水解脫彈簧圈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并發(fā)癥的原因分析與護(hù)理

劉扣英，尤 錦，方紅艷，王立群

（嘉興市第二醫(yī)院，浙江嘉興 314000）

水解脫彈簧圈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并發(fā)癥的原因分析與護(hù)理

劉扣英，尤 錦，方紅艷，王立群

（嘉興市第二醫(yī)院，浙江嘉興 314000）

總結(jié)30例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤應(yīng)用水解脫彈簧圈栓塞治療的并發(fā)癥及護(hù)理。分析動(dòng)脈瘤破裂出血、腦血管痙攣、血栓栓塞及穿刺部位血腫等并發(fā)癥的原因，并給予針對性預(yù)防措施。30例中，栓塞成功27例，發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂3例。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；栓塞；并發(fā)癥；原因；護(hù)理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.08.014

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)是一種創(chuàng)傷小、感染機(jī)會(huì)少、患者痛苦小的介入治療，效果明顯優(yōu)于外科開顱手術(shù)［1］，但產(chǎn)生的并發(fā)癥同樣直接影響患者的生存和生活質(zhì)量。2007年9月至2011年1月，本院放射科對30例患者實(shí)施水解脫彈簧圈經(jīng)血管介入顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞治療，做到及時(shí)觀察和護(hù)理，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，保證介入治療的最佳安全效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例，男9例，女21例；年齡37～79歲，平均53.9歲；前交通動(dòng)脈瘤12例，后交通動(dòng)脈瘤10例，大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤2例，多發(fā)動(dòng)脈瘤3例，頸內(nèi)動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤2例，椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端梭形動(dòng)脈瘤1例。

1.2 栓塞方法 備齊用物，在數(shù)字減影腦血管造影（DSA）下行動(dòng)脈瘤栓塞治療。在DSA 3D技術(shù)下反復(fù)觀察動(dòng)脈瘤的形態(tài)、大小，并盡量暴露動(dòng)脈瘤頸、載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤附近血管；確定工作角度后，透視下利用路徑圖（ROADMAP）技術(shù)將微導(dǎo)管引入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，隨后用微彈簧圈逐步栓塞，直至動(dòng)脈瘤腔被彈簧圈完全填塞，造影瘤腔不顯影，而載瘤動(dòng)脈血流不受影響（必須閉塞載瘤動(dòng)脈者除外）。

1.3 結(jié)果 栓塞成功27例；動(dòng)脈瘤破裂3例，栓塞治療中發(fā)生2例，栓塞治療后發(fā)生1例。隨訪25例，l例出現(xiàn)交通性腦積水；24例栓塞治療后6～12月腦血管造影或頭顱MRA檢查顯示：瘤體栓塞致密，治療時(shí)閉塞載瘤動(dòng)脈患者3例中1例出現(xiàn)再通、2例不暢，21例載瘤動(dòng)脈均通暢。

2 并發(fā)癥的原因分析及預(yù)防護(hù)理

2.1 動(dòng)脈瘤破裂出血

2.1.1 原因分析 動(dòng)脈瘤破裂是治療中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥［2］，也是栓塞治療的主要死亡原因。發(fā)生原因：栓塞時(shí)，導(dǎo)絲、微導(dǎo)管、彈簧圈對瘤壁的機(jī)械刺激，都有可能發(fā)生破裂出血；在栓塞過程中，如造影顯示動(dòng)脈瘤過度栓塞、載瘤動(dòng)脈不顯影時(shí)，一般行抗凝治療3d，此時(shí)機(jī)體凝血機(jī)制發(fā)生改變，易發(fā)生破裂出血；各種原因引起血壓急劇升高，如情緒激動(dòng)、便秘等，可使頭部靜脈回流受阻，動(dòng)脈瘤內(nèi)壓力在短時(shí)間內(nèi)持續(xù)升高，即動(dòng)脈瘤跨壁壓增高并超過動(dòng)脈瘤壁薄弱處的彈性限度而致薄弱處破裂出血。動(dòng)脈瘤破裂出血患者會(huì)立即出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下隙出血癥狀，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、惡心嘔吐、頭痛、瞳孔改變以及肢體偏癱等征象。

2.1.2 護(hù)理 栓塞治療前15～30min肌內(nèi)注射地西泮10mg或苯巴比妥0.1g，向患者講解栓塞治療方法，緩解焦慮、緊張情緒，使治療期間血壓控制在＜140/90mmHg，防止血壓波動(dòng)過大而誘發(fā)出血；栓塞治療后4h內(nèi)每30min監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，并注意患者有無頭昏、頭痛、嘔吐等表現(xiàn)，以便在第一時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)出血傾向，贏得搶救時(shí)機(jī)，4h后根據(jù)病情決定觀察間隔時(shí)間；栓塞治療后，囑患者絕對臥床休息，限制可誘發(fā)血壓升高的活動(dòng)（如屏氣、劇烈咳嗽等）［3］，對頭痛劇烈、躁動(dòng)不安患者，遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用脫水劑，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑（如安定）；盡可能為患者安排單人房間，限制探視，減少不良刺激，適時(shí)向患者解釋病情及監(jiān)測、治療、護(hù)理措施，使患者保持平穩(wěn)的心態(tài)，防止情緒波動(dòng)誘發(fā)出血；患者長期臥床易出現(xiàn)便秘，鼓勵(lì)其多食蔬菜、水果，多飲水，亦可予腹部按摩，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，對便秘者酌情使用開塞露、番瀉葉等緩瀉劑，防止因排便用力使顱內(nèi)壓增高。本組2例患者在栓塞過程中出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂，血壓突然升高，造影顯示對比劑泄漏，立即中和肝素并減低血壓，病情迅速得到控制，顱腦CT掃描顯示顱內(nèi)少量出血，以后給予腰椎穿刺、擴(kuò)血管劑治療，患者在短期內(nèi)痊愈出院，無任何神經(jīng)功能障礙；1例患者栓塞治療后48h出現(xiàn)嘔吐、血壓升高、意識(shí)障礙，CT檢查顯示顳葉血腫，急診開顱清除血腫，遺留偏癱。

