雙胎妊娠晚期一胎胎死宮內(nèi)的圍產(chǎn)期護(hù)理

蔣丹鳳，孫慧連，石 蕓

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

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雙胎妊娠晚期一胎胎死宮內(nèi)的圍產(chǎn)期護(hù)理

蔣丹鳳，孫慧連，石 蕓

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

總結(jié)20例雙胎妊娠晚期一胎胎死宮內(nèi)的圍產(chǎn)期護(hù)理。認(rèn)為護(hù)理重點(diǎn)為產(chǎn)前監(jiān)測(cè)母體凝血功能及存活兒宮內(nèi)情況，加強(qiáng)對(duì)癥支持治療，做好心理護(hù)理，產(chǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備，產(chǎn)后預(yù)防大出血和感染，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)。20例中無孕產(chǎn)婦及存活兒死亡。

雙胎妊娠；胎死宮內(nèi)；圍產(chǎn)期；護(hù)理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.08.010

由于促排卵藥物廣泛應(yīng)用及輔助生殖技術(shù)的開展，近年來雙胎妊娠發(fā)生率明顯增加，雙胎妊娠晚期一胎胎死宮內(nèi)的發(fā)生率亦呈上升趨勢(shì)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［1］，雙胎妊娠一胎胎死宮內(nèi)后存活兒的預(yù)后與絨毛膜特征以及胎死宮內(nèi)發(fā)生的時(shí)間有關(guān)，其中妊娠晚期一胎胎死宮內(nèi)對(duì)存活兒的預(yù)后影響最大。因此，對(duì)雙胎妊娠晚期一胎胎死宮內(nèi)的護(hù)理提出了較高要求。2008年1月至2010年10月，本院產(chǎn)科收治20例雙胎妊娠晚期一胎胎死宮內(nèi)的孕婦，現(xiàn)將圍產(chǎn)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例，年齡21～39歲，平均（27.8±3.15）歲；初產(chǎn)婦14例，經(jīng)產(chǎn)婦6例；應(yīng)用促排卵藥物2例，體外受精－胚胎移植5例，自然受孕13例；均經(jīng)B超檢查診斷為雙胎妊娠一胎死亡，發(fā)現(xiàn)時(shí)間為孕周≥37周1例、孕周34～37－1周5例、孕周28～34－1周14例；合并妊娠期高血壓疾病3例，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩2例。

1.2 結(jié)果 2例入院時(shí)已臨產(chǎn)經(jīng)陰道平產(chǎn)分娩，6例因慢性DIC、死胎臍帶脫垂、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤早剝?nèi)朐汉罅⒓葱衅蕦m產(chǎn)終止妊娠，12例期待治療［1］3d～3周后擇期剖宮產(chǎn)。20例均未發(fā)生產(chǎn)后大出血和感染等并發(fā)癥。新生兒體重950～3 300g；1min Apgar評(píng)分8～10分14例、4～7分6例，5min Apgar評(píng)分均＞8分；17例因低體重兒、濕肺、呼吸窘迫綜合征轉(zhuǎn)入NICU繼續(xù)治療，3例母嬰同室。

2 護(hù) 理

2.1 產(chǎn)前護(hù)理

2.1.1 監(jiān)測(cè)母體凝血功能 孕晚期出現(xiàn)一胎死亡，來自死胎及胎盤的凝血激酶進(jìn)入母體后易誘發(fā)DIC，多發(fā)生在胎兒死亡后4～5周［2］。本組20例孕婦入院即行凝血功能檢查，1例血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P）、凝血酶原時(shí)間（PT）檢查結(jié)果陽(yáng)性，考慮慢性DIC，19例無凝血功能異常；孕婦在期待治療時(shí)，每3～5d監(jiān)測(cè)血小板、PT、3P、纖維蛋白原（Fg）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）等，并密切觀察皮膚、黏膜有無淤斑、淤點(diǎn)及牙齦出血，本組12例均未發(fā)現(xiàn)明顯凝血功能異常。

