深低溫保存自體外周血干細(xì)胞移植的護理

雷靜 黃玉葵 楊峻榕 藍(lán)梅 林金盈

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院血液／風(fēng)濕免疫內(nèi)科，廣西 南寧530021）

自體外周血干細(xì)胞移植（APBSCT）以干細(xì)胞采集方便、安全、不需麻醉、造血重建快等優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用于臨床。我科2006年7月～2011年2月對18例患者進行深低溫保存APBSCT治療，均取得滿意療效，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例患者。其中，男9例，女9例，年齡19～59歲，中位年齡40歲。患者均為血液系統(tǒng)疾病和重癥自身免疫性疾病，其中多發(fā)性骨髓瘤6例；系統(tǒng)性硬化癥4例；難治性系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例；淋巴瘤3例；急性白血病2例。

1.2 治療方法 用化療聯(lián)合粒細(xì)胞集落刺激因子（G－CSF）進行干細(xì)胞動員后采集干細(xì)胞，放入－80℃冰箱深低溫保存；對患者進行預(yù)處理（根據(jù)不同病種選擇相應(yīng)的預(yù)處理方案）后，再將解凍后的干細(xì)胞回輸入患者體內(nèi)。

1.3 結(jié)果

1.3.1 18例患者安全保存自體外周血干細(xì)胞（APBSC）24～230d，均獲干細(xì)胞成功植入。

1.3.2 并發(fā)癥 18例患者在預(yù)處理時均出現(xiàn)不同程度的消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、納差、腹痛、腹瀉等；3例出現(xiàn)急性胃炎；1例出現(xiàn)急性腸炎；2例出現(xiàn)藥物性肝損害；1例出現(xiàn)肛周帶狀皰疹病毒感染；7例出現(xiàn)急性咽炎；1例出現(xiàn)牙周炎并腮腺炎；1例出現(xiàn)急性淋巴結(jié)炎；3例出現(xiàn)口腔潰瘍；1例出現(xiàn)肝靜脈閉塞?。╒OD）。上述并發(fā)癥經(jīng)過對癥治療及精心護理后均得到恢復(fù)。

2 護理

2.1 心理護理 移植治療所需費用較高，患者對移植抱有很大的希望，但又心存疑慮，擔(dān)心達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)，壓力較大；加之進入空氣層流潔凈病房（LAFR）后，實行全環(huán)境保護使患者飲食、活動范圍及探視受限，易感到寂寞、孤獨、不自由等；因此，在患者移植前，護理人員應(yīng)向患者介紹移植治療全過程，帶患者參觀LAFR并介紹室內(nèi)環(huán)境物品的使用，如何安排日常生活，每天治療、護理的流程，使患者放心入住；同時鼓勵患者積極與醫(yī)務(wù)人員配合，使治療順利進行。

2.2 LAFR的準(zhǔn)備 LAFR是造血干細(xì)胞移植過程中環(huán)境保護的主要裝置，其基本結(jié)構(gòu)為高效過濾器，它能清除99.97%以上的直徑大于0.3μm的塵粒和細(xì)菌，從而使空氣中浮游的微生物控制在一定范圍內(nèi)，使患者處于基本無菌的生活空間［1］。但LAFR并不等于“保險室”，它沒有滅菌功能，解決不了接觸傳染問題，必須進行徹底的消毒隔離，才能達(dá)到應(yīng)用效果。

2.2.1 檢查病房內(nèi)各類儀器、設(shè)備，使之處于功能狀態(tài)，如中心供氧、中心吸引裝置、對講裝置、空調(diào)、電視機、照明電、開關(guān)等。

2.2.2 患者入住前一周進行病房消毒處理：用500mg／L的含氯消毒液擦洗室內(nèi)墻壁、物體表面及地面；室內(nèi)用1%過氧乙酸噴霧（按15ml／m3）密封12h后進行空氣培養(yǎng)，空氣培養(yǎng)合格后啟動層流通風(fēng)裝置，準(zhǔn)備接收患者。

2.2.3 患者入室所用的物品，耐高溫高壓的應(yīng)進行高壓滅菌，不耐高溫高壓的應(yīng)使用低溫滅菌、浸泡消毒或酒精擦拭后入室。

2.3 全環(huán)境保護 是指采取必要的措施達(dá)到體內(nèi)外環(huán)境的高度凈化，預(yù)防和減少感染的發(fā)生，包括空間環(huán)境和人體環(huán)境。本組患者無細(xì)胞期達(dá)4～12d，白細(xì)胞最低降至0.00×109／L；患者造血及免疫功能嚴(yán)重破壞，易并發(fā)感染，甚至危及生命，故必須做好全環(huán)境保護，預(yù)防感染。

2.3.1 空間環(huán)境維護 保證層流風(fēng)機持續(xù)開啟運行，工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，進入100級LAFR必須用手消毒液洗手，穿無菌隔離衣，戴無菌口罩、帽子、腳套，更換拖鞋，戴無菌手套后方可接觸患者，嚴(yán)格遵守人流、物流進出流程。病室內(nèi)墻壁、地面及一切用具每日用500mg／L含氯消毒液擦拭，床上用品高壓滅菌后每周更換2次。