2.2 腦血管痙攣

2.2.1 原因分析 由于栓塞治療時(shí)導(dǎo)管、導(dǎo)絲、造影劑、栓塞材料反復(fù)對血管刺激，可導(dǎo)致腦血管痙攣［4］，表現(xiàn)為一時(shí)性神經(jīng)障礙，如頭痛、短暫意識(shí)障礙、肢體麻木或癱瘓、失語等，多發(fā)生于栓塞治療后3～14d。

2.2.2 護(hù)理 為避免發(fā)生腦血管痙攣，栓塞治療時(shí)維持應(yīng)用鈣離子通道阻滯劑尼莫地平，以4ml/h微泵泵入，改善微循環(huán)，防止腦水腫，并注意血壓、脈搏、呼吸的變化；導(dǎo)管內(nèi)加壓滴注罌粟堿等滲鹽水以防治血管痙攣；血管硬化或痙攣明顯患者加大肝素用量，如肝素2ml＋等滲鹽水8ml稀釋至10ml，首次給予5ml靜脈推注，每間隔1h注入1次，第2次量為首量的1/2，第3次量為第2次量的1/2，以后維持該劑量，治療結(jié)束后，根據(jù)肝素在體內(nèi)分解的速度及余量遵醫(yī)囑用魚精蛋白中和；治療中腦血管痙攣明顯而不能緩解者需延期至14d以后再進(jìn)行栓塞治療；治療后常規(guī)給予尼莫地平、尼莫通等擴(kuò)血管、改善腦循環(huán)藥物預(yù)防腦血管痙攣，并開放單獨(dú)靜脈通道緩慢靜脈滴注，8～10gtt/min，用藥7～10d后視病情決定是否停藥，用藥期間密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)患者血壓下降、面色潮紅，及時(shí)減慢輸注速度或停藥。本組無1例發(fā)生腦血管痙攣。

2.3 血栓栓塞

2.3.1 原因分析 由于導(dǎo)管導(dǎo)絲在血管內(nèi)操作，血管內(nèi)膜不同程度受損，血管內(nèi)感染、血液黏性改變及抗凝藥用量不足均可導(dǎo)致血栓形成，各種原因造成的腦血管痙攣、低血壓、低血容量致腦灌注不足及相對高凝狀態(tài)是發(fā)生血栓栓塞的主要誘因［5，6］。主要表現(xiàn)為穿刺側(cè)肢體疼痛和感覺障礙、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、皮膚顏色蒼白、溫度降低。

2.3.2 護(hù)理 為預(yù)防該并發(fā)癥的發(fā)生，栓塞治療后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，合理應(yīng)用抗凝藥物，定時(shí)檢查出凝血時(shí)間，同時(shí)備好溶栓、抗凝藥物，密切觀察穿刺例肢體，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。本組無1例血栓形成。

2.4 穿刺部位血腫

2.4.1 原因分析 栓塞治療中反復(fù)穿刺造成血管損傷、全身肝素化、拔管后壓迫不當(dāng)、使用沙袋不當(dāng)、栓塞治療后穿刺側(cè)肢體活動(dòng)頻繁等使穿刺點(diǎn)易出血形成血腫。

2.4.2 護(hù)理 拔管后局部按壓30min，見無出血用繃帶加壓包扎，沙袋壓迫12h，患者平臥24h，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)6h并保持伸直位，嚴(yán)格控制血壓；每15min～1h測足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚溫度，觀察皮膚顏色及感覺，監(jiān)測凝血酶原時(shí)間；穿刺局部持續(xù)滲血，可用1%硫酸魚精蛋白1ml加等滲鹽水10ml在術(shù)側(cè)肢體緩慢靜脈注射，以中和肝素化所致出血，局部冷敷，抬高下肢15°，以利靜脈回流，改善滲血。本組無1例出現(xiàn)血腫。

3 小 結(jié)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)與外科開顱夾閉動(dòng)脈瘤相比，操作簡便易行，對腦組織損傷小，定位準(zhǔn)確，療效顯著，但也存在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士不僅要掌握常規(guī)護(hù)理，更需要了解動(dòng)脈瘤破裂出血、腦血管痙攣、血栓栓塞及穿刺部位血腫等并發(fā)癥的原因及臨床表現(xiàn)，及早采取相應(yīng)預(yù)防措施，以提高栓塞治療的成功率。

［1］裴中娟.電解可脫彈簧圈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的護(hù)理［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2008，12（5月下旬刊）：470.

［2］Ross IB，Dhillon GS.Complications of endovascular treatment of cerebral aneurysms［J］.Surg Neurol，2005，64：12－18.

［3］陳愛琴，茹衛(wèi)芳，繆建平.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血的危臉因素和護(hù)理對策［J］.護(hù)理與康復(fù)，2004，2（5）：30.

［4］黃麗娟.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂急性出血期微彈簧圈囊內(nèi)栓塞治療的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（3）：214－215.

［5］高鳳蘭，宋敏，冀雅杰.血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并發(fā)癥的觀察與護(hù)理［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（2）：186－187.

［6］潘佰靈，繆滔，何賽琴.超高齡患者內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（4）：307－308.

R473.73

B

1671－9875（2012）08－0740－02

劉扣英（1966—），女，本科，副主任護(hù)師.

2011－09－22