療方法。方法回顧性分析良鄉(xiāng)醫(yī)院神經(jīng)外科收治的66例高齡(大于65歲)腦出血患者的臨床資料。結(jié)果66例患者隨訪6個(gè)月,存活45例,其中ADLⅠ級9例,ADLⅡ級17例,ADLⅢ級26例,ADLⅣ級12例,ADLⅤ級3例;死亡21例,死亡率為31.8%。結(jié)論高齡腦出血患者具有獨(dú)特的臨床規(guī)律,但高齡不是手術(shù)禁忌證。根據(jù)患者情況選擇合適的治療方式,可以改善預(yù)后。

    自發(fā)性腦出血;高齡;手術(shù)

    我科2006年2月至2010年12月共收治66例高齡腦出血患者,根據(jù)患者全身情況采取不同的治療措施,療效滿意。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料本組病例66例,年齡65~84歲(平均72.66歲),其中男性31例,女性35例,全部經(jīng)CT確診為腦出血,從發(fā)病到入院時(shí)間為1~84 h。其中合并高血壓病51例,糖尿病23例,冠心病、慢性支氣管炎等心肺疾患47例;意識清楚8例,不同程度意識障礙57例。按王忠誠腦出血后意識狀況分級[1]:Ⅰ級10例,Ⅱ級25例,Ⅲ級12例,Ⅳ級11例,Ⅴ級8例。單側(cè)瞳孔散大14例,雙側(cè)瞳孔散大5例。單側(cè)巴氏征37例,雙側(cè)巴氏征23例?;颊呔蓄^顱CT檢查,血腫量用多田公式計(jì)算,出血量<40 ml 28例,40~80 ml 32例,>80 ml 6例。出血部位在基底節(jié)區(qū)44例,皮層下13例,小腦5例,腦室出血3例,多部位出血2例,腦干1例。

    1.2 輔助檢查血糖升高49例,血脂增高42例,電解質(zhì)紊亂48例,心電圖檢查異常57例。

    1.3 治療方法全組患者入院后給予控制血壓、脫水降顱壓、預(yù)防感染等基礎(chǔ)治療。同時(shí),視具體情況分別行保守治療(29例)、腦內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)(22例)和開顱血腫清除術(shù)(15例)。

    1.3.1 腦內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)采用錐顱血腫內(nèi)置入一次性無菌硅膠引流管,破入腦室且有腦積水者行雙或單側(cè)側(cè)腦室額角穿刺引流。術(shù)后尿激酶2~4萬單位溶于生理鹽水2~4 ml,夾閉2~4 h后開放,每日注射1~2次,平均4.6 d后拔管,確診到手術(shù)時(shí)間平均為12 h。

    1.3.2 開顱血腫清除術(shù)均在顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前有腦疝者行大骨窗去骨瓣減壓術(shù),術(shù)中減壓窗盡量延至顱底,經(jīng)側(cè)裂入路或皮層入路。注意保護(hù)血管,充分減壓;未腦疝者取小骨窗開顱,切開皮層進(jìn)入血腫腔清除血腫。

    2 結(jié)果

    66例隨訪6個(gè)月,存活45例,采用日常生活能力(ADL)分級法評估預(yù)后:其中ADLⅠ級8例,ADLⅡ級17例,ADLⅢ級25例,ADLⅣ級12例,ADLⅤ級4例;死亡21例,死亡率為31.8%。其中死于繼發(fā)性腦干損傷13例,再出血6例,肺部感染呼吸衰竭1例,腎功能衰竭1例。并發(fā)癥多見,其中肺部感染32例,上消化道出血25例,泌尿系統(tǒng)感染29例,電解質(zhì)紊亂23例,腎功能衰竭5例,心功能衰竭6例。