2.3.2 人體環(huán)境維護 （1）皮膚護理：患者入室前3d開始進行腸道清潔準(zhǔn)備，口服氟哌酸、黃連素、氟康唑等腸道抗生素；入室前1天協(xié)助患者剪短指（趾）甲，剃除全身毛發(fā)，清潔沐??；入室當(dāng)天用1∶2 000洗必泰液藥浴20min，浸泡時注意擦洗腋下、臍部、外陰部及皮膚皺褶處；藥浴結(jié)束常規(guī)取患者5處體表部位進行采樣做細(xì)菌培養(yǎng)，18例患者培養(yǎng)結(jié)果均無細(xì)菌生長。入室后每日用1∶2 000洗必泰液擦浴，更換無菌病號服、帽子，每次便后用0.025%碘伏液坐浴，飯前、便后用75%酒精擦手；（2）五官護理：用利福平和氯霉素眼藥水交替滴眼，呋麻滴鼻液滴鼻，左氧氟沙星滴耳液滴耳，用5%碳酸氫鈉和復(fù)方硼砂漱口液交替含漱，飯后行口腔護理，每日各3次；（3）鎖骨下靜脈置管的護理：中心靜脈導(dǎo)管是干細(xì)胞回輸必不可少的通道，入室后第1天行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，嚴(yán)格無菌操作，穿刺部位每天換藥1次，密切觀察穿刺處皮膚變化，輸液結(jié)束用先鋒霉素Ⅵ鹽水封管，以預(yù)防導(dǎo)管感染；（4）進無菌飲食：患者飯菜應(yīng)采用雙蒸法消毒后食用，餐具每次也同時消毒；水果用1∶2 000洗必泰液浸泡30min，用無菌刀削皮后食用；口服藥片用紫外線照射，兩面各30min。

2.4 APBSC的保存和回輸

2.4.1 APBSC的保存 采集后的干細(xì)胞加入低溫保護劑，裝入凍存袋后放入－80℃冰箱內(nèi)保存。高質(zhì)量的干細(xì)胞是移植治療成功的關(guān)鍵，我們將低溫冰箱的門鎖鑰匙和溫度監(jiān)測記錄納入護理交接班內(nèi)容，每班監(jiān)測記錄冰箱溫度，保證溫度在（－80±5）℃范圍內(nèi)；科內(nèi)制定出低溫冰箱故障時緊急轉(zhuǎn)移干細(xì)胞的應(yīng)急預(yù)案，并全員培訓(xùn)，以確保APBSC的存活率。

2.4.2 APBSC的解凍回輸及反應(yīng) 據(jù)文獻(xiàn)報道：低溫保護劑中的二甲基亞砜在脫離深低溫條件時對造血干細(xì)胞有極大的損傷，在4℃情況時，體外放置30min可造成干細(xì)胞損失75%［2］。為確?；颊吣芑剌?shù)礁哔|(zhì)量冷凍保存的造血干細(xì)胞，減少干細(xì)胞損失，應(yīng)縮短解凍后干細(xì)胞在常溫下的放置時間。為預(yù)防發(fā)生過敏反應(yīng)，回輸前15～20min應(yīng)用抗過敏藥。將凍存干細(xì)胞取出后立即放入40℃水浴迅速復(fù)溫，復(fù)溫后的造血干細(xì)胞立即用無濾網(wǎng)的輸液器從中心靜脈導(dǎo)管輸入，根據(jù)患者年齡、身體狀況調(diào)整滴數(shù)，一般每袋5～10min內(nèi)輸完，最后用生理鹽水沖洗回輸袋，以便將殘留在袋內(nèi)的造血干細(xì)胞充分輸入患者體內(nèi)。本組病例回輸存活的單個核細(xì)胞數(shù)（MNC）平均數(shù)為3.83（2.212～5.604）×108／kg體重。在輸注過程中密切觀察病人的生命體征及主訴，回輸時均設(shè)專人守護，予患者行心電監(jiān)護監(jiān)測生命征。

3 討論

3.1 APBSC的保存 目前國內(nèi)外多采用深低溫凍存的方法：即－80℃冰箱或－196℃液氮罐中保存，而兩者比較，前者較后者操作簡單，費用低而實用。深低溫保存可長時間凍存干細(xì)胞（可達(dá)2～3年），但潛在的隱患是干細(xì)胞凍存的溫度若不能保障則會降低干細(xì)胞的存活率，使回輸?shù)募?xì)胞數(shù)不足導(dǎo)致移植失敗，所以，如何保證患者能回輸?shù)礁哔|(zhì)量的干細(xì)胞是移植治療成功的關(guān)鍵。

3.2 患者預(yù)處理階段均采用超大劑量的化療，在清除患者體內(nèi)腫瘤細(xì)胞及免疫病理細(xì)胞的同時，抑制了患者的免疫功能，在干細(xì)胞回輸后3～4d，外周血中性粒細(xì)胞下降至零，血小板＜20×109／L，骨髓處于暫時空虛期，如何做好預(yù)防感染及避免嚴(yán)重感染和出血是幫助患者度過危險期的關(guān)鍵，而做好移植前患者心理護理能提高患者遵醫(yī)行為的依從性，從而很好地配合各項治療、護理措施。

［1］ 顏霞.最新血液科臨床護理質(zhì)量安全控制規(guī)范與現(xiàn)代護理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)工作手冊［M］.北京：衛(wèi)生科技出版社，2008：140.

［2］ 馬慶，范華驊，林俊杰，等.臍血造血干細(xì)胞低溫保存方法的探討［J］.臨床輸血與檢驗，2003，5（4）：248－250.