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    脾動脈加壓灌注巨脾切除術(shù)的手術(shù)配合

    2012-04-08 16:38:56吳利和齊莉麗吳顯清
    護理與康復 2012年8期
    關(guān)鍵詞:回輸脾臟動脈

    吳利和,齊莉麗,吳顯清

    (衢州市人民醫(yī)院,浙江衢州 324000)

    ·手術(shù)室護理·

    脾動脈加壓灌注巨脾切除術(shù)的手術(shù)配合

    吳利和,齊莉麗,吳顯清

    (衢州市人民醫(yī)院,浙江衢州 324000)

    巨脾切除術(shù);脾血回輸;動脈加壓灌注;手術(shù)配合

    10.3969/j.issn.1671-9875.2012.08.041

    巨脾患者的脾臟體積明顯增大,尤其在門脈高壓時,脾臟血流受阻,脾竇開放,脾臟淤血,腫大的脾臟內(nèi)潴留了大量血液,甚至高達數(shù)千毫升[1],患者多伴明顯血三系減少(紅細胞、白細胞、血小板)。目前臨床常采用手術(shù)切除巨脾[2,3],同時考慮到臨床用血比較緊張,脾血是理想的輸血資源,手術(shù)治療時采用脾動脈加壓灌注方法進行脾血自體回輸,具有操作簡單、安全有效、脾血回輸徹底、節(jié)約血源及經(jīng)費等優(yōu)點。2007年3月至2011年2月,本院外科對21例巨脾患者行脾切除術(shù),術(shù)中采用脾動脈結(jié)扎加遠端灌注,以促脾血自體回輸,效果理想,現(xiàn)將手術(shù)配合報告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組21例,男17例,女4例;年齡31~58歲,平均43歲;門靜脈高壓癥19例(肝炎后肝硬化12例,血吸蟲病肝硬化4例,混合性肝硬化3例),原發(fā)性脾腫大2例;平臥位時患者脾臟超過臍平線或/(伴)橫徑超過腹中線,患者均有脾功能亢進。

    1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉,左肋緣下弧形切口。常規(guī)離斷部分脾胃韌帶,于胰腺上緣脾動脈搏動明顯處剪開腹膜1~2cm,剪開脾動脈鞘,游離顯露1.5~2cm脾動脈后,穿雙股7號慕絲線,一股結(jié)扎近端,同時,向遠端置入靜脈留置針,用另一股7號線固定,連接輸血器,用加壓泵使壓力保持在100~130mmHg;因脾血較正常體血的血漿少、血細胞和血小板多,血液黏稠,處于高凝狀態(tài),通過脾動脈灌注等滲鹽水,可以稀釋脾血,降低門靜脈血液黏稠度及血小板濃度,對術(shù)后血栓形成有預(yù)防作用[4],因此通過輸血器快速滴注等滲鹽水,半小時內(nèi)輸入500~1 000ml后,見脾包膜由紅色變?yōu)檩^蒼白或手感發(fā)涼為止,拔除導管,結(jié)扎脾動脈遠端。在灌注同時不停止手術(shù)操作,由下向上處理脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶,然后處理脾胃韌帶。托出脾臟,最后于脾門處分別結(jié)扎脾動靜脈分支,切除巨脾。

    1.3 結(jié)果 本組患者術(shù)中失血量140~350ml,平均失血量230ml;17例單純行巨脾切除患者未予輸血,4例并行脾腎分流術(shù)患者術(shù)中輸紅細胞懸液3U。術(shù)后體溫<38℃16例、≥38℃5例,經(jīng)對癥治療,短期內(nèi)恢復正常范圍;術(shù)后1周復查血紅蛋白82~114g/L,紅細胞壓積0.28~0.36,其中18例上升;術(shù)后1周行彩色超聲檢查未見膈下積液及脾靜脈內(nèi)血栓形成。全組無死亡,無胰瘺、脾靜脈血栓形成及肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生,4例行脾腎分流聯(lián)合斷流術(shù)患者彩超檢查顯示吻合口通暢,均痊愈出院。

    2 手術(shù)配合

    2.1 術(shù)前護理

    2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1d巡回護士到病房查閱病歷,了解患者的相關(guān)資料,特別是血小板、紅細胞計數(shù)及凝血功能情況;由于巨脾患者病程長,有憂傷、焦慮、恐懼等情緒,了解患者的心理狀態(tài),做好心理疏導,向患者及家屬講解麻醉、手術(shù)過程,解答患者提出的各類問題,告知術(shù)前準備內(nèi)容和注意事項,增強患者對手術(shù)的信心,以良好的心理狀態(tài)配合手術(shù)。

    2.1.2 手術(shù)器械及物品準備 常規(guī)大器械包,懸吊拉鉤,自動拉鉤,吸引器,高頻電刀,加壓輸液泵,輸液器,輸血器,1、4、7號幕絲線,18G穿刺針,手術(shù)簿膜1張,潔凈袋1只,腹腔引流管2根,引流袋2只,22號刀片2片。

    2.2 術(shù)中配合

    2.2.1 巡回護士配合

    2.2.1.1 建立有效的靜脈通道 患者入室后,在左上肢開放1條外周靜脈通道,協(xié)助麻醉醫(yī)生建立1條中心靜脈通道(頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈),用于術(shù)中監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)的動態(tài)變化,保持靜脈通道通暢對手術(shù)成功至關(guān)重要,妥善固定并注意保護,術(shù)中隨時觀察防止針頭脫出。