    3 討論

    高血壓腦出血是指由于高血壓伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變在血壓驟升時(shí)破裂所致的腦內(nèi)血腫,是老年人的常見病、多發(fā)病,有較高的病死率和致殘率,保守治療的病死率高達(dá)40%~70%[2]。對于高齡危重患者的治療,大部分患者家屬和臨床醫(yī)生都傾向于保守治療。Becker等[3]發(fā)現(xiàn)臨床上對病情嚴(yán)重、估計(jì)預(yù)后不良的患者傾向于放棄治療,而高齡本身也是導(dǎo)致醫(yī)生和家屬治療不積極的原因之一。同時(shí)高齡患者由于腦萎縮明顯,顱內(nèi)代償空間較大,為保守治療提供了條件。但老年人全身器官功能減退,基礎(chǔ)疾病多,長期臥床、營養(yǎng)障礙等易引起各種并發(fā)癥,如感染、消化道出血、腎衰等,保守治療勢必延長血腫吸收時(shí)間,增加上述情況帶來的風(fēng)險(xiǎn)。我們認(rèn)為,高齡并不一定是手術(shù)禁忌,掌握好手術(shù)指征,根據(jù)每位患者的臨床特點(diǎn),制定個(gè)性化的治療方案,也可取得令人滿意的結(jié)果。

    3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)高血壓腦出血在短時(shí)間內(nèi)形成具有占位效應(yīng)的血腫,破壞周圍神經(jīng)元,引發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓增高。早期手術(shù)使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能。目前大多數(shù)主張?jiān)诔缙诩窗l(fā)病后6~7 h內(nèi)手術(shù)。對于鉆孔引流患者,注入尿激酶時(shí)間多在24 h之后以防止再出血。

    3.2 手術(shù)方式高齡患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。各手術(shù)方式都有優(yōu)缺點(diǎn),我們根據(jù)患者的具體情況決定手術(shù)方式,對于意識障礙Ⅱ、Ⅲ級患者,或意識障礙Ⅳ級合并嚴(yán)重的心、肺等疾患,早期行微創(chuàng)治療能明顯縮短病程,提高其預(yù)后生活質(zhì)量。而意識障礙Ⅳ、Ⅴ級患者有腦疝早期跡象,或單側(cè)瞳孔散大者不宜行鉆孔引流術(shù),行去骨瓣減壓血腫清除術(shù),出血破入腦室且有腦積水者行雙或單側(cè)側(cè)腦室額角穿刺引流。通常出血量>30 ml即可考慮手術(shù),筆者觀察發(fā)現(xiàn),<40 ml的幕上血腫無腦疝跡象,考慮與老年人腦組織萎縮,顱內(nèi)代償空間大有關(guān)。因此,老年人40 ml以下的幕上出血,未采取開顱血腫清除術(shù)。

    3.3 并發(fā)癥的防治術(shù)后控制血壓極為重要,早期術(shù)后血壓不穩(wěn)是導(dǎo)致再出血的主要因素。將血壓調(diào)控在一個(gè)合理的水平,需做好血壓監(jiān)測,應(yīng)用烏拉地爾、硝普鈉等藥物,必要時(shí)加用鎮(zhèn)靜劑避免患者躁動(dòng)。2011版腦出血治療指南中指出:將急性腦出血患者的收縮血壓從150~200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)快速降至140 mmHg很可能是安全的。盡早行氣管切開術(shù),應(yīng)用抑酸劑防治應(yīng)激性潰瘍,抗癲癇治療但用較小劑量,防治水、電解質(zhì)紊亂等。早期配合高壓氧治療,并進(jìn)行肢體、語言、心理等康復(fù)治療,結(jié)合內(nèi)科的綜合治療使高血壓腦出血的療效顯著提高[4]。

    總之,對于高齡腦出血,采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?,掌握好外科治療的適應(yīng)證、治療原則及方法,能提高手術(shù)治療的成功率,降低死亡率,提高患者的生存質(zhì)量。

    [1]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:866-867.

    [2]趙程欣,羅俊生.老年高血壓腦出血的外科治療[J].中國老年學(xué)雜志,2008,28(24):2513-2515.

    [3]Becker KJ,Baxter AB,Cohen WA,et al.With drawal of support intra cerebral hemorrhage may lead to self fulfilling prophecies[J]. Neurology,2001,56:766-772.

    [4]潘均喜.腦出血的治療進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(5):290-292.

    R743.34

    B

    1003—6350(2012)18—043—02

    10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.019

    2012-3-1)

    王守利(1973—),男,河北省故城縣人,主治醫(yī)師,學(xué)士。

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