2.1.2 存活兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的監(jiān)護(hù)及處理 測(cè)量孕婦宮高、腹圍和體重每周2次，間接了解存活兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)情況，每周復(fù)查B超監(jiān)測(cè)胎兒各徑線增長(zhǎng)及羊水、胎盤情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒畸形與生長(zhǎng)障礙。發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，經(jīng)靜脈給予氨基酸和脂肪乳劑，指導(dǎo)孕婦進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以保證母體和胎兒需要，補(bǔ)充鐵劑、葉酸以防貧血；每3～4h聽胎心1次，指導(dǎo)孕婦自我監(jiān)護(hù)，每日早、中、晚固定時(shí)間計(jì)數(shù)胎動(dòng)1h，胎動(dòng)計(jì)數(shù)＞30次/12h為正常，＜10次/12h或逐日下降大于50%而不能恢復(fù)者，提示胎兒宮內(nèi)低氧［3］；孕30周后以左側(cè)臥位為主，以增加子宮血流及減少對(duì)宮頸的壓力，減緩其容受及擴(kuò)張速度，以防早產(chǎn)及胎膜早破；孕32周開始常規(guī)作胎心電子監(jiān)護(hù)，孕34周后每周2～3次；胎兒生物物理評(píng)分和臍動(dòng)脈S/D流速比值測(cè)定每周1～2次，綜合判斷胎兒宮內(nèi)情況；孕婦間歇吸氧 2 次/d，30min/次，氧流量2～3L/min，預(yù)防和糾正胎兒宮內(nèi)窘迫；妊娠28周后常規(guī)用地塞米松肌內(nèi)注射促胎肺成熟，如已達(dá)到妊娠34周并確定胎肺已成熟，可終止妊娠［1］。本組2例胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，給孕婦靜脈補(bǔ)充氨基酸和脂肪乳劑；12例期待治療的孕婦，均肌內(nèi)注射地塞米松促胎肺成熟，其中5例＜孕34周因出現(xiàn)產(chǎn)科指征行剖宮產(chǎn)，7例≥孕34周擇期剖宮產(chǎn)。

2.1.3 對(duì)癥治療的護(hù)理觀察 本組1例經(jīng)產(chǎn)婦孕31＋4周，因下腹痛入院，宮縮不規(guī)則，宮口未開，用子宮松弛劑安寶100mg加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注，宮縮減弱后改口服安寶10mg 3次/d，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)宮縮和胎心變化，觀察有無陰道流血及流液，期待治療3周后，確定胎肺成熟行剖宮產(chǎn)終止妊娠；3例患者合并妊娠期高血壓疾病，遵醫(yī)囑予25%硫酸鎂30～40ml加入5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注，滴速為1～2g/h，用藥期間嚴(yán)密觀察血壓、膝腱反射、呼吸及尿量，并備好10%葡萄糖酸鈣，監(jiān)測(cè)血鎂濃度，防止鎂中毒。

2.1.4 心理護(hù)理 雙胎妊娠孕婦和家屬知道一胎死亡后，由愉悅心理驟然變?yōu)榫o張、恐懼、擔(dān)心，同時(shí)迫切希望了解存活兒的宮內(nèi)情況及宮外的存活率。指派1名有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士負(fù)責(zé)孕婦全過程的治療和護(hù)理，詳細(xì)講解相關(guān)知識(shí)和治療方案，并與其進(jìn)行有效溝通，建立融洽的信任關(guān)系，及時(shí)、主動(dòng)、恰當(dāng)解釋存活兒的宮內(nèi)情況。同時(shí)，發(fā)揮社會(huì)支持系統(tǒng)的作用［4］，要求家屬給予情感支持，增強(qiáng)孕婦的自信心。

2.2 產(chǎn)時(shí)護(hù)理

2.2.1 產(chǎn)程觀察及護(hù)理 本組2例陰道分娩。其中1例孕2產(chǎn)1孕31＋2周，LOA/ROA臨產(chǎn)急診入院，已破膜，宮口開全；另1例孕1產(chǎn)0孕30－1周，LOA/RSA臨產(chǎn)急診入院，未破膜，宮口開5cm，產(chǎn)程進(jìn)展快，1h后宮口開全，2例均在產(chǎn)科醫(yī)生評(píng)估下，做好急診剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備，同時(shí)行陰道試產(chǎn)。入院后立即用電子胎心監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)宮縮和胎心變化；觀察產(chǎn)程進(jìn)展，陰道檢查了解宮口擴(kuò)張及胎先露下降情況，破膜后立即聽胎心音，注意羊水性狀與量，陰道檢查有無臍帶脫垂并做好記錄；加強(qiáng)第3產(chǎn)程的觀察和處理，第2胎兒娩出后常規(guī)注射縮宮素，同時(shí)腹部置沙袋，以腹帶緊裹腹部，以防腹壓驟降引起休克。