    2.2.1.2 安置適宜的體位 安置患者平臥位,左季肋部用軟枕墊高,切除脾臟時使患者向右傾斜20~30°。

    2.2.1.3 保持患者合適體溫 因患者全身麻醉,手術(shù)暴露面廣且手術(shù)時間長,補液量較大,易導致體溫過低,而低體溫可導致凝血因子活性下降,易引發(fā)術(shù)中大量出血。因此,手術(shù)間溫度宜保持恒溫,輸血制品時注意加溫,以保持患者體溫恒定。

    2.2.1.4 脾血回輸護理 術(shù)中觀察調(diào)控加壓泵的壓力,控制在100~130mmHg,以保證將等滲鹽水通過輸血器快速滴入脾動脈;灌注同時減慢靜脈輸液速度,同時觀察中心靜脈壓、外周動脈血壓、尿量、心率的變化;大量血液回輸,增加血容量,增加心臟和腎臟的負荷,容易引起急性左心衰竭、肝性腦病及電解質(zhì)紊亂等不良事件的發(fā)生,因此在回輸過程中嚴密觀察患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、尿量等情況,注意患者有無寒顫、發(fā)熱等反應(yīng)。本組患者加壓灌注30min,使脾血回輸,并在動態(tài)觀察CVP及血流動力學指標下減慢靜脈輸液速度,未發(fā)生血壓、心率的明顯波動,無肺水腫或急性左心衰竭發(fā)生;4例巨脾切除并行脾腎分流術(shù)患者因術(shù)前貧血相對較嚴重,術(shù)中滲血多,脾血回輸后再輸入紅細胞懸液3U,均未發(fā)生不良反應(yīng)。

    2.2.2 器械護士配合 術(shù)前準備好用物、術(shù)中默契配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵[5]。提前15~20min洗手上臺清點、整理器械,將加壓皮管遞給巡回護士連接好,調(diào)試壓力至100~130mmHg,并排氣備用;檢查18號淺靜脈穿刺針的質(zhì)量;左肋緣下弧形切口常規(guī)進腹后,遞組織剪切脾胃韌帶,于胰腺上緣脾動脈搏動明顯處剪開腹膜1~2cm,剪開脾動脈鞘,游離顯露1.5~2cm脾動脈后,遞雙股7號慕絲線,一股線結(jié)扎近端,同時,向遠端置入一根淺靜脈留置針,用另1股線固定,連接加壓皮管或輸液器,另1頭交給巡回護士加壓輸液,30min內(nèi)輸入等滲鹽水500~1 000ml后,見脾包膜由紅色變?yōu)檩^蒼白或手感發(fā)涼為止,然后拔除導管,協(xié)助醫(yī)生結(jié)扎脾動脈遠端,于脾門處分別結(jié)扎脾動靜脈分支,切除巨脾;遞溫鹽水沖洗腹腔后清點手術(shù)器械[6],放置腹腔引流管,關(guān)閉腹腔。

    2.3 術(shù)后患者護理及用物處理 術(shù)后注意患者保暖,在麻醉未清醒前固定四肢,保證患者安全,觀察生命體征變化,待患者完全清醒后送回病房,與病房護士交接生命體征、手術(shù)情況、各種管道、輸血等情況。整理儀器,器械根據(jù)消毒技術(shù)規(guī)范去污、清潔、滅菌[7]。

    3 小 結(jié)

    脾動脈加壓灌注在巨脾切除術(shù)中脾血回輸較徹底,并且脾血不接觸空氣,減少了血液污染的可能,又可防止血細胞破壞,減少異體輸血機會,減輕患者的經(jīng)濟負擔,避免異體輸血不良反應(yīng)。器械護士要具有嫻熟、快速的手術(shù)配合技巧,熟悉手術(shù)器械性能、使用方法,了解手術(shù)步驟,在術(shù)中做到傳遞器械快捷,以縮短手術(shù)時間。巡回護士要建立有效的靜脈通道,安置患者合適體位,注意保暖,加強脾血回輸護理,嚴密觀察患者生命體征變化,以提高手術(shù)成功率。

    [1]黃志強.腹部外科學[M].長沙:湖南科學技術(shù)出版社,2001:674-685.

    [2]喬海泉,姜洪池,孫備.巨脾切除12例體會[J].中國普通外科雜志,2001,10(4):368-370.

    [3]姜洪池,趙憲琪.脾臟外科的最新進展[J].臨床外科雜志,2008,16(1):8-9.

    [4]李艷娟,倪萍,封華,等.下肢靜脈壓和最大血流量對術(shù)后深靜脈血栓形成的意義[J].護理與康復,2006,12(6):405-406.

    [5]呂瑞芳,李金英.腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)的護理[J].護理與康復.2009.7(7):593.

    [6]宋烽,王建榮.手術(shù)室護理管理學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:168-170.

    [7]上海市消毒品協(xié)會.醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范[M].上海.中國標準出版社,2008:176-185.

    R472.3

    B

    1671-9875(2012)08-0790-02

    吳利和(1970—),女,本科,副主任護師,科護士長.

    2011-11-16

    浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃基金項目,編號:2009B165

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