2.2.2 做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備 期待治療中，5例＜孕34周孕婦因出現(xiàn)產(chǎn)科指征導(dǎo)致終止妊娠不可避免，因胎兒小及胎肺不成熟，產(chǎn)科與NICU醫(yī)生共同會(huì)診，制定新生兒搶救方案，做好充分的物資準(zhǔn)備，備好新生兒復(fù)蘇床、氧氣、呼吸皮囊、氣管插管、藥物等，請(qǐng)NICU醫(yī)生到場(chǎng)搶救，協(xié)助新生兒的安全轉(zhuǎn)運(yùn)，以提高新生兒的存活率。

2.3 產(chǎn)后護(hù)理

2.3.1 預(yù)防產(chǎn)后出血 雙胎妊娠由于子宮腔容積增大，壓力增高，子宮肌纖維過度伸展，子宮不同程度的收縮乏力，不管何種分娩方式分娩，產(chǎn)后出血發(fā)生率均比單胎發(fā)生率高，應(yīng)做好產(chǎn)后出血的預(yù)防和治療［2］。產(chǎn)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察子宮收縮、子宮底高度、膀胱充盈度、陰道流血量、會(huì)陰及陰道滲血、血腫等，準(zhǔn)確記錄產(chǎn)后出血量；產(chǎn)后復(fù)查血小板、PT、3P、Fg、FDP，本組20例均未發(fā)現(xiàn)異常。

2.3.2 預(yù)防感染 感染是剖宮產(chǎn)術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，剖宮產(chǎn)屬于Ⅱ類手術(shù)，并非絕對(duì)無菌，存在細(xì)菌污染的可能性，術(shù)后應(yīng)用抗生素目的是將手術(shù)部位殘留、已定植的細(xì)菌殺滅，防止其繁殖和擴(kuò)散，而且在有效抗菌血藥濃度的環(huán)境中細(xì)菌很少能生存＞48h［5］，本組18例患者行剖宮產(chǎn)，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；保持會(huì)陰清潔，陰道分娩產(chǎn)后3d內(nèi)或剖宮產(chǎn)術(shù)后留置導(dǎo)尿期間常規(guī)用1∶1 000PVP碘液沖洗2次/d；密切觀察體溫變化及惡露性狀、顏色、氣味；留置導(dǎo)尿管妥善固定，保持引流通暢，防止逆流，遵守?zé)o菌操作，觀察記錄尿量及性狀，拔管后觀察有無尿路刺激癥狀。本組20例產(chǎn)婦按醫(yī)囑給予各項(xiàng)預(yù)防措施后，體溫正常，未發(fā)生產(chǎn)后感染。

2.3.3 母乳喂養(yǎng)指導(dǎo) 評(píng)估產(chǎn)婦及家屬對(duì)母乳喂養(yǎng)的認(rèn)知和情緒反應(yīng)，評(píng)價(jià)母乳喂養(yǎng)技能的掌握情況，宣教堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)的意義和特殊情況下母乳喂養(yǎng)的措施。對(duì)母嬰同室的產(chǎn)婦，責(zé)任護(hù)士幫助早吸吮、勤吸吮，按需哺乳，24h內(nèi)吸吮次數(shù)不少于12次，合理安排產(chǎn)婦休息與活動(dòng)，促使母嬰同步休息。對(duì)母嬰分離的產(chǎn)婦，指導(dǎo)擠奶的正確方法，產(chǎn)后6h內(nèi)開始擠奶，6～8次/d以上，擠奶持續(xù)時(shí)間20～30min，保證乳汁分泌，加強(qiáng)與產(chǎn)婦溝通，告知新生兒的現(xiàn)況，減輕心理壓力。本組3例母嬰同室產(chǎn)婦在住院期間能堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)，17例母嬰分離產(chǎn)婦學(xué)會(huì)正確的擠奶方法，乳汁分泌通暢。

3 小 結(jié)

雙胎妊娠晚期一胎胎死宮內(nèi)是一種少見的妊娠并發(fā)癥。在不能肯定是單卵雙胎還是雙卵雙胎的情況下，妊娠晚期發(fā)生一胎胎死宮內(nèi)后，應(yīng)加強(qiáng)和重視圍產(chǎn)期護(hù)理，產(chǎn)前嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母體凝血功能及存活兒的宮內(nèi)情況，在保證孕婦安全的前提下最大限度地延長(zhǎng)孕周，力爭(zhēng)存活兒的預(yù)后較好；產(chǎn)時(shí)加強(qiáng)自然分娩及剖宮產(chǎn)分娩的護(hù)理；產(chǎn)后重視出血及感染的預(yù)防和護(hù)理，同時(shí)做好母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)。

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R473.71

B

1671－9875（2012）08－0732－03

蔣丹鳳（1981—），女，本科，護(hù)師.

2011－10